急性胆囊炎患者腹腔镜手术时机选择Meta分析

吴刚 钱群 詹毓彦

·论著·

急性胆囊炎患者腹腔镜手术时机选择Meta分析

吴刚 钱群 詹毓彦

目的 分析急性胆囊炎患者腹腔镜手术时机选择与临床效果的关系。方法 采用计算机文献检索和手动搜索方法，收集近年来国内外发表的有关急性胆囊炎患者行腹腔镜手术时机选择方案的文献，采用随机效应模型对其行Meta分析。对文献质量进行评价，然后采用Rev Man 5.0.21软件统计计算有关手术时机选择和手术时间、术中出血量及术后并发症发生情况的RR值和95%CI。结果 共纳入13篇文献进行Meta分析，中文8篇，英文5篇，共包含病例2535例，其中早期手术组1401例，延迟手术组1134例，有10篇为低偏倚风险，有3篇为中偏倚风险。随机效应模型Meta分析显示早期手术组手术时间较延迟手术组明显缩短(P=0.00，RR=-20.25，95%CI=-24.97～15.33)，术中出血量也明显减少(P=0.00，RR=-12.58，95%CI=-29.36～5.78)，术后并发症也显著减少(P=0.00，RR=0.63，95%CI=0.47～0.84)。结论 急性胆囊炎患者于发病72小时内采用腹腔镜手术治疗不仅可以缩短手术时间，减少术中出血量，对减少术后并发症也有显著作用。

急性胆囊炎； 腹腔镜； 手术时机； Meta分析

临床上常采用腹腔镜外科手术方式对急性胆囊炎患者进行治疗。关于急性胆囊炎患者腹腔镜手术时机意见各异，早期腹腔镜手术治疗时间为发病72小时以内，越早手术并发症越少。我们通过对近年来国内外关于腹腔镜手术治疗急性胆囊炎患者手术时机选择研究文献进行Meta分析，综合评估不同手术时机对患者的疗效和术后并发症情况的影响。

资料与方法

一、资料检索策略

利用计算机检索和手动检索，采用主题词和合并词相结合的方式，从中国期刊全文数据库、万方数据库、知网数据库、中文科技期刊数据库以及Cochrane Library等收集更新至2015年10月的相关文献。中文检索词以“急性胆囊炎”、“腹腔镜”、“手术时机”为主，英文检索词以“acute cholecystitis”、“laparoscope”、“operative time”为主。

二、文献入选标准

1.纳入标准：①文献中所有急性结石性胆囊炎均经相关检查确诊；②均采用随机对照方法；③文献研究内容主要包括急性胆囊炎腹腔镜手术时机，及其对手术指标、治疗效果及术后并发症的影响等平行对照；④所有患者均未合并其他其他严重或急性病症。

2.排除标准：①文献内容不完整；②硕士论文、会议论文、重复发表文献或重要信息及数据不完善等文献；③无法联系作者，有明显错误或者研究缺乏严谨性者；④文献所选研究对象同时合并有恶性肿瘤、神经系统疾病、严重器质性疾病者；⑤书信、个案报告、综述或其他系统性评价分析等类型文献。

三、质量评价及偏倚风险评估

本研究采用Cochrane系统评价手册中RCT质量评价相关标准，对文献检索质量进行评价：①随机方法是否正确；②是否做到分配隐藏；③是否存在失访或退出病例，针对此类病例是否采用意向治疗评价。由2名专业评价人员对本研究所选全部文献进行评定，得出统一意见。根据评定标准将偏倚风险分为高、中、低3个程度。

四、资料提取和统计学分析

对全部文献资料进行统计，提取作者、发表时间、设计方法、对照方式、病例数、手术时机、手术时间、出血量及术后并发症等数据进行提取整理，对上述所得数据采用卡方检验行异质性检验，P>0.05表示数值为同质性，反之则为异质性。对不存在显著异质性或异质性较小的数据采用统计学软件Rev Men 5.0.21中固定效应模型处理分析，对于存在异质性数据行描述性分析。

结 果

1.纳入文献一般资料分析：本研究共检出1365篇文献，通过对标题和摘要进行阅读，将不符合要求的文献剔除后仅剩198篇。多次阅读全文，将不符合文献入选标准的再次剔除，最终收集13篇文献，其中中文8篇，英文5篇。将文献中所有采用早期腹腔镜手术治疗的分组均统一记为早期手术组，将采用延迟腹腔镜手术治疗的分组均统一记为延迟手术组。所有入选文献中共包含病例数2535例，其中早期手术组1401例，延迟手术组1134例。纳入文献一般资料情况统计结果见表1。

2.文献偏倚风险评估：本研究13篇文献中有11篇文献提到随机，对分配方案均有报道，2篇未提及盲法。13篇文献中共有11篇提及手术时间，有7篇提及术中出血量，有11篇提及术后并发症。依据质量评价及偏倚风险评估中，有10篇为低偏倚风险，有3篇为中偏倚风险。

3.手术时间分析：11篇提及手术时间文献中，通过对手术时间分析结果发现早期手术组和延迟手术组手术时间具有统计学异质性(χ2=159.03，P=0.00，I2=93.71%)，可知早期手术组手术时间较延迟手术组显著减少(P=0.00，RR=-20.25，95%CI=-24.97～15.33)，详细数据统计资料见表2。随机效应模型两组手术时间分析结果见图1。

4.术中出血量分析：7篇提及术中出血量文献中，早期手术组和延迟手术组术中出血量研究结果无统计学异质性(χ2=14.27，P=0.16，I2=29.90%)，可见早期手术组术中出血量较延迟手术组明显减少(P=0.00，RR=-12.58，95%CI=-29.36～5.78)。见表3。随机效应模型术中出血量分析结果见图2。

表1 13篇文献一般资料情况统计表

表2 早期手术组和延迟手术组手术时间比较(min)

5.术后并发症比较：11篇提及术后并发症文献中，早期手术组和延迟手术组术后并发症具有统计学异质性(χ2=1135.58，P=0.00，I2=99.47%)，可知早期手术组术后并发症发生率较延迟手术组显著降低(P=0.00，RR=0.63，95%CI=0.47～0.84)，详细数据资料如表4所示，随机效应模型术后并发症分析结果见图3。

图1 手术时间Meta分析的森林图

图2 术中出血量Meta分析的森林图

表3 早期手术组和延迟手术组术中出血量比较(ml)

表4 早期手术组和延迟手术组术后并发症比较

图3 术后并发症Meta分析的森林图

讨 论

临床上常把急性发作期胆囊炎列为腹腔镜手术的相对禁忌证，认为此类患者胆囊壁水肿，组织粘连，加大在手术过程中对解剖关系分辨难度，更易损伤其他脏器。近年来有研究显示，急性胆囊炎腹腔镜术后和慢性胆囊炎并发症发生率相近，此手术方式已成为急性胆囊炎的首选外科手术治疗方案[14]。但是关于手术时间仍然存在争议。由于急性胆囊炎组织病理改变和发病时间存在紧密关系，而延迟手术常出现解剖层次不清，组织分离困难，造成手术时间延长，术中出血量增多。因此，手术时间是导致术后并发症，影响手术效果的危险因素。早期手术常由于准备不充分，对患者的病情和身体状况评估不全面，使得手术危险程度和术后并发症并不理想。一般来说，72小时以内的急性胆囊炎病变以水肿为主，粘连疏松，胆囊三角区易于解剖分离，应争取早期行腹腔镜胆囊切除治疗。有学者认为，发病48～72小时是急性结石性胆囊炎患者行腹腔镜手术的最佳时机[15]。如果发病时间超过72小时，先行抗炎治疗，再给予腹腔镜手术，否则，不仅会造成严重创伤，影响术后恢复，还会导致术后并发症发生率明显升高。对于此类患者行手术治疗时，尤其需要小心谨慎。也有学者出于进一步节省医疗资源和减轻患者经济负担目的，提出“黄金24小时”的观点[16]。急性胆囊炎发病时间≤24小时或≥24～72小时行腹腔镜胆囊切除术在手术时间、中转开腹率、术后并发症发生率以及住院时间比较，差异并无统计学意义[2]。急性胆囊炎发病≤72小时可随时行腹腔镜胆囊切除术，可及时缓解患者痛苦，预防可能发生的并发症，缩短住院时间，降低医疗成本。因此，急性胆囊炎发病≤72小时无须常规非手术治疗，只要诊断明确，应积极术前准备，尽早手术。

本研究结果中，手术时间和术后并发症各项研究间具有统计学异质性，术中出血量无统计学异质性，提示早期手术组手术时间、术中出血量、术后并发症各项研究间均存在显著差异。因此，对于急性胆囊炎患者应尽量于发病72小时内行腹腔镜手术治疗，若发病时间超过72小时，可先给予充分抗感染治疗，且行腹腔镜手术时应当小心谨慎。

本研究尚存在以下不足：(1)文献筛选过程中可能存在遗漏；(2)纳入文献大多病例较少，缺少大样本数据，可能造成本研究结论存在一定偏差；(3)部分文献中关于手术时间、术中出血量、术后并发症等数据资料报道不够完整，且偏倚风险相对较高。

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(本文编辑：彭波)

Meta analysis of choice of laparoscopic operation time for acute cholecystitis

WUGang，QIANQun，ZHANYuyan.

(DepartmentofGenealSuegery，TianyouHospitalAffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430064，China)

Objective To assess the operation time of laparoscopic operation for acute cholecystitis by Meta analysis.Methods The methods of computer literature retrieval and manual search were used to collect the research on the timing of laparoscopic surgery for acute cholecystitis in recent years，and the random effects model was used to conduct the Meta analyze.The quality of the literature was evaluated，and then the RevMan5.0.21 software was used to calculate the RR value and 95%CI of the operation time，bleeding volume and postoperative complications.Results A total of 13 articles were included in the Meta analysis，9 in Chinese，4 in English，2535 for a total number of cases，1401 in the early operation group，1134 in the delayed operation group，and 10 papers for low risk of bias，3 papers for bias risk.Meta analysis of the random effects model showed that the operation time of the early operation group was significantly shorter than that of the delayed operation group(P=0.00，RR=-20.25，95%CI=-24.97～15.33)，and the intraoperative blood loss was also significantly reduced(P=0.00，RR=-12.58，95%CI=-29.36～5.78)，then the postoperative complications were also significantly reduced(P=0.00，RR=0.63，95%CI=0.47～0.84).Conclusion The use of laparoscopic operation in the treatment of acute cholecystitis in patients with 72h could not only shorten the operation time and reduce the amount of bleeding，but also had a significant effect on reducing postoperative complications.

acute cholecystitis； laparoscopic； operation time； Meta analysis

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.015

430064 武汉科技大学附属天佑医院普外科(吴刚、詹毓彦)；武汉大学中南医院普外科(钱群)

2016-09-17)