腹腔镜与开腹肝切除术对老年肝脏恶性肿瘤患者的疗效分析

赵一鸣+刘泽阳+潘奇+王龙蓉+张宁+周嘉敏+朱卫平+毛岸荣+林镇海+贺西淦+王益林+王鲁

摘要：目的 比较腹腔镜和开腹肝切除术在具有伴发疾病的老年肝脏恶性肿瘤患者中的疗效和短期获益。方法 纳入自2015年4—10月期间因肝脏恶性肿瘤接受肝切除的70岁及以上患者。17例腹腔镜手术患者的围手术期结果按照1：2的比例与传统开腹手术患者相匹配。结果 两组患者的年龄、性别、合并症发病率、乙型肝炎阳性率，肝功能Child评分无统计学差异。两组中位肿瘤大小均为3 cm。两组之间肝切除类型相似，手术时间无明显差异（腹腔镜195 min vs.开腹210 min，P = 0.436）。腹腔镜组围手术期失血量为150 mL，开腹组为330 mL，差异无统计学意义（P = 0.046）。腹腔镜组平均住院时间为6 d（3～15 d），开腹组为8 d（5～105 d）（P = 0.005）。结论 腹腔镜肝切除术对老年患者是安全可行的。腹腔镜手术的短期获益在老年患者肝脏肿瘤手术中仍然显见。

关键词：腹腔镜切除术；开腹切除术；肝脏恶性肿瘤；疗效

中图分类号：R657.3 文献标志码：A

Laparoscopic versus open liver resection for elderly patients with malignant liver tumors

ZHAO Yi-ming， LIU Ze-yang， PAN Qi， WANG Long-rong， ZHANG Ning， ZHOU Jia-min， ZHU Wei-ping， MAO An-rong， LIN Zhen-hai， HE Xi-gan， WANG Yi-lin， WANG Lu

Department of Liver Surgery ， Fudan University Cancer Center， Shanghai 200032，China

Abstract：Objective To compare the curative effect and short-term benefits of laparoscopic liver resection with open liver resection in elderly patients with malignant liver tumors and medical comorbidities. Methods Patients aged 70 and over who received liver resections for malignant liver tumors between January and October 2015 were enrolled. The perioperative outcomes of 17 patients with laparoscopic approach were matched and compared with those of 34 patients with conventional open approach in a 1：2 ratio. Results There was no significant difference found between the two groups with regard to age， gender， incidence of comorbid illness， hepatitis B positivity， and Child-Pugh grading of liver function. The median tumor size was 3 cm for both groups. The types of liver resection were similar between the two groups with no significant difference in the duration of operation （laparoscopic： 195 min vs. open： 210 min， P = 0.436）. The perioperative blood loss was 150 mL in the laparoscopic group and 330 mL in the open group （P = 0.046） with no significant difference in the number of patients with blood transfusion. The duration of hospital stay was 6 days （3–15 days） for the laparoscopic group and 8 days （5–105 days） for the open group （P = 0.005）. Conclusion Laparoscopic liver resection is safe and feasible for elderly patients. The short-term benefits of laparoscopic approach proves to be evident for geriatric oncological liver surgery.

Keywords： laparoscopic liver resection； open liver resection； malignant liver tumors； curative effect

由于大多數发达国家人口老龄化，老年恶性肿瘤患者的治疗已成为全球性问题。肝恶性肿瘤如肝细胞癌和结肠直肠肝转移是最常见的恶性肿瘤之一，在老年患者中这些肿瘤的发病率更高。以前的研究表明，开腹肝切除术对于具有可接受的低术后发病率和良好的长期肿瘤学结果的老年患者是可行的[1-4]。另一方面，肝切除术可以在腹腔镜下进行的可行性问题近年来引起了广泛的关注。许多研究表明，与开腹方法相比，腹腔镜肝切除术可以在手术并发症发生率和住院时间方面得到更好的围手术期结果[5-7]。然而，尚不清楚在年龄较大的患者中是否也可以获得类似的益处。本研究回顾比较复旦大学附属肿瘤医院老年肝恶性肿瘤患者腹腔镜与开腹肝切除术后围手术期结局。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2015年4—10月，复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科共进行350例肝脏切除治疗肝恶性肿瘤。仅纳入70岁及以上的患者进行分析。对患者特征数据、术前肝功能、肿瘤特征、切除类型及术后结果进行了回顾。按年龄、肿瘤大小和肿瘤位置，腹腔镜组与开腹组以1：2的比例进行匹配，以评估两种方法相关的术后结果。

1.2术前评估

对于老年患者，以心电图和肺活量测定的方式进行全面的心肺检查。对于高度怀疑心肺疾病的患者，如果需要，进一步行超声心动图和肺功能检查。在具有伴发疾病的情况下，在进行肝切除术之前，考虑患者的身体状况和心肺功能的检测结果。美国麻醉医师学会术前评估评分≥3分或重度并发症如缺血性心脏病患者、近期中风、充血性心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病的患者不能行肝切除术。然而，有较轻度的糖尿病和高血压患者不被排除在手术之外。所有肝切除术均由专门从事肝胆外科手术的同一小组进行。具有任何医疗风险因素的患者在术后早期转入重症监护室（ICU）或重症护理病房，一般情况稳定后转入普通病房。

可切除性通过对比增强计算机断层扫描（增强CT）或磁共振成像（MRI）评估。门静脉主干受累和肿瘤远处转移的患者被排除。但是，侵犯支配肝段门静脉分支的肿瘤仍然被认为是可切除的。左外叶或边缘位置的病变考虑腹腔镜手术。肝功能通过生化指标、血小板计数和吲哚青绿清除率进行评估。对于肝硬化患者，仅考虑Child-Pugh A级患者或选择Child-Pugh B级患者进行切除。存在浸润性腹水或食管静脉曲张，15 min时吲哚菁绿清除率>20.0%或血小板计数< 90×109 / L的患者不进行肝切除术。

1.3腹腔镜肝切除手术技术

采用开放式切割技术是建立观测孔的首选方法，其中6例位于脐上，其余11例位于脐下。对于操作孔的选择：将1～2个（5～10 mm）trocar放置在右上象限中，1个（5～12 mm）trocar被放置在左上象限中，必要时将1个（10～12 mm）trocar放置于剑突下。气腹压力维持在12～14 mmHg之间。常规行术中超声以确定肿瘤的位置，并排除残余肝脏中的其他肿瘤。使用Cavitron超声手术吸气器（Valleylab，Boulder，Co.，USA）和/或双极电凝进行实质性切除。离断前大胆管分支或血管前先进行夹闭，少量出血使用双极电凝止血。肝静脉肝段分支使用血管闭合器离断。切除样本完整置入标本袋中，通过耻骨上的切口取出。不放置腹腔引流。

1.4开腹肝切除手术技术

开腹肝切除手术技术参见文献[8]。腹部通过中线延伸的双侧肋下切口进行探查。进行术中超声以确认肿瘤大小和位置，并排除其残余肝脏中的额外肿瘤病灶。在低中心静脉压下，Cavitron超声手术吸气器进行肝实质的切除。除非在肝实质离断过程中出现严重出血的情况，不使用Pringle法阻断肝门，并且不常规放置腹腔引流。

1.5统计学分析

应用SPSS 16.0进行统计分析。连续变量使用中位数（四分位数间距）表示，采用Mann-Whitney U检验进行两组间比较；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。 P<0.05被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的临床及病理特征

共有17例患者接受腹腔镜肝切除术，与接受开腹手术的34例患者相匹配。两组患者年龄、性别、合并症、乙型及丙型肝炎病毒阳性率、Child-Pugh评分的差异均无统计学意义。见表1。

2.2两组患者的肿瘤特征及围手术期指标

两组的中位肿瘤大小均为3 cm。腹腔镜组82.4%患者和开腹组64.7%患者中发现孤立性肿瘤。腹腔镜（53.3%）和开腹组（29.6%）中各有8例患者发生主要血管侵袭，差异无统计学意义。两组之间肝切除类型相似，手术用时无统计学差异。

腹腔镜组围手术期失血量为150 mL，开放组为330 mL，差异无统计学意义。1例胆管细胞性肝癌患者行左外叶切除时由于肝左肝静脉出血，中转开腹。两组之间肝功能恢复率在血清胆红素和天冬氨酸氨基转移酶水平上也没有显著差异。腹腔镜组6例患者术后需要重症监护，开腹组12例。 ICU停留时间及住院时间中位数差异均无统计学意义。见表2。

2.3两组术后并发症

腹腔镜组4例患者共出现5个并发症，开放组6例患者共出现13个并发症。没有1例患者发生胆漏。两组术后并发症差异无统计学意义。见表3。腹腔镜组大多数并发症均为Dindo-Clavien I-II级，仅1例患者发生IIIa级并发症。该患者为75岁女性，腹腔镜肝左外叶切除术后胸腔积液影响通气，给予胸腔引流术后缓解。另1例76岁女性患者行开腹手术后出现IIIa级并发症，该患者有复发性脓性胆管炎腹腔镜探查手术史，肝左外叶切除术后出现腹腔积液，需要超声引导穿刺引流。该患者同时还出现肾功能衰竭和充血性心力衰竭的IV级并发症，住院41 d后出院。两组都没有住院死亡病例。

3 讨论

随着人口老龄化，预计接受肝切除术的老年肝恶性肿瘤患者将越来越多。多项研究已经证明了通过开腹方法进行肝切除术在老年患者中的可行性[1-3]，但腹腔镜手术在这些患者中应用的效果仍然不确定。研究表明，腹腔镜肝切除在中位年龄59.5岁的患者队列中，具有失血量少、住院时间短、术后并发症少的优势[9] 。本研究的结果表明，在当前的中位年龄增长13岁的老年患者中腹腔镜手术在失血和住院时间方面的短期获益还是能够显现。值得强调的是，本研究中超过50%的患者具有肝硬化。老年肝硬化患者行开腹肝切除仍被认为有较高风险，并发症发生率为30%～40%，死亡率为4%～10%[4，10-11]。对硬化肝脏进行肝切除术在技术上要求更高，因为肝实质离断时出血风险、脓毒症风险，以及术后肝功能衰竭的风险均更高。本研究结果表明，腹腔镜手术有较低的失血量和较低的术后并发症发生率。其他的研究也显示腹腔镜切除肝硬化肝脏后的满意的短期疗效，与开腹肝切除术相比，并发症发生率更低[5，12]。先进的用于止血的腹腔镜设备和高清腹腔镜镜头提供的放大视图是对肝硬化肝脏进行肝实质离断变得可行的重要因素。虽然两组术后并发症发生率差异无统计学意义，但本研究的样本量不足以进行亚组分析，以评估医疗相關并发症易感性水平。进一步更大队列的研究对评估腹腔镜肝切除术用于老年患者是否仍具有较少的并发症发生率是必要的，因为这对此类患者的手术方式选择是十分重要的。

高齡和伴发疾病是排除手术治疗的内在因素。一些研究表明，高龄是术后发病率和死亡率的危险因素[13-14]，而其他研究表明，合并症如心血管疾病和糖尿病增加了肝切除术的围手术期风险[13，15-16]。许多研究已经证明，通过仔细的患者选择和术前治疗，腹腔镜手术在具有伴发疾病的老年患者中用于治疗其他胃肠道恶性肿瘤（如结肠切除术[17-18]和胃切除术）是可行的[19-20]。我们和其他机构先前对开腹肝切除术的研究表明，如果给予谨慎的患者选择和充分的围手术期管理，高龄和伴发疾病不一定会引起不良的术后事件[10]。然而，腹腔镜与开腹肝切除术在这方面的对比仍缺乏数据。最近的一项研究提出了针对老年患者行腹腔镜手术的可行性，但与常规开腹方法相关的围手术期疗效尚未确定[21]。选择老年患者进行腹腔镜肝切除术仍需保持高度的警惕，并且应谨慎用于不适合接受开腹手术的高危患者。

本研究使用肿瘤位置和大小的病例-对照研究设计可以减少切除不同肝段对围手术期失血量和手术时间的技术难度水平的混杂影响。但需要强调的是，本研究纳入仅实施小范围肝切除（即<3 Couinaud肝段）的患者，同样的短期利益是否能延伸到大范围解剖性切除的老年患者，仍然是不确定的。

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