营养支持在急性颅脑损伤中的应用分析

摘要：探讨营养支持在急性颅脑损伤中的应用。介绍营养支持的分类、优缺点，及在急性颅脑损伤患者的应用，根据急性胃肠损伤分级指导营养支持，并浅析目前尚需解决的问题。目的是为了提高医务工作者对营养支持在急性颅脑损伤治疗上的认识，为临床开展急性颅脑损伤营养支持疗法提供指导意义，以改善患者的代谢状况，促进患者早日康复。

关键词：营养支持；颅脑损伤；急性胃肠损伤

1.营养支持对急性颅脑损伤患者的必要性

急性颅脑损伤后机体处于应激的高代谢反应状态，且患者多伴有颅内压增高，胃肠功能受损等并发症，易发生重度营养不良导致多器官功能衰竭。因此营养支持对急性颅脑损伤患者尤为重要。

2.营养支持的分类及优缺点

2.1肠外营养（PN）

通过静脉输入途径为机体提供营养素以维持机体代谢和促进其创伤的愈合。然而PN易导致消化道菌群易位、代谢紊乱、机会性感染等，长期应用PN的严重创伤患者易导致医源性饥饿综合征[1]。

2.2肠内营养（EN）

通过口服法或管饲法给予营养素。相对于PN，EN具有以下优点：①营养物质有利于内脏的直接吸收[2]；②防止肠道细菌移位降低肠源性感染[2]；③EN价廉且易于临床操作。因此，首选EN已成为众多临床医师的共识。

3.急性颅脑损伤的营养支持方法

3.1早期肠内营养（EEN）

早期肠内营养（EEN）指在颅脑损伤后24h内给予EN支持。在颅脑损伤发生的早期，适量的胃内容物可以刺激胃肠蠕动，维持消化道的完整性，并且参与机体免疫功能的调控，维持器官、组织的结构与功能。在血流动力学稳定的情况下，如果胃肠道功能存在，24小时内应进行早期EN。PN作为EN的补充。

3.2PN+EN序贯疗法

PN+EN序贯疗法是在早期给予肠外营养剂，待患者胃肠道功能恢复后，逐渐过渡到肠内营养剂。研究表明，急性颅脑损伤患者由低蛋白血证引起的肠粘膜水肿影响了胃肠道营养物质的消化吸收，限制了EN的应用[1]。伤后24小时内给与PN可避免早期胃肠道并发证的发生，在生命体征基本稳定时，及早给予EN，并逐渐过渡到完全肠内营养支持，有利于减少感染的发生，促进胃肠功能的恢复[1]。

4.根据胃肠损伤（AGI）分级进行营养支持

胃肠道除了消化功能，还有内分泌、免疫及屏障功能。2012年欧洲危重病医学会发布急性胃肠损伤（AGI）分级和处理指南，对颅脑损伤患者的胃肠功能分级同样适用[3]。

4.1 AGII级：胃肠道功能部分受损。其胃肠道症状常常发生在机体受损如手术、休克等之后，具有暂时性和自限性。

4.1.1处理：减少阿片类、儿茶酚胺类等损伤胃肠动力药物的使用，一般不需特殊的干预措施。

4.1.2营养：]轻-中度颅脑损伤患者多属于此类，临床常见与颅内压轻度增高相伴随的恶心、呕吐，肠鸣音有或没有改变。这类患者可早期进行肠内营养支持。

4.2 AGIⅡ级：胃肠道功能障碍。需给予一定的干预措施才能满足机体对营养和液体的需求，但胃肠道功能障碍未影响患者一般生命体征。

4.2.1处理：腹腔内高压的治疗；应用胃肠动力药以恢复胃肠功能。

4.2.2营养：重症颅脑损伤患者多属于此类。治疗上建议使用胃复安、红霉素等促动力药物。特别指出，针灸治疗对促进颅脑损伤患者胃排空有特殊疗效[4]。

4.3AGI Ⅲ级：胃肠功能衰竭。临床常表现为持续的肠内喂养不耐受，MODS持续或者恶化[5]。4.3.1 处理：监测和处理腹腔内高压。停用损伤胃肠动力或胃肠粘膜的药物，排除其他腹腔疾病。

4.3.2营养：需常规尝试性给予少量的肠内营养[3]。持续存在AGIⅡ级状态的sTBI患者一部分会过渡到AGI Ⅲ级的状态[4]。此时需再次检查腹部是否合并腹部外伤或既往原发疾病加重，除外其他疾病后可尝试性极少量地给予肠内营养，配合肠外营养支持治疗。

4.4 AGI Ⅳ级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍。患者一般情况急剧恶化，随时可能出现生命危险[4]。

4.4.1处理：急诊剖腹探查或其他处理[6]。

4.4.2营养：暂时不给予。治疗上需积极处理原发病，给以全胃肠外营养支持。

5.结 语

综上，由于不同严重程度的颅脑损伤其AGI不同，应在创伤后早期根据AGI分级进行相应的营养支持，在肠内营养的基础上，按需添加肠外营养，及早纠正负氮平衡，提高免疫力，改良预后，提高颅脑损伤患者的救治效果。未来的研究应致力于针对脑损伤患者的，包括个体营养素在内的特殊配方的使用。研究人员还应对有益于脑损伤患者群体的抗氧化维生素及矿物质的精确组合和剂量进行探索。由于条件限制，目前大多数研究是一个小样本的观察性研究，仍需进一步大宗病例，甚至随机双盲对照研究来验证颅脑损伤患者营养支持疗法的最佳治疗策略。

参考文献：

[1]李君.急性颅脑损伤患者两种营养支持疗法的临床效果观察[D].湖南：中南大学，2012-05-25.

[2]程一升.赵元琛.王永盛.早期肠内营养对急性脑卒中伴吞咽困难病人营养状态的影响[J].肠外与肠内营养，2013（4）：216-218.

[3]马晓春.欧洲危重病学会（2012）急性胃肠损伤共识解读[J].临床外科杂志，2013，21（3）：159-161.

[4]包龙.徐峰.凌伟华.丁礼.创伤性颅脑损伤患者：急性胃肠损伤与营养支持——基于欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤定义及处理指南的思考[J].中国急救医学，2013，33（9）：793-796.

[5]姚俊利.ICU患者早期肠内营养应用研究[D].天津：天津医科大学，2013.

[6]过群.高伟.张家留.张蓓蓓.殷丽萍.周丹丹.陈浩.不同营养支持方式对重型颅脑损伤病人预后的影响[J].肠外与肠内营养，2014，21（4）：226-232.