术中更改术式对心脏不停跳冠脉搭桥术死亡率的影响

陈璟莉 严虹

术中更改术式对心脏不停跳冠脉搭桥术死亡率的影响

陈璟莉 严虹

目的 探讨冠脉搭桥术中更改术式对心脏不停跳冠脉搭桥术死亡率的影响以及术中更改术式的发生率和危险因素。方法 接受冠脉搭桥的患者207例，根据术中是否更改术式分为二组，术中未更改术式191例，更改术式16例。分析冠脉搭桥术中更改术式对心脏不停跳冠脉搭桥术死亡率的影响，以及术中更改术式的发生率和危险因素。结果 术中更改术式组死亡率为25.0%，未更改术式组为1.0%，术中更改术式最常见的原因是在钝缘支搭桥时出现血流动力学紊乱。多元Logistic回归分析显示，左主干病变、二尖瓣返流、高EuroSCORE Ⅱ评分是术中更改术式的独立危险因素。结论 冠脉搭桥术中更改术式是心脏不停跳冠脉搭桥术死亡率增高的独立危险因素。识别术中术式更改的高危人群有助于改善预后。

心脏不停跳冠脉搭桥； 术中术式更改； 死亡率

心脏不停跳冠脉搭桥术是传统的经体外循环冠脉搭桥术的标准替代手术方式。不停跳搭桥的主要缺点之一是术中有可能临时更改为经体外循环冠脉搭桥术式。术中更改术式明显增加死亡率和术后并发症，消除了不停跳搭桥的益处[1]。有研究表明，术中更改术式的发生率各有不同[2]，且它对预后的影响不能通过随机对照研究来评估。因此，这类研究往往是回顾性、观察性研究。本文的目的是研究术中更改术式的发生率、危险因素和其对心脏不停跳冠脉搭桥术患者预后的影响。

对象与方法

一、对象

2008年01月～2016年01月接受冠脉搭桥的患者207例，术前均按计划准备行心脏不停跳冠脉搭桥术式，平均年龄(61.3±7.9)岁，18.8%为女性。根据术中是否更改术式分为两组。两组的临床特征比较见表1。

二、方法

所有患者均接受常规麻醉，行标准正中胸骨切开术。外科手术记录和麻醉记录，分析术中术式更改的发生率，患者的基线特征，更改术式的原因和其对预后的影响。一级终点事件是院内全因死亡率。

三、统计学处理

结 果

207例患者中死亡6例，死亡率2.9%。术中更改术式16例(7.7%)。最常见的原因是钝缘支搭桥术中出现血流动力学紊乱(8/16，50.0%)，其次是前降支搭桥(4/16，25.0%)和右冠脉搭桥(3/16，18.8%)。另有1例(6.3%)患者找不到确切的血流动力学紊乱原因。术中更改术式组死亡率为25.0%，成功实施不停跳搭桥术为1.0%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。术式更改组患者更多见于左主干病变，二尖瓣返流比例更高，EuroSCORE Ⅱ评分更高(表1)。术中术式更改的多元Logistic回归分析结果见表2。左主干病变，二尖瓣返流，高EuroSCORE Ⅱ评分是术式更改的独立危险因素。患者术式及死亡原因见表3。

表1 两组患者的基线临床特征

表2 多元回归分析心脏不停跳搭桥术中更改术式的独立危险因素

讨 论

本组207例接受不停跳搭桥术患者中，术中更改术式的比例占7.7%。多元Logistic回归分析发现，左主干病变、二尖瓣返流、高EuroSCORE Ⅱ评分是术中更改术式的独立危险因素。术式的更改与死亡率升高明显相关。

表3 患者死亡原因以及手术方式

文献报道术中更改术式比例不同。最近一个Meta分析(18 870例)覆盖了10年来共17个研究，据其报道，术中更改术式的比例是4.9%(920/18870)[2]。另一项包括20744例心脏不停跳搭桥患者的Meta分析中，全因更改术式的比例是8.4%(1742/20 744)[3]。我们的结果与文献报道一致。

在最近几个关于心脏不停跳搭桥的研究中，术中更改术式的首位原因是为了维持稳定的血流动力学，第二个常见的原因是解剖学上的考虑。大约四分之三的术式更改发生于前降支或回旋支吻合术中[3]。本研究中，因为血流动力学不稳定而更改术式，回旋支移植者占50.0%，前降支移植占25.0%。刘立刚等[4]认为，患者血流动力学稳定时，应首选在非体外循环下进行冠脉搭桥术，因为非体外循环下手术对患者损伤较少，神经系统并发症低，患者术后恢复快。但是，若保守治疗难以维持血流动力学稳定，或者拟行非体外循环下冠脉搭桥手术，但搬动心脏时出现血流动力学不稳，或产生室速室颤等恶性心律失常，应果断选择体外循环下手术。

在Mukherjee等[2]的一项Meta分析中，急诊术式更改的死亡率OR值是6.99(95%的可信区间5.18～9.45)。术中更改术式显著增加脑卒中、心肌损伤、出血、肾功能衰竭、伤口感染、主动脉球囊反搏植入、输注血液制品、呼吸道和消化道并发症的发生率[5]。有研究表明，经过4年的随访，术中更改术式患者的绝对生存率下降，急性心肌梗死后生存率和MACE事件后生存率均下降[6]。本研究中，术中术式更改患者的死亡率升高25倍。

识别术中术式更改的高危人群是降低冠脉搭桥术后并发症和死亡率的重要手段。术中术式更改的预测因素中，最重要的是靶冠脉病变重，左室射血分数低，既往有心衰史，术者的经验，没有使用固定装置，急诊手术，左主干病变[3，7]。本研究提示，左主干病变，二尖瓣返流和较高的EuroSCORE Ⅱ评分是术中更改术式的预测因素。

越是高危术中更改术式人群越是有可能从不停跳搭桥术中获益。然而，这些人群中许多最后改变了术中手术方式。因此，谨慎地选择患者人群至关重要。最近的研究表明，EuroSCOREⅡ评分越高，术中更改术式可能性越大[8]。高EuroSCORE Ⅱ评分以及上述提到的危险因素患者人群，应小心地术前评估不停跳搭桥可行性，且术中应该非常谨慎地进行监护。

本研究包括不同经验的外科术者。缺乏经验的外科术者也是术中更改术式的危险因素之一。Hemli等[9]研究表明，尽管随着外科术者经验增加，术中术式更改的比例降低，这些患者的死亡率却没有改变。所以，尽管术中术式更改发生在有着丰富经验的团队，仍然与不良预后相关。

除了回顾性研究的共同局限性外，本研究的局限性在于未能研究冠脉解剖学的特征，而冠脉解剖学特征是术中术式更改的最重要危险因素之一。

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[3] Mukherjee D，Ahmed K，Baig K，et al.Conversion and safety in off-pump coronary artery bypass：a system failure that needs re-emphasis[J].Ann Thorac Surg，2011，91(2)：630-639.

[4] 刘立刚，魏翔，潘铁成，等.急诊冠状动脉旁路移植术治疗高龄急性冠脉综合征21例[J].临床外科杂志，2014，22(2)：111-113.

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[9] Hemli JM，Patel NC，Subramanian VA.Increasing surgical experience with off-pump coronary surgery does not mitigate the morbidity of emergency conversion to cardiopulmonary bypass[J].Innovations(Phila)，2012，7(4)：259-265.

(本文编辑：杨泽平)

The impact of intraoperative conversion on mortality in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting

CHENJingli，YANHong.

(DepartmentofAnesthesiology，theCentralHospitalofWuhan，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430014，China)

Objective To analyze the incidence，risk factors，and impact of intraoperative conversion on the mortality in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting.Methods This retrospective observational study included 207 patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting.According to whether intraoperative conversion，207 patients were randomly divided into intraoperative unchanged group(191 cases)and intraoperative changed group(16 cases).The incidence，patient characteristics，cause of intraoperative conversion，and its impact on outcome were studied.Results Intraoperative conversion increases odds for mortality to 25.0%，while the other group was 1.0%.The most common cause for intraoperative conversion was hemodynamic disturbances during grafting to the obtuse marginal artery.On multivariate logistic regression analysis，left main disease，mitral regurgitation and higher EuroSCORE II independently predicted intraoperative conversion.Conclusion Intraoperative conversion to on-pump coronary artery bypass grafting is independently associated with higher mortality in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting.Identification of high risk group of intraoperative conversion may improve the outcome.

off-pump coronary artery bypass grafting； intraoperative conversion； mortality

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.013

430014 华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院麻醉科

严虹，Email：yhmzk1@126.com

2016-10-30)