医院医保拒付管理存在的不足之处及其解决方法探讨

潘力

摘 要：医保拒付是当前医院经常遇到的问题，但是由于医保拒付管理工作中涉及很多问题，除了要纠正医院本身在管理过程中存在的不合理的行为、在病例填写方面存在的相关信息不完整的缺陷，还要面对在物价管理以及医保管理环节存在的管理漏洞。在日常管理工作中，医院还要面对卫生行政部门以及物价主管部门的监控、管理。在检查、管理过程中发现的一些物价管理、医保管理以及审核管理过程中或多或少出现的一些问题，再加上患者在进行就医治疗中本身的相关行为就很有可能出现的失当行为，凡此种种，都会对医保拒付管理工作带来相应的困难。所以，医院在对其进行管理时，由于涉及到的主体较多，问题本身也比较复杂，导致相关管理工作在推进过程中仍然面对很多问题。通过当前医院医保拒付管理工作的现状进行分析，针对管理工作中存在的不足提出相應的解决措施，力求实现医院医保拒付相关管理工作能够切实有效地推进、落实。

关键词：管理；医疗保险；拒付费用

中图分类号：F29 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）14-0151-02

随着我国社会保障制度的不断完善，城镇职工、居民的医疗保险与新农村合作医疗的覆盖范围逐渐扩大，医院本身作为医疗保险实现的重要载体，在社会保障制度的推行、落实中具有重要作用。医疗保险的落实对医院的发展来说，既是动力也是挑战，由于医疗保险的实现是采取医疗费用后付制度，所以医院本身要承担相应的拒付风险。近年来，随着社保人数的不断增加，医院所面临的经济风险也进一步加大。进一步完善医保拒付管理工作的相关措施，对于保障医院经济利益、维持其长期稳定的发展具有重要作用。

一、医保拒付定义

医保拒付是指医保经办机构在审核定点医疗机构或者单位送报的相关单据及材料时，根据国家或地方相关保险政策规定，发现收款单据中存在超出基本医疗保险收费范围的一些费用，在规定时间统一进行拨款时，可以不予进行支付的一种监管手段。通常情况下，主要有三种可以进行拒付的情况：第一种就是医保机构在对送报的相关医疗款项进行核查时，发现医院存在违规收费的情况，此时可以直接拒付医保费用；第二种情况是送报的款项额度超出规定范围的款项可以进行拒付；最后一种则是根据年度考核结果被拒付的预留保证金。出现以上三种情况时，医保机构可以直接拒付医保相关款项，借此起到规范医院的相关医疗工作的作用，使得医院医保各项资金的合理使用。医保拒付实际上还反映出在医院内部相关医保政策的落实情况以及医院同医保工作的相关机构、其他各主管部门以及患者之间的正常互动。预报拒付的次数越少，就说明医院关于医保方面的相关工作的落实情况较好，医院与相关主管部门、经办机构之间的互动情况也较为乐观，将降低医保拒付的情况对于医院自身的良性发展也具有重要意义。

二、医保拒付管理工作中存在的不足

（一）卫生行政主管部门以及物价管理部门存在的问题

近年来，我国的科技水平有了显著的提升，以此为依托，医疗技术也得到较大幅度的发展和完善，新型的医疗技术、治疗措施层出不穷，但是对于医疗价格的具体项目的规范更新速度远不及医疗技术的发展速度，所以对于一些新型的治疗技术，由于缺乏相应的规范标准，不得不采用与之情况类似的其他治疗技术类型进行替换，或是参照其他相关治疗项目进行收费，这样一来，在相关主管部门以及医保经办单位在对其进行审核过程中，针对这样替换的项目就可以按照不合理收费情况处置，拒付相关医保费用。这种情况下，虽然医院本身不存在违规行为，但是受到相关规定的限制，医院只能接受该项处理办法。除此之外，还存在一些特殊情况，如主管部门的相关标准由于较为老旧，不适用于现代医院的管理工作；又如，对于预留保证金的规定上，保证金本身的预留比例较高，且预留时间较长，但是协定额度较低，且超出定额不予返还，这些规定的制定不能满足当前医院的发展需要，且考核标准比较随意，缺乏公平性、科学性，医院在进行医保费用申报时，一些标准较难达到，所以也很容易出现医保拒付现象。

（二）医院管理过程中存在的问题

医院作为医保实现的主体单位，本身管理中存在的一些是造成医保拒付的主要原因，总体来说医院存在的问题主要有以下方面：首先，医院本身存在一些不合理行为。例如，在常规医疗活动中，可能存在不合理用药、不合理检查以及不合理治疗等现象，主要是由于在当前的医疗经济体制之下，医院以及相关科室为了保证其经济效益不得不做出的无奈之举，部分医生也是通过这种方式达到一种自我保护的目的。在医保拒付过程中，最主要的就是医院存在的一些不合理行为，不合理行为管理也理应成为医保拒付管理工作的重要任务。其次，病例资料的填写质量不达标。由于医保支付是通过第三方实现的，所以在对医院相关治疗环节进行检查过程中，病例就成了重要的判断依据，所以说病例质量的好坏，直接影响了医保资金的支付。但是在病例形成过程中，存在许多漏洞，例如，医嘱、检查报告单以及病程记录之间缺乏统一性，在核对过程中，难以进行匹配。患者在接受治疗时，用药情况、治疗项目以及相关检查项目在病历表上都没有明确的体现，此外，还有比较重要的一点是，病历卡上缺乏对于特殊治疗项目以及自费治疗项目的知情同意书。此外，在对新的治疗项目以及治疗技术进行申报时，常出现申报不及时，造成相关治疗缺乏相应的收费标准，所以在后期对医保款项进行申报时，不得不使用其他治疗项目进行替换，经办单位就会将其定为不合理款项进而拒绝支付医保费用。最后，医院医保相关管理措施不完善也是造成医保拒付问题的重要原因，在医保管理工作开展过程中，由于缺乏正确的认识以及对于相关政策的理解程度较低，在相关管理工作的落实过程中，常出现管理职能分散、各任职部门之间缺乏有效沟通，所以医保管理工作在落实过程中，缺乏系统性、连续性，直接造成整体管理水平较低现象。

（三）患者自身存在的问题

患者就医行为不当也是造成医保拒付的一个重要原因。主要表现在：患者更趋向于到三甲医院接受治疗，这也使得这类医院的患者接待量过大，医生在超负荷工作状态下，很容易出现不合理行为，最终导致医保拒付现象。此外，患者存在就医误区，不管大病小病都要住院治疗。还有一种情况是，当前医患关系较为紧张，在看病过程中，常出现患者指挥医生的情况，为了避免医患关系进一步恶化，很多医生只能满足患者的要求。最后，由于当前我国医保覆盖范围尚未达到整体、统一的水平，患者在异地就医时，部分医保待遇无法实现，所以常有患者冒名就医。以上情况都会造成医院在医保项目审核时无法达标。

三、提升医院医保拒付管理效果的措施

（一）医院应与相关管理部门进行良性互动

在医保拒付管理工作中，医院首先要加强与卫生行政部门、物件管理机构以及医保审核机构建立良好的互动关系。完善新技术、新项目的审核工作，尽量缩短审核周期，科学、高效地为新技术、新项目制定收费规范。缩短保证金的预留时间，减轻医院的资金周转压力，在相关医保工作制定过程中，医院应发挥其优勢，使得相关政策的制定更加合理、有效。建立医保项目的核查队伍，对存在异议的部分进行实地核查，避免一刀切的判断方式，保证医院合法利益。

（二）加快医保管理质量监管体系的建设

医院的不合理行为是造成医保拒付的重要原因，所以在日常医疗工作中，应加强对于不合理现象的检查、管理效果。首先要完善医院内部的管理机制，提升医院整体管理水平，使医院相关部门的管理职能得到最大限度上的发挥，以满足医保管理的相关要求。具体来说，医院应根据自身情况，建立健全三级医保质量管理体系、形成系统的考核标准、加强各部门之间的有效联合，以科学的方法规范医保管理工作的执行标准。与此同时，医院还应通过综合使用质量管理工具，对造成医保拒付的主要原因进行分析、研究，并相应制定出科学、合理的解决方案。还应重视对于日常医疗收费项目的管理工作，减少不合理收费，以此减少医保拒付的情况发生。

（三）强化对于患者的管理与引导

随着社会的发展，患者的就医习惯也在逐渐发生改变，医院应从当前实际情况入手，分析患者心理特点，从患者的根本需要入手，调整相关管理措施。具体而言，首先，医院自身应当加强对相关工作的监管力度，优化管理流程，不断提升患者对于医院服务的满意度。其次，提升医院医护人员对于医保政策的认知程度，并通过医护人员向患者家属开展医保相关工作的宣传、教育，使患者自觉规范就医流程，提升就医效果。最后，医院应不断引进先进的科学技术，通过信息系统的建设和完善，实现对于医保环节的各项操作流程的监管，特别强调对于患者的身份审核、自费项目查询等方面的控制。

结语

近年来，医保拒付管理工作已经逐渐成为各医院的主要工作之一，由于其涉及主体较多，面对的问题也较为复杂，所以拒付管理工作也一直是医院日常管理工作的重点难点。在对医保拒付相关工作进行管理时，除了要加强相关管理工作的执行力度，完善管理制度，还应根据当前管理工作中存在的问题，加强对管理工作的思考和研究。此外，在管理工作中，还应特别注意对于较为细致、隐蔽问题的管理。应严格按照医疗保障政策以及相关制度开展日常医疗工作，以严格的制度规范医护人员的医疗行为，强化对于病例建立以及管理的相关措施，加强与物价管理以及医保部门的沟通，保障医疗活动在公正有力的监督之下有效进行。只有不断加强医保拒付工作的合理性与高效性，才能最大限度上保证医院的经济利益免受损失，并为医院树立健康、良好的行业形象。

参考文献：

[1] 高峰，陶玉长，马红延，赵红，李静，李铁战.医院医保费用门诊拒付问题探讨[J].中国医药导报，2012，（29）：158-160.

[2] 戴轶.医院医疗保险费用拒付原因分析及解决办法[J].中国数字医学，2017，（1）：103-105.

[3] 姚中进.公益性视阈下的公立医院共同治理研究[D].武汉：武汉大学，2013.

[4] 李月，田思思，郭再玉.医院门诊医保拒付费用的应对与思考[J].医疗装备，2016，（7）：89-90.

[5] 赵晨.医院门诊医保拒付费用的应对与思考[J].企业改革与管理，2016，（12）：193.

[责任编辑 兴 华]