应用锥形束CT和全景片预测下颌阻生磨牙拔除后下齿槽神经损伤的比较

彭 敏

(四川省医学科学院·四川省人民医院口腔科，四川 成都 610072)

应用锥形束CT和全景片预测下颌阻生磨牙拔除后下齿槽神经损伤的比较

彭 敏

(四川省医学科学院·四川省人民医院口腔科，四川 成都 610072)

目的 比较锥形束CT(CBCT)和口腔全景片对下颌阻生磨牙拔除后下齿槽神经损伤的预测效果和对术中神经管暴露的预测效果。方法 选取下颌第三磨牙阻生患者86例(牙)，均为全景片显示阻生牙与下颌神经管接近，有中度下颌神经管损伤风险，随机分为两组各43例(牙)，分别依据CBCT和全景片图像预测下齿槽神经术后损伤情况和在拔牙术中的暴露情况。结果 CBCT组和全景片组各有1例患者出现术后感觉异常，两组之间差异无统计学意义。CBCT组的神经暴露预测准确率为56%，全景片组为35%，差异有统计学意义(P=0.029)。结论 对于有“中度”神经损伤风险的下颌第三磨牙拔除术，CBCT在预测术后神经损伤方面的效果并不优于全景片，但对术中神经管暴露的预测效果较好。

锥形束CT；全景片；下齿槽神经

下颌第三磨牙拔除作为口腔颌面外科常规手术，可能导致下齿槽神经(IAN)和舌神经损伤而致神经功能紊乱或麻木。文献报道，永久IAN损伤率为0.4%～13.4%[1]，舌神经损伤率为0% ～11%[2]。有研究[3]就此定义过下齿槽神经管和下颌第三阻生磨牙的解剖关系和X射线片指征。但是出现X射线片指征并不表示牙根和神经管解剖关系密切[4]。有研究认为运用CBCT获得下齿槽神经的三维图像信息更利于降低神经损伤风险[5]。Tantanapornkul等[6]发现CBCT比全景片能更准确预测下齿槽神经的术中暴露。而Ghaeminia 等[7]结论相反。此外，术中神经管暴露并非术后神经损伤的必然条件。因此，本试验的主要目的是评价CBCT的术前预测神经损伤效果和观察者基于CBCT和全景片预测神经管术中暴露风险的准确率的比较，以期为临床CBCT的应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年3～6月于我院门诊口腔科就诊，有1～2颗下颌第三阻生磨牙需要拔的除患牙86例，均为全景片显示为“中度”下齿槽神经损伤风险牙。所有患者年龄≥ 18岁，均经口腔全景片牙片进行风险评估：无风险指放射片上根尖与神经管完全无关联，高风险指放射片上有明显下齿槽神经束损伤指征，中度风险包括所有排除无风险和高风险的第三磨牙。随机选择其中43例进行CBCT拍照。

1.2 方法 所有患者分别于术前和术后7天接受拔牙侧唇部和颏部神经感觉功能的评价，通过Semmes-Weinstein 触痛测试仪来测定：患者在试验中闭眼，感知到测试刺激时举手。记录8个最大值和8个最小值并计算平均分值。在5和11后进行2次空白对照测试。如果被测试对象在空白测试中无感觉，则继续测试。如有感觉，停止测试并询问是哪种刺激，然后重新测试。所有测试由2名标准化测试者进行。术前由2名观察者对阻生牙的CBCT、全景片图像进行两次评估，根据第三磨牙和神经管的位置关系进行评分，预测下齿槽神经会否出现术中暴露。出现其中一项图像指征：牙根变黑、神经管的皮质边缘中断或神经管分叉为1分，出现两项为2分，出现三项为3分；无指征为0分。1分及以上认为有神经暴露可能[8]。由另一名口腔外科医师常规拔除第三磨牙，医师通过术中直接观察牙槽窝来判断并记录下齿槽神经管暴露情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。用Cohen’sκ值检验观察者自身前后对照一致性和观察者间对照一致性。

2 结果

2.1 术后7天唇和颏部的感觉异常情况比较 两组术后感觉评分差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。CBCT组患者出现术后感觉紊乱1例，全景片组出现1例，均于3个月内好转。此外，CBCT组还有1例出现术后味觉减退，于1周内好转。

表1 两组术前与术后感觉评分比较(分)

2.2 观察者基于CBCT和全景片图像预测下齿槽神经术中暴露的准确率 表2显示，观察者2的自身前后对照一致性百分比(87%)高于观察者1(67%)，且Cohen’s κ(0.7)表明其客观可信度高。对该名观察者，CBCT组的神经暴露预测准确率为56%，灵敏度95%，特异度35%。全景片组预测准确率为35%，灵敏度93%，特异度7%。如表3所示。参考标准为拔牙医师在术中实际所见。

表2 观察者自身前后对照一致性比较

3 讨论

据报道下颌第三阻生磨牙拔除时神经管暴露导致术后感觉异常的风险可以通过术前图像预测来降低。在本试验中，有2例患者出现术后感觉异常。1例在全景片组，1例在CBCT组。但在轻触感觉测试中并没有发现其测试前后有明显差异。可能2例患者虽然出现术后神经紊乱，但并没有完全失去知觉。或神经紊乱的程度较大，但不在轻触测试法的可测试范围之内。另有研究报道，术后触觉缺失不一定会显示在测试结果中。

由于费用和放射剂量原因，CT通常不作为阻生第三磨牙的放射检查方式[9]。Sanmartí-Garcia等[10]报道CT不能降低低位第三磨牙拔除时的下齿槽神经损伤风险。Tantanapornkul 等[6]指出CBCT用于拔牙术中神经管暴露的诊断准确性显著优于全景片。Ghaeminia等[7]结论相反。需要注意的是这两个试验的纳入患者都是神经损伤的高风险患者。本试验选择了中度风险的病例，因为对于有明显神经管关联的病例再采用CBCT成像不仅经济浪费且对高风险的病例拔牙，临床上很难获得患者的知情同意。基于本试验，CBCT在中度神经损伤风险的患者中对于神经管暴露的预测准确率偏低，但仍然显著高于全景片。

本试验仅局限于第三磨牙拔除的一个较为特殊的指征：唇部或颏部的神经异常，因为该症状对患者和医生而言是最严重的拔牙并发症。在进一步试验中还应包括其他指征，如术后疼痛、肿胀、三叉神经痛等。

基于本试验可知，CBCT在预测术后神经损伤方面的效果并不优于全景片。但两种方法对于术中神经管暴露的准确预测有显著差异，CBCT预测术中神经暴露的效果优于全景片。这提示我们，第三磨牙的外科拔除作为外科常规操作，外科操作技术是影响最终结果的主要因素。

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Comparison of prediction effect of inferior alveolar nerve sensory disturbance between cone beam computed tomography and panoramic radiography

PENG Min

(Department of Oral Medicine，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

Objective To compare the predictive effects of the sensory disturbances of inferior alveolar nerve(IAN) after removal of impacted mandibular third molars and IAN exposure during surgery between cone beam computed tomography(CBCT) and panoramic radiography(PAN).Methods Eighty-six patients with impacted third molars in close relation to the IAN as determined by PAN and judged as a “moderate” risk of IAN damage were divided into CBCT and PAN groups.The sensory disturbances of the IAN after teeth removal and the IAN exposure at surgery were evaluated with CBCT and PAN，respectively.Results Postoperative sensory disturbances occurred in one patient in the CBCT group and one patient in the PAN group.There were no significant differences between the two groups.However，correct diagnostic rates of neurovascular bundle exposure at the extraction of impacted teeth were 56% and 35% by CBCT and PAN，respectively.The differences were statistically significant(P=0.029).Conclusion CBCT was not superior to PAN in predicting postoperative sensory disturbances but was superior in predicting IAN exposure during third molar removal in cases judged as having “moderate” risk.

Cone beam computed tomography(CBCT)； Panoramic radiography； Inferior alveolar nerve

R782.11；R445.4

A

1672-6170(2017)01-0095-03

2016-04-26；

2016-08-13)