肾上腺髓质脂肪瘤21例治疗体会

杨钦 王冰 张再重 谢飞来 李丹菲 刘韧 胡永利

·临床经验·

肾上腺髓质脂肪瘤21例治疗体会

杨钦 王冰 张再重 谢飞来 李丹菲 刘韧 胡永利

曲利娟 陈自谦 陈国忠 王烈

肾上腺髓质脂肪瘤； 手术方案； 肾上腺肿瘤

肾上腺髓质脂肪瘤(adrenal myelolipoma，AML)是比较少见的非功能性良性肿瘤，无特殊临床症状，常在筛选查体或者尸检当中发现，占所有肿瘤的0.08%～0.4%，占肾上腺肿瘤的3.0%～5.0%[1]。AML可伴随皮质增生，而产生皮质功能亢进的“库欣综合征”表现[2]。临床上建议，在肿瘤直径≤4 cm，没有临床症状的情况下，不建议手术切除，仅作临床观察；肿瘤直径≥7 cm、压迫邻近器官或产生相应激素变化，为手术指征[3]。肾上腺肿瘤的治疗普遍运用腹腔镜技术，对处理AML同样适合[4-6]。肿瘤直径在6～10 cm腔镜切除较安全，并且能达到快速康复的目的[7-8]。我们对21例AML患者的治疗经验进行分析。

1.临床资料： 我院2006年12月～2016年5月，共收治AML患者21例，平均年龄(49.3±3.35)岁(19～77岁)，男8例(38.1%)，女13例(61.9%)。无临床症状8例，肿瘤为体检查出。主诉为肾上腺髓质、皮质混合脂肪瘤引起的肾上腺皮质功能亢进的征状，如高血压与间歇性头晕、乏力7例(33.3%)，血压最高可至230/120 mmHg；由肿瘤引起的腹部压迫症状：腰痛3例，腹胀2例。多尿、一过性血尿2例，伴随的肾脏疾病有肾畸形2例、肾囊肿4例、肾结石2例、肾积水1例。

2.手术方法： 所有患者均顺利实施手术。肿瘤直径<10 cm单侧肿瘤14例，无相关并发症，实施腔镜手术，无中转。腔镜入路通常选择患者取侧卧位，垫高腰下，做三切口进入：于腋中线髂嵴上1.5 cm处作长约2.0 cm的横切口(A孔)，长弯血管钳分离到腹膜后间隙，手指钝性分离腹膜后间隙，将腹膜向内侧推开，放入10 mm Trocar；在腋前线肋缘下作0.5 cm的切口(B孔)，放入5 mm Trocar，在患侧腋后线12肋缘下作1.0 cm的切口(C孔)，放入10 mm Trocar。A孔Trocar放入窥镜，气压维持在10～15 mmHg，B、C两孔放操作器件。超声刀切开背侧肾周筋膜，游离肾脏背侧面至肾上极处，向前内侧游离肾周脂肪，于肾上极内上方找到肾上腺及肾上腺肿瘤。沿中央静脉紧贴肾脏向上游离，见肾上腺肿瘤，钝性加锐性游离肾上腺肿瘤，分别夹闭肾上腺中央静脉及肾上腺动脉，剪断。完整切除肾上腺及肾上腺肿瘤，经10 mm Trocar取出体外。通常从C孔放入引流管于肾上腺外侧缘。

开放手术7例中有4例瘤体直径≥7 cm，其中1例为双侧巨大肿瘤，两肿物重达11 kg，实测左侧肿瘤大小35 cm×25 cm×20 cm，重8100 g， 右侧1个大小约25 cm×15 cm×15 cm，重2900 g。瘤体直径≤7 cm的3例，其中1例伴肾脏畸形，重度积水伴感染，多发囊肿伴钙化，行单侧肾切除术，1例伴肾多发结石及多发囊肿，行单侧肾上腺肿瘤切除+肾后唇切开取石+双J管置入术，余下1例开放入路与术者的个人习惯有关。

5例手术取经11肋切口，同样取侧卧位，切口长约18～20 cm，依次切开皮肤、皮下组织，切开背阔肌、下后锯肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其筋膜，剥离11肋，切除11肋远端或切除部分12肋，切开肋床，进入腹膜后，打开肾周筋膜，充分游离肾脏、肾上腺及其肿瘤，分别结扎肾上腺周围血管，切除肾上腺及肿物，随后止血，放置引流管，逐层关腹。另2例取正中切口。

3.观察指标： 对手术时间、肿瘤大小以及术后住院时间进行比较。

结 果

实施开放性手术7例。腔镜手术14例，无中转。1例患者为双侧肿瘤，总计共切除肿瘤22枚，其中 左侧6枚，右侧16枚。除1例双侧巨大肿瘤外，其他20枚肿瘤直径均≤10 cm，肿瘤重量8～81克。手术时间、住院时间和肿瘤大小见表1。

表1 围手术期临床参数

讨 论

AML是良性肿瘤，在无并发症的情况下，患者一般术前无需特殊准备，术后也预后良好，且单侧肾上腺切除以后，其并发症状也得到很大程度上的缓解。手术选择上，肿瘤直径≤10 cm、且无特殊并发症的情况下，推荐应用腹腔镜方式，本组14例患者行腔镜手术。行腔镜手术瘤体的直径相对较小，未产生术中及围手术期并发症，其术后的住院时间上有明显的优势。

但是这里需要指出的是，开放手术7例，有4例所取出的瘤体直径≥7 cm，其中2例以腹腔巨大肿瘤收治于普外科，行腹部正中线切口入路：1例肿瘤直径10 cm，伴脾大、溶血性贫血、胆结石，行单侧肾上腺肿瘤切除+脾、胆囊切除，该例患者术后腹腔内创面出血，予以保守治疗后，术后第28天康复出院，另1例为双侧巨大肿瘤，两肿物共重达11 kg，实测左侧肿瘤大小35 cm×25 cm×20 cm，重8100 g， 右侧一个大小约25 cm×15 cm×15 cm，重2900 g。瘤体直径≤7 cm的3例，其中1例伴肾脏畸形，重度积水伴感染，多发囊肿伴钙化，行单侧肾切除术，1例伴肾多发结石及多发囊肿，行单侧肾上腺肿瘤切除+肾后唇切开取石+双J管置入术。 其他3例开放入路可能与术者的个人习惯有关。

AML为非功能性良性肿瘤，本组21例患者里，有8例无明显症状，且均直径≤7 cm，另有一部分患者也可以经过内科相关治疗控制血压，同时监测肿瘤的变化，在可明确诊断为AML的情况下，不进行手术。当肿瘤过大(直径>7 cm)产生腹痛、腹胀等症状，或者髓质、皮质混合性增生，而产生高血压等皮质功能亢进症状时，可视为手术指征。

[1] Daneshmand S，Quek M L.Adrenal myelolipoma：diagnosis and management[J].Urology journal，2009，3(2)：71-74.

[2] Chakraborty PP，Bhattacharjee R，Mukhopadhyay P，et al.Bilateral adrenal myelolipoma in Cushing's disease：a relook into the role of corticotropin in adrenal tumourigenesis[J].BMJ Case Reports，2016，2016：bcr2016214965.

[3] González AR，Diaz J，Barrera CAB，et al.Incidentaloma adrenal.Estado del arte[J].Acta Médica Colombiana，2015，40(4)：318-325.

[4] Gershuni VM，Bittner IV JG，Moley JF，et al.Adrenal myelolipoma：operative indications and outcomes[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24(1)：8-12.

[5] 钟海军，毕允力，陆良生，等.腹腔镜手术治疗儿童肾上腺区巨大肿瘤[J].临床外科杂志，2015，23(11)：813-815.

[6] 陈冠峰，许景东，耿杰，等.肾上腺外腹膜后嗜铬细胞瘤(附六例报告)[J].临床外科杂志，2013，21(8)：657-658.

[7] Shen X，Qiu Y，Zheng Y，et al.Retroperitoneal laparoscopic liposuction for large adrenal myelolipomas：A report of nine cases[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22(6)：578-580.

[8] Castro D，Abaúnza MC，Vargas E J，et al.Laparoscopic surgery in a patient with right adrenal myelolipoma[J].Revista Colombiana de Cirugía，2015，30(4)：317-324.

(本文编辑：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.023

中国博士后科学研究资助项目(45093)；南京军区福州总医院创新团队资助项目(2014CXTD04)

350025 福州，南京军区福州总医院普通外科(杨钦、王冰、张再重、胡永利、王烈)，病理科(谢飞来、曲丽娟)，医学影像科(李丹菲、陈自谦)，麻醉科(刘韧、陈国忠)

王烈，Email：fzptwk@126.com

2016-09-02)