腹腔镜肝切除术在肝癌治疗中的临床应用分析

陈忠 王耀东 陈毅凌 田毅峰

·论著·

腹腔镜肝切除术在肝癌治疗中的临床应用分析

陈忠 王耀东 陈毅凌 田毅峰

目的 探讨腹腔镜肝切除术在肝癌治疗中的临床意义。方法 手术治疗的肝癌患者60例，根据手术方式分为腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy，LH)和开腹肝切除(open hepatectomy，OH)，每组各30例。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生率、1年复发率、总体复发率、无瘤生存期及总体生存期。结果 LH组术中出血量[(326.67±45.53)ml比(458.33±30.14)ml]、术后住院时间[(7.89±2.54)天比(11.97±3.38)天]、术后并发症发生率(23.33%比63.33%)优于OH组，差异有统计学意义(P<0.05)；手术时间、1年复发率、总体复发率、无瘤生存期及总体生存期比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 LH术中出血少、术后住院时间短，术后并发症发生率低，其远期治疗效果与OH比较无明显差异。

腹腔镜； 肝切除术； 肝癌； 治疗

我国是肝细胞性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的高发地区，每年新发病例约占全世界的55%，病死率较高，目前手术切除仍然是最有效首选的治疗方法。手术分为开腹肝切除(open hepatectomy，OH)和腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy，LH)。Reich等[1]成功实施了世界首例腹腔镜肝切除术，LH的安全性、有效性、优越性得到肝胆外科同道的广泛认可。我们对LH在肝癌治疗中临床应用进行回顾性分析。

对象与方法

一、对象

2009年1月～2015年1月我院就诊并实行手术治疗的HCC患者60例，术后均获得病理确诊。纳入标准：(1)一般情况良好，无心、肺、脑、肾等重要脏器严重器质性病变，能耐受肝切除术；(2)术后均获得病理确诊；(3)肿瘤位于肝脏第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段或者肝脏表面(包括Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段)，结节1个或多个(主要集中在一侧半肝)，无肝外转移；(4)肝功能Child-Pugh A或B级，术后评估残余肝功能可代偿；(5)肿瘤最大直径≤10 cm；(6)术中探查肿瘤无破裂。排除标准：(1)肿瘤侵及周围脏器及肝外转移；(2)肿瘤侵犯肝门或合并门静脉、肝静脉、下腔静脉及胆管癌栓；(3)严重肝硬化、明显黄疸、大量腹水；(4)术中探查上腹部严重粘连，腹腔镜手术器械无法置入或无法建立CO2气腹。根据手术方式不同分为LH组和OH组两组，每组各30例。根据纳入、排除标准及配对因素按1∶1逐一筛选匹配LH组患者。其中LH组男性20例，女性10例，年龄23～67岁，平均年龄(49.07±11.04)岁；OH组男性23例，女性7例，年龄24～69岁，平均年龄(50.10±10.42)岁。LH组肿瘤直径1.8～10.2 cm，平均(4.47±2.71)cm，OH组肿瘤直径1.5～12 cm，平均(4.54±2.61)cm。

二、方法

1.手术方法：LH组各Torcar相连呈一凹面朝上的“U”字形，遵循主操作孔超声刀方向与肝断面方向一致原则。规则性肝切除术断肝前预先阻断区域入肝血流，拟定肝切除线，采用超声刀联合高频电刀断肝，如遇较大管道则予以吸收夹及钛夹夹闭，在处理肝静脉时根据情况决定是否使用腹腔镜切割吻合器(Endo-GIA)。切除标本后装入标本袋。常规放置1～2根腹腔引流管。扩大主操作孔或观察孔取出标本，取出后常规立即剖开标本保证切缘距肿瘤距离>1 cm。OH组患者取仰卧位，取右肋下反“L”形切口，切除过程按传统开腹肝切除，留置1～2根腹腔引流管。

2.观察指标：比较两组患者手术时间、术中出血量。术后恢复情况根据Clavien-Dindo术后并发症分级标准分类收集，包括切口感染、肺部感染、腹腔感染、胆漏、难治性腹水等。

3.随访：通过电话对60例患者进行随访，随访开始日期为手术日期，截止日期为2016年2月15日或患者死亡。

三、统计学方法

应用SPSS 19.0 for Windows软件对数据进行处理，定量资料采用配对t检验，分类资料的组别比较采用Fisher确切概率法。采用寿命表法绘制生存曲线，比较无瘤生存期及总体生存期采用分层Cox回归模型比较。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.LH与OH术中情况比较：LH组与OH组手术时间比较[(140.63±64.58)min比(155.20±33.66)min]差异无统计学意义(P>0.05)，LH组术中出血量(326.67±45.53)ml少于OH组(458.33±30.14)ml，差异有统计学意义(P<0.05)。LH组无输血病例，OH组2例。

2.LH与OH术后恢复情况比较：LH组Clavien Ⅱ级7例，Clavien Ⅲa级2例，OH组分别为16例和4例，两组Clavien Ⅱ级比较，差异有统计学意义(P<0.05)。LH组术后并发症发生率及术后住院时间优于OH组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后恢复情况比较

3.LH与OH远期疗效比较：LH组术后1年复发率为33.33%，OH组为30%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；LH总体复发率为43.33%，OH组为43.33%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

LH组随访时间为7～82个月，OH组为9～81个月。LH组的平均无瘤生存期及总体生存期(OS)分别为46.31个月及56.21个月，OH组分别为37.35个月及56.68个月。配对Logistic回归分析两组无瘤生存期及总体生存期，结果表明，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3、表4、图1及图2。

讨 论

2008年在美国肯塔基州路易斯维尔大学达成Louisville宣言，形成腹腔镜肝脏手术的共识[2]。LH在肝脏疾病外科手术方面得到快速的发展[3]。由于肝癌的肿瘤学特性和肝脏的解剖结构特点，LH仍然被认为是一难度系数高、危险性高的手术。因此，在开展LH前要成立临床小组，在完成学习曲线后再根据术者自身实际进行相应的扩展。Kluger等[4]报道，完成60例才算完成了学习曲线，才能进行更复杂的肝切除术。合理选择病例和术中控制出血是LH能否成功实施的关键。

表2 两组患者远期疗效比较

表3 无瘤生存期的分层COX回归分析结果

表4 总体生存期的配对分层COX回归分析结果

图1 无瘤生存期比较

图2 总体生存期比较

LH的适应证是随着腹腔镜器械的改进、手术者的操作水平的提高和微创理念的进步而不断拓展的。有学者认为，LH的适应证已基本等同于OH[5]。目前，我们认为适应证如下：(1)肿瘤的位置和大小不影响第一、第二和第三肝门的解剖；(2)肿瘤无合并门静脉、肝静脉和胆管癌栓，未侵犯下腔静脉和肝静脉根部；(3)肿瘤未严重侵犯周围脏器，腹腔无广泛致密粘连；(4)其余同开放肝癌切除术。

术中出血是LH重要且常见的并发症，术中出血的控制是LH的技术难点[6]。LH的中转开腹率为8.1%[7-8]。而中转开腹的主要原因是术中出血[9]。因此，对LH术中出血的预防和控制是LH能否成功的关键。出血控制可以从以下3方面做到：(1)肝血流控制，包括入肝血流和出肝血流的控制，我们一般采取区域性入肝血流阻断，在Glisson鞘内分别结扎切除侧的肝门静脉和肝动脉，出肝血流控制在现有的腹腔镜器械和操作技术条件下有一定的难度，一般不主张肝外阻断肝静脉，更多时候采取断肝时肝内离断肝静脉。(2)肝实质的离断，使用较多的是超声刀和高频电刀，对于直径<3 mm的管道可以直接凝固切断，3～7 mm的管道采用各种夹闭工具进行闭合切断，直径>7 mm的管道必须予以缝扎切断或使用Endo-GIA，断肝时必须设计好断肝路线，纵深交替水平向前，利用肝脏离断的方向对深部粗大密集血管进行显露，使用超声刀小口精准钳夹凝闭肝实质，先判断后离断。(3)术中出血时，助手充分显露和有效控制出血，主刀快速充分离断出血点周围肝实质，显露出血点，使用各种夹闭工具控制出血或采用缝扎止血，避免盲目钳夹，符合中转开腹指征果断执行，避免出现不必要的风险。LH具有术野显露充分、放大效应和精细断肝等特点，更有利于术中止血，减少出血量。

Nguyen 等[10]回顾2804例LH，无术中死亡，术中出血量、并发症发生率、术后病死率、住院时间均优于OH，而二者的手术时间和安全性比较无明显差异。关于LH长期疗效的研究报道也逐渐增多， Li等[11]的Meta分析提示，LH与OH比较，切缘阳性率及复发转移无明显差异，LH均无腹腔及切口种植转移。LH接触和挤压肿瘤机会更少，更符合Notouch无瘤原则，减少肿瘤扩散机会[12]。本研究也表明，LH组术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生率优于OH组，而远期治疗效果无明显差异。

LH创伤小、炎症反应轻、恢复快，围手术期的安全性和临床效果优于开腹手术，在某些病例中LH大有取代OH之势[13]。但目前还无法做到LH无“禁区”，还受到诸多条件的限制，必须严格把握手术适应证。

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(本文编辑：黎文)

Analysis of clinical application of laparoscopic hepatectomy in treatment of hepatocellular carcinoma

CHENZhong，WANGYaodong，CHENYiling，etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,FujianProvincialHospital,ClinicalMedicalCollegeofFujianMedicalUniversity，Fuzhou350001，China)

Objective To investigate clinical significance of standardized treatment for hepatolithiasis.Methods A total of 130 patients

surgical treatment for hepatolithiasis. They were divided into the standardized treatment group (71 cases) and control group (59 cases) according to the principle of treatment and surgical methods. Postoperative complications (bile leakage, bleed, and hypohepatia) and therapeutic effects (incidence of residual stone, recurrent stone, and the second operation) were compared between the groups.Results Compare to OH group，LH group was better in intraoperative bleeding loss[(326.67±45.53)ml vs(458.33±30.14)ml]，postoperative hospitalization days[(326.67±45.53)ml vs(458.33±30.14)ml] and postoperative complications rates(23.33% vs 63.33%)，the differences were statistical significance(P<0.05).There was no statistically significant differences in the operation time，1-year recurrence rate，overall recurrence rate，no tumor survival and overall survival between the two groups(P>0.05).Conclusion Standardized treatment may decrease the incidence rates of residual stone, recurrent stone and the second operation, which improves the therapeutic effect and prognosis of hepatolithiasis.

laparoscope； hepatectomy； hepatocellular carcinoma； surgical treatment

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.010

350001 福州，福建省立医院肝胆外科 福建医科大学省立临床医学院

2016-08-30)