王 尧, 孙 颖, 徐锡晶, 孙晓东, 吕国悦, 温晓玉, 金清龙
(吉林大学第一医院 a.肝胆胰内科; b.肝胆胰外科, 长春 130021)
酒精性肝硬化并发门静脉性胆道病致慢加急性肝衰竭行肝移植治疗1例报告
王 尧a, 孙 颖a, 徐锡晶a, 孙晓东b, 吕国悦b, 温晓玉a, 金清龙a
(吉林大学第一医院 a.肝胆胰内科; b.肝胆胰外科, 长春 130021)
肝硬化, 酒精性; 肝功能衰竭; 高血压, 门静脉; 胆道疾病; 肝移植; 病例报告
酒精性肝病是由于大量饮酒摄入的乙醇损伤肝细胞,引起肝细胞脂肪变性,进而发展成伴有炎症反应的酒精性肝炎,甚至发生肝小叶结构破坏和假小叶形成引发肝纤维化和肝硬化[1]。门静脉性胆道病(potal ductopathy,PD)是肝外门静脉阻塞所致的肝内外胆管、胆囊管和胆囊出现解剖学、形态学异常和功能异常[2]。PD的发病因素较多,以肝硬化所致的门静脉高压为主。近年来,随着人们生活水平的提高,酒精性肝病屡见不鲜,而酒精性肝硬化基础上明确诊断为PD的病例报告并不多见,本院收治了1例酒精性肝硬化并发PD致慢加急性肝衰竭给予内科治疗基础上成功行肝移植治疗的患者,报告如下。
患者男性,41岁,因“肝硬化病史3年,腹胀、双下肢水肿1个月,加重伴目黄、尿黄15 d”,于2015年12月30日急诊入本院。患者3年前因呕血、黑便于当地医院诊断为酒精性肝硬化,保肝、对症治疗后好转。1个月前患者出现腹胀、双下肢水肿就诊于当地医院门诊,给予利尿治疗后症状较前略有好转,未进一步系统诊治。15 d前患者上述症状加重伴有目黄、尿黄,就诊于当地医院行相关检查提示肝衰竭,前往北京某医院给予血浆置换、保肝、对症支持治疗后,肝功能检查提示TBil进行性增高,患者及其家属为求肝移植转入本院。既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认乙型肝炎、丙型肝炎、结核病史及其他传染病接触史。否认手术、外伤史。海鲜类食物过敏,表现为皮肤瘙痒;青霉素药物过敏,表现为试敏阳性。吸烟史30余年,40支/d,未戒;饮酒史10余年,白酒500 g/d,折合酒精量192 g/d,未戒。否认家族遗传病史。入院体格检查:体温36.5 ℃,脉搏92次/min,呼吸18次/min,血压116 mm Hg/72 mm Hg。患者神志清楚,查体配合,慢性肝病面容,皮肤、巩膜重度黄染,可见周身广泛皮下出血,以注射部位瘀斑为主,口唇周围可见泡状皮损,并由破损处向外渗血,无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。左侧臂部可见经外周静脉穿刺置入中心静脉导管1枚,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音,各瓣膜区未闻及杂音及额外心音。腹部稍膨隆,左下腹可见腹腔引流管1枚,可引出淡黄色腹腔积液,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音阳性。肝区叩击痛阴性,墨菲征阴性。肝肋下未触及,脾大,脾肋下3 cm可触及,右侧大腿前侧可见股静脉置管1枚,双下肢轻度对称性凹陷性水肿。入院后完善检查,血液生化指标:外科综合均为阴性,肝炎病原学、自身免疫性肝病相关抗体均为阴性。肝功能:AST 74.2 U/L,ALT 51.4 U/L,GGT 42.1 U/L, ALP 51.7 U/L,TBil 536.0 μmol/L,DBil 293.0 μmol/L,IBil 243.0 μmol/L,总蛋白60.0 g/L,白蛋白31.2 g/L,白球比1.08,总胆汁酸160.0 μmol/L。凝血常规:凝血酶时间35.1 s,活化部分凝血活酶时间108.1 s,凝血酶原时间55.8 s,国际标准化比值测不出,凝血酶原时间比值测不出,凝血酶原活动度测不出,纤维蛋白原0.30 g/L。血常规:红细胞计数2.03×1012/L,血红蛋白68 g/L,血小板计数45×109/L。生化检查:肌酐(急) 50.1 μmol/L。尿常规:尿胆红素阳性(+++),尿潜血阳性(++),尿红细胞计数85.30/μl,尿红细胞15.4个每高倍视野,细菌计数2673/μl,细菌481.1个每高倍视野。双侧下肢静脉彩超:右侧股静脉导管声像。双侧上肢静脉彩超:左上肢浅静脉、腋静脉、锁骨下静脉、头臂静脉内导管声像。肝胆脾多排CT平扫+三期增强(图1):(1)肝硬化,腹水,脾大;门静脉高压伴侧支循环开放,并与左肾静脉沟通;肝脏密度不均,建议随访;(2)肝多发囊肿;(3)肝内胆管扩张,考虑增宽的门静脉压迫肝门区胆管所致(PD);胆总管末端囊状扩张,胆总管囊肿(Ⅲ型)可能,必要时行磁共振胰胆管造影检查;(4)胆囊炎;胆囊多发结石;(5)脾多发钙化灶;(6)双肾多发囊肿。
患者入院后第5天获得肝源,顺利进行肝移植受体手术(含全肝切除术),未行磁共振胰胆管造影检查。等待肝移植过程中在积极内科保守治疗的基础上行人工肝支持治疗,过程顺利,术后大体标本及病理见图2~3。肝移植术后第1天患者凝血功能恢复良好,其后间断复查凝血功能趋于正常。术后第3天肝功能检查提示胆红素升高,考虑存在排斥反应,给予他克莫司口服后胆红素呈下降趋势,口服该药物后第4天肝功能再次异常,给予激素冲击治疗后肝功能逐步恢复正常,将激素减量最终改为口服。术后第6天患者出现发热症状,辅助检查提示真菌D葡聚糖升高,痰培养中发现酵母菌,给予米卡芬净抗真菌治疗后未再发热。术后第21天患者恢复良好出院,目前处于移植术后随访中。
图1 肝胆脾多排CT平扫+三期增强 a:肝内胆管扩张(箭头); b:增宽的门静脉压迫肝门区胆管(箭头);c:胆总管末端囊状扩张(箭头)
图2 肝门区术后大体标本 可见扩张的肝内胆管(箭头)
图3 肝活组织检查结果(HE染色) a:肝门区胆管囊性扩张,被覆上皮轻度增生,周围小胆管增生(黑色箭头),但未见异型性。边缘肝组织呈小结节型肝硬化(蓝色箭头),纤维间隔内见大量增生小胆管,间质内较多淋巴细胞、浆细胞浸润(×100);b:部分结节纤维间隔不完整,间隔内增生,小胆管腔内见淤积胆汁(蓝色箭头)。肝细胞水样变性、气球样变性、嗜酸性变、部分肝细胞内可见Mallory小体(黑色箭头)(×400)
PD的发病机制尚不明确,主要有机械性压迫学说、缺血和纤维化学说以及感染学说。1982年Williams等[3]首次描述了胆总管静脉曲张压迫胆管的影像学表现,胆总管有两个静脉,一个是Saint静脉丛,位于胆总管外周,紧邻胆总管外膜;另外一个是Petren静脉丛,与胆总管走形平行。Saint静脉丛扩张可以导致胆总管内壁不规则狭窄[4],而Petren静脉丛扩张将导致胆总管受压[5-6]。同时,门静脉高压使门静脉内径明显增宽、血流速度明显减慢、血流量明显增加,导致门静脉血液淤积引发回流障碍,影响了毛细血管静水压和有效滤过压,毛细血管静水压及有效滤过压增高引起胆道组织生理性改变,胆囊壁组织水肿、增厚。本例患者不仅存在肝内胆管扩张,间隔内增生小胆管腔内胆汁淤积,甚至出现胆总管囊肿。症状性PD患者常规实验室检查可见80%以上的胆道酶谱如ALP、GGT浓度升高,胆红素及转氨酶水平常呈轻度升高[7]。该患者肝功能检查提示ALP和GGT未见明显异常,转氨酶轻度增高,胆红素升高,以DBil为主,但DBil与IBil比值较低。该患者以酒精性肝硬化失代偿期为基础,进展为肝衰竭,肝细胞大量坏死,IBil不能有效转化成结合DBil,PD引发肝门区胆管梗阻使DBil较IBil升高明显。国外研究[8-9]报道,PD的影像学改变为肝内胆管扩张(42%),其次分别为胆囊结石、胆总管结石、多发狭窄和肝外胆管扩张。狭窄部位可仅累及肝外胆管,或肝内胆管均受累。该患者肝胆CT平扫+增强示肝内胆管扩张,增宽的门静脉压迫肝门区胆管,胆总管末端囊状扩张,胆总管囊肿(Ⅲ型),PD诊断明确。PD的病理无特征性改变,该患者肝移植术后病理结果示,边缘肝组织呈小结节型肝硬化,部分肝细胞内可见Mallory小体,为酒精性肝硬化的特征性表现,近肝门区可见胆管囊性扩张,纤维间隔内可见大量增生的小胆管,增生小胆管腔内见淤积胆汁,虽提示并发PD, 但无特异性,主要由肝硬化所致。术后大体标本提示存在明显的胆管扩张。
目前对于门静脉高压并发PD患者,减轻门静脉压力、缓解胆道梗阻是主要的治疗原则。药物、内镜和手术等治疗措施均可用于PD患者,但治疗效果因病情而异。Bayraktar等[10-11]报道2例PD导致继发性胆汁性肝硬化的女性患者成功实施肝移植手术,预后良好。本例患者继发严重的肝衰竭,适用于肝移植术。
PD大多无临床症状,针对有症状的PD治疗方案尚无统一共识。该病例在内科治疗基础上成功行肝移植术,为门静脉高压并发PD继发肝衰竭患者的临床诊治提供了借鉴。
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引证本文:WANG Y, SUN Y, XU XJ, et al. Liver transplantation for liver failure caused by alcoholic cirrhosis complicated by portal ductopathy: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 943-945. (in Chinese) 王尧, 孙颖, 徐锡晶, 等. 酒精性肝硬化并发门静脉性胆道病致慢加急性肝衰竭行肝移植治疗1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(5): 943-945.
(本文编辑:朱 晶)
Liver transplantation for liver failure caused by alcoholic cirrhosis complicated by portal ductopathy: a case report
(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)
liver cirrhosis, alcoholic; liver failure; hypertension, portal; biliary tract diseases; liver transplantation; case reports
10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.032
2016-11-22;
2016-12-20。
王尧(1990-),女,主要从事肝胆胰疾病内科诊治研究。
金清龙,电子信箱:jinql2016@163.com。
R575.2; R575.3; R657.4
B
1001-5256(2017)05-0943-03
WANGYao,SUNYing,XUXijing,etal.