单孔胸腔镜肺癌根治术临床应用体会

郑卉 王海峰 赵德平 蒋雷 陈乾坤 谢东 姜格宁 朱余明

·专家笔谈·

单孔胸腔镜肺癌根治术临床应用体会

郑卉 王海峰 赵德平 蒋雷 陈乾坤 谢东 姜格宁 朱余明

单孔电视胸腔镜； 非小细胞肺癌； 根治术； 微创胸外科

近年来，多中心报道提示，单孔电视胸腔镜手术(uniportal video-assisted thoracic surgery，Uni-VATS)行肺叶切除及系统性淋巴结清扫安全、可行，在疼痛、创伤及恢复方面也有明显的优势。目前，单孔VATS的适用范围已扩展至肺叶切除、肺段切除、全肺切除及双袖式肺叶切除[1-4]，开展单孔VATS是未来发展方向。

一、单孔VATS下肺癌根治术的现状及问题

Rocco等[5]首次报道单孔VATS用于肺结节活检。近年来，随着可弯曲头的切割缝合器械、分离器械的出现以及光学镜头的精细化，单孔VATS的应用范围逐渐扩大。Gonzalez等[6]首次报道了单孔VATS下肺叶切除术，随后大量报道证实，单孔VATS应用于肺叶切除、肺段切除、支气管及血管成型术是安全、可行的；在术后疼痛控制、术后住院时间及 淋巴结清扫数量等方面，单孔VATS亦有较为满意的结果[7]。但是，针对“单孔VATS能否达到肿瘤的根治性切除并使患者获益”这一问题有着不同的意见，尚缺乏临床远期生存率结果。

二、单孔VATS手术原理、操作流程及技巧

1.单孔VATS与传统多孔VATS操作原理的比较与演变：传统多孔VATS向单孔VATS的转变是一个技术、器械及操作原理依次演变并相互影响的过程。传统多孔VATS 早期的操作原理是：头端笔直的腔镜器械经不同操作孔汇聚于操作面进行顺式操作，操作孔数目、位置及间距决定了手术能否顺利完成。随着技术的进步，头端可弯曲的腔镜切割缝合器械、电分离及吸引器械的出现，有效回避了器械在单孔内的相互干扰的问题。器械相互交叉后弯曲的头端再次汇聚于操作面进行反式操作，这是单孔VATS与传统VATS操作的本质不同。

在视角方面，传统多孔VATS镜头和器械经不同切口以不同角度进入胸腔，存在视觉误差[7]。单孔VATS器械与镜头经同一切口进入胸腔，视角更接近于直视下开放手术，视觉误差小。传统多孔VATS非直视的视角使术者及助手需随时调整脖颈及背部姿式，单孔VATS在疲劳程度及配合协调度上明显优于传统多孔VATS。我中心主张的手术医生站在患者两侧的独特术者站位也很大程度上减少了术者(扶镜手)的疲劳程度。单孔VATS操作技巧和策略见表1。

2.普通开胸手术、传统多孔VATS及单孔VATS之间的关系：从微创外科的角度，普通开胸手术、传统多孔VATS及单孔VATS是胸外科手术发展史上3个重要的手段，无法互相替代。虽然单孔VATS的适应证在逐步扩大，但是，胸外科医师熟练开展单孔VATS则需要有良好的传统多孔VATS以及常规开胸手术基础，这一过程不可逾越。虽然单孔VATS是微创化发展的方向，但应认识常规开胸手术和传统VATS基本操作原理和技巧的重要性。

表1 单孔VATS操作技巧及策略

单孔VATS的主要优势在于减轻患者的术后疼痛和感觉异常，其切口位于腋前线至腋中线，此部位多为肋间肌，胸壁肌肉层次少，易止血且弹性高，故不会对机体造成较大损伤，术后疼痛轻，对患者感觉和运动影响也较小。此外，对于心肺功能相对差的患者，单孔VATS和麻醉也降低了手术风险。单孔VATS与传统三孔VATS的结局比较见表2。

表2 单孔VATS与传统三孔VATS的结局比较

3.纵隔淋巴结清扫标准及操作路径：纵隔淋巴结清扫应包括3站或3站以上纵隔淋巴结(包括隆凸下淋巴结)，纵隔淋巴结数不得少于10枚[14]。单孔VATS淋巴结清扫是手术难点之一，关键在于淋巴结的有效暴露。Gonzalez等[4]强调手术过程中患者体位应适当变换，应充分松解下肺韧带及肺门结缔组织，镜头始终置于切口上端。林宗武等[15]报道了患者半俯卧位下的“无抓持整块淋巴结清扫法”，即在吸引器推吸配合下无需抓持淋巴结即能整块切除淋巴结。

在纵隔淋巴结清扫的路径上，现有文献多遵循“先肺叶/段切除，后淋巴结清扫”路径。该路径下肺叶切除后失去了有效的牵拉，导致淋巴结难以有效暴露；反复摩擦支气管或血管残端，手术风险增加。因此，应提倡充分利用对肺组织的牵拉，“先清扫纵隔淋巴结，再完成肺叶/段切除”的路径。左胸手术按以下顺序：先清扫第8、9、7、10、5、6组淋巴结，后处理肺；右胸手术按以下顺序：先清扫第8、9、10、7组淋巴结，再处理肺，最后清扫第4、2、3组淋巴结。

4.单孔VATS纵隔淋巴结清扫难点及技巧：依据纵隔淋巴结周围解剖结构的特点，熟悉和了解单孔VATS下纵隔淋巴结清扫的目标、暴露方法将降低手术风险并增加清扫的彻底性。(1)主要器械[4]：腔镜内卵圆钳、弯头腔镜内吸引器、弯头电凝钩、超声刀、淋巴结钳、腔镜内双关节血管钳。牵拉肺组织的意义：遵循“先肺叶/段切除，后淋巴结清扫”路径时，肺组织的牵拉对淋巴结的暴露无特殊意义，但遵循“先淋巴结清扫，后肺叶/段切除”路径时，肺组织的合理牵拉有助于淋巴结的暴露。(2)第7组淋巴结[15]：充分分离淋巴结与食管的间隙，显露双侧主支气管及同侧下肺静脉，从同侧下肺静脉与左主支气管相邻处开始分离淋巴结，先分离左主支气管侧后分离心包侧，用超声刀切断隆凸前的支气管动脉，最后用超声刀分离其与右主支气管的间隙。(3)第5、6组淋巴结[15]：使用海绵钳将肺往后下方推开，于膈神经前方打开上纵隔胸膜，使用吸引器推压同时使用超声刀分离胸腺后方的淋巴结，游离后打开膈神经后方的上纵隔胸膜，于迷走神经表面打开纵隔胸膜。将第6组淋巴结往后推至膈神经后方。使用吸引器挑起5、6组淋巴结推往背侧，分离其与主动脉弓、动脉韧带、肺动脉干的间隙，显露左侧迷走神经及左侧喉返神经。整块切除第5、6组淋巴结后取出。(4)第2、4组淋巴结[15]：打开奇静脉弓下缘纵隔胸膜，经奇静脉弓下方充分游离气管周淋巴结，注意此处游离越充分，后续清扫步骤越简单；打开奇静脉弓上缘胸膜，沿奇静脉弓上缘、上腔静脉右侧缘、右迷走神经前缘之间形成的三角区域清扫纵隔淋巴结及脂肪组织。期间注意以吸引器推压淋巴结，以电凝钩或超声刀离断并整块切除淋巴结；可考虑以弯头吸引器悬吊推开奇经脉弓辅助暴露该区域。

5.术中血管损伤的防范措施：解剖性肺叶/段切除的难点在于血管的暴露及离断，单孔VATS下血管一旦误损伤，术者将十分被动，因此，采取有效的防范措施至关重要。我们的经验是通过牵拉改变肺叶方向，弯头吸引器穿过血管间隙，辅助推开周围组织，吸引器留在血管间隙中，作为切割缝合器的轨道指引。选择最佳的角度以适应器械的置入；直线切割缝合器夹闭血管后应放松对肺组织的牵拉，过度的张力易使血管撕裂。充分游离血管周组织结缔组织及间隙，弯头吸引器的合理使用能降低血管误损伤的风险。对于术中较小的出血，可采用局部压迫、Hem-o-lock止血。而对于较大的出血，在腔镜缝补无效的情况下，应及时选择中转手术。

三、单孔VATS的切口选择

1.切口的位置：一般来讲，单孔VATS的最佳切口位置选择在腋前线及腋中线之间的第4-5肋间，若选第四肋间作手术切口利于上肺血管的游离，特别是左上叶切除术。若选择第5肋间，切割缝合器的角度能相对安全通过肺门组织；肺门结构利于手术操作。同时，若术中需要中转开胸，则可直接延长手术切口进胸继续手术[16-17]。

2.切口的大小：单孔VATS手术切口大小是限制手术难易程度的重要因素之一，同时也是评判手术微创化程度的重要指标。单孔VATS切口的大小多在3～6 cm。在手术安全彻底的前提下尽量选取最小的切口。我中心单孔VATS肺叶/段切除的切口大小常规为3 cm[18]。

四、术后胸腔引流管的放置

手术结束时置24F胸管1根于切口后方，依层次尤其是深层肌肉组织应严密缝合，皮肤预留丝线备拔除胸管时闭合切口，较粗的胸管可能导致切口愈合不良，将严重影响微创化效果并给患者带来不便[19]。我中心选取1根更细的18F多孔管，头端置于胸顶，逐层关闭手术切口并固定胸腔引流管。单18F多孔胸管能够安全有效地用于单孔胸腔镜肺癌根治患者的术后胸腔引流(排气排液)，减轻疼痛，减少术后引流时间、术后住院时间，降低患者术后皮下气肿的发生率。

五、手术中转率及并发症

2012～2014年，我院单中心单孔VATS肺癌切除术患者1 063例，其中男524例，女539例，叶切除529例，段切除162例，楔形切除术264例。两叶切除，袖式切除以及全肺切除分别是34例、3例和2例。发生术中出血15例，其中8例中转开胸手术，其余7例均在单孔VATS下行修复手术。总体中转率为4.6%。27例直接中转开胸(2.5%)，14例(1.3%)中转2孔VATS，8例(0.8%)中转三孔VATS。主要的中转手术原因为出血、胸膜粘连、肿块侵犯纵隔器官。本组患者无术中围术期死亡病例，术后并发症主要包括房颤15例，7天以上漏气16例，肺不张14例，肺部感染8例，肺栓塞2例。

六、发展和应用

近年来，单孔手术软件已经被引入达芬奇机器人手术系统，但这一系统尚没有在胸外科应用。随着更微小胸腔镜摄像头的出现、光源系统的改进，可弯曲的胸腔内镜，更小的切割吻合器，改进的能量设备等不断出现，单孔VATS的应用前景将更加广阔。另一些技术如无线摄像头、无线磁性固定器的出现，使得胸腔镜的手术视野可以更加清晰准确，切口位置的选择不再受病变位置的局限。电视胸腔镜技术仍然在不断发展，单孔胸腔镜技术已经成为众多胸外科医生的选择。

七、总结

单孔VATS技术为传统的胸腔镜手术提供了有效的替代选择方案，相比传统VATS，单孔VATS能减轻患者术后的近期疼痛和远期感觉异常。单孔VATS下解剖性肺叶切除及纵隔淋巴结清扫术安全、可行，具有等效治疗效果，手术切口小的优势。

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(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.003

200433 同济大学附属上海市肺科医院胸外科

朱余明，Email：Ymzhu2005@aliyun.com

2017-06-10)