医药分开的北京方案

张曙霞+柯姝琪

率先告别以药养医，北京迈出深化医改的关键一步。

近日，北京市卫计委、发改委、人社局等部门联合召开发布会，对外公布《北京市医药分开综合改革实施方案》，决定从4月8日起，北京所有公立医疗机构都将取消挂号费、诊疗费，取消药品加成，设立医事服务费。

这标志着以取消药品加成为主要内容的医药分开改革将在北京全面推开。落实医药分开、药品阳光采购和调整服务价格是此次改革的三大主要内容，其中，取消药品加成是核心任务。

多位业内专家表示，此次改革方案是北京市在友谊医院、朝阳医院等5家市属三级医院以及6家区属二级医院4年多改革试点经验基础上形成的，具备可行性，也适应当前医改形势。

“北京市改革方案比较稳妥，在切实推进中要同步做好医保改革尤其是医保支付方式改革。”中国卫生经济学会副秘书长、医改专家应亚珍告诉《财经国家周刊》记者。

破解以药养医

医药分开综合改革，是国务院今年确定的一项重要医改任务。按照医改时间表，2017年全国所有公立医院都要取消药品加成，推进新旧运行机制平稳转换。北京市今年全面取消药品加成符合政策预期。

取消药品加成，即医院停止按照15%的固定比例在医院加价销售药品。其实，这一举措早在2011年起就在全国各省市公立医院改革试点陆续推开。到2016年底，已经有1568家城市公立医院推行这一改革。

此次北京推出改革方案，广受关注和热议，主要还是因为北京市知名大医院云集，一旦改革推开，可能会进一步放大医药分开对公立医院运行的影响。

从大的改革思路看，北京的医药分开举措跟其他城市基本一致：取消药品加成，设立医事服务费，医疗服务价格改革，药品集中采购并降低药占比和耗占比。

具体而言，根据方案，全市3600多家医疗机构将于4月8日起，取消药品加成，取消挂号费、诊疗费，为了补偿，推出医事服务费。

同时，调整435项医疗服务价格，具体为“一升两降”：上调了床位、护理、一般治疗、手术、中医等体现医务人员技术劳务价值项目价格，比如普通床位费从28元调整为50元、二级护理从7元调整为26元、闌尾切除术从234元调整为560元、针灸从4元调整至26元；降低CT、核磁等大型设备检查项目价格，比如PET/CT从1万元降低到7000元，核磁从850元降到400-600元。

值得一提的是，此次调整的435项医疗服务价格项目，除国家明确规定不能报销的个别项目外，全部纳入医保报销范围。

这只是第一批改革项目。北京市发改委3月22日在官网发布的资料显示，目前，本市公立医院执行的5300多项医疗服务项目价格大多数形成于1999年，未来将按照成熟一批、出台一批的思路分批、分步、稳妥推进医疗服务价格改革。

北京市某三级医院人士告诉《财经国家周刊》记者，一般的三甲医院开展的医疗服务项目在3000项以上，目前只对435个医疗服务项目价格作了调整。这意味着很多临床科室大部分医疗和护理服务费用都维持现状。分批改革推进的过渡期间，医院药品收入没了，检查又会受到严控，可能会有一定压力。

“综合来看，北京方案不论对医院还是患者都有利。”应亚珍表示，一方面，优化医院收入结构，更好地体现医生技术劳务价值，对规范医疗服务行为、保障医生收入待遇也会起到积极作用；另一方面，改革方案体现了调整医疗服务价格与医保的联动，总体上也没有增加患者负担，而且考虑到不同情况下患者自费负担问题。

此外，北京还将通过药品阳光采购降低药品价格，即医疗机构采购药品，全部在政府搭建的网上药品集中采购平台上进行，其价格与全国省级集中采购的最低价动态联动，且保持公开透明。

《财经国家周刊》记者注意到，在医药分开方案发布的前一天，北京市医院管理局下发《北京市属医院药品阳光采购有关议价工作的通知》，要求拟参加市属医院药品阳光采购议价谈判的生产企业在3月23日9：00-15：00登录北京市医药阳光采购综合管理平台遴选系统进行报价，并规定企业报价原则上不高于原北京地区及上海、天津、浙江、江苏、河北等重点参照省市2017年1月1日以来最低供货价格。

根据官方测算的数据，通过阳光采购，药价平均降幅将在20%左右。

“取消药品加成、药品阳光采购还能推进门诊药房社会化的目标。”国务院医改专家咨询委员会委员刘国恩表示。

新设医事服务费

除了取消药品加成，北京市此次还将取消挂号费和诊疗费，通过新设医事服务费，补偿医疗机构部分运行成本的同时，希望达到体现医务人员技术劳动价值、推动分级诊疗的目的。

根据方案，不同级别的医院、医生，医事服务费及报销金额均有不同，例如，从门诊收费标准看，三级医院普通门诊、副主任医师、主任医师、知名专家医事服务费标准分别定为50元， 60元， 80元， 100元，医保定额报销40元；二级医院标准分别确定为30元、50元、70元、90元，其中普通门诊报销28元，其他三类报销30元。

“医事服务费对医生积极性的提升是非常重要的第一步。”刘国恩说，新政实施后，“小病看专家”的现象将得到缓解，专家将会有更多时间接待和诊治疑难杂症患者，而病房床位费、护理费的提高也会对医护人员的服务水平提升起到促进作用。

从各级医院医事服务费自付金额来看，此次医改促进分级诊疗、鼓励患者下沉的意图非常明显， 在普通门诊和急诊方面，三级医院自付金额为10元，而二级医院和一级及以下医疗机构则分别为2元、1元。住院费方面，三级医院为100元每床每日，二级医院和一级及以下则分别为60元、50元。

刘国恩认为，这样的医事服务费设计，实际上就是为了将门诊病人从三甲医院引流到基层医疗服务机构，鼓励首诊在基层，相当于为实现分级诊疗的目标打下基础。

上述医院人士告訴《财经国家周刊》记者，显然，相比于过去大医院几块钱的挂号、诊疗费，新设的医事服务费有较大幅度的提升。但其中有多大比例用于提升医务人员劳动报酬，医务人员如何与医院分成，直接关系到改革对医院运行和医务人员利益的影响，有待配套政策进一步明确。

此前的改革试点做法或许可以作为参考。自2012年起，北京市在友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院、积水潭医院5家市属三级医院，先后试点了医药分开改革。当时，普通门诊、副主任医师、主任医师、知名专家门诊的医事服务费标准分别确定为42元、60元、80元、100元。对于医事服务费的分配，试点医院承诺60%给医务人员，其中30%直接奖励临床一线医务人员，30%用于提高全院医务人员的收入。

医保衔接是关键

“北京此次改革整体没有太大障碍，但比较担心医保这块能否转变思路和目标，尤其是支付制度改革能否同步跟进。”应亚珍说，北京医改顺利推进的关键在于，改革起步后，三医联动、体制机制深层次的改革需要有切实进展。

如应亚珍所言，对于此次改革，老百姓关注的是，改革后看病是否变得更贵，医院则担心，全面取消药品加成后医院的损失能否通过现有补偿方式得到覆盖。而从北京的改革方案看，医保在两大问题中均扮演重要角色。

直接对老百姓看病费用产生影响的在于三大变化，一是医事服务费的设立，二是医疗服务价格的调整，三是药品加成取消。

对此，北京的方案明确提出，医事服务费全部纳入本市城镇职工、城乡居民基本医保报销范围，调整的医疗服务项目除国家明确规定不报销的之外，同样也纳入医保报销范围。

有医保托底，“短期看，不同患者费用有升有降，不太均衡，但从长期看，通过医疗服务的调整和规范，最终是让百姓受益。”北京市发改委副主任李素芳在新闻发布会上表示，通过卫生部门对405个病种的静态测算显示，改革后，门诊患者次均费用平均降幅为5.11%，住院患者例均费用平均涨幅为2.53%。

李素芳说，就患者个体而言，因每位患者在就诊疾病、治疗方案、治疗周期等方面存在个性差异，会有不同影响。比如，对于一次诊疗过程以药物治疗为主，或较多涉及CT、核磁检查的患者，其就医费用一般会有所下降；若诊疗过程中以技术劳务治疗项目为主，则患者诊疗费用会有一定增加。

对医院而言，各地医药分开实施以来，在一些公立医院改革试点城市和县级公立医院改革中，都出现了补偿不到位、医院整体收入出现缺口的问题。对此次北京改革方案对医院的影响，各方有不同看法。

“取消药品加成，取消挂号费、诊疗费，但同步调整了医事服务费，整体上对医院的影响应该不会特别明显。”应亚珍说，但由于每家医院的业务情况、诊疗人次有所不同，对各家医院收入的影响也不同，有的医院改革后收入会增加，有的则会减少，但对于差异，政府应该会做出安排。

有观点认为，医事服务费差异化安排会分流部分患者到基层医疗机构，从而影响大医院收入。对此，应亚珍表示，大医院的门诊人数可能会减少，但会更聚焦于疑难杂症，收入应该不会减少，而且，分级诊疗制度建立起来后，大医院的服务模式也会发生变化，其对基层医疗机构提供的培训帮扶、远程医疗等服务也有望带来一定收入。

刘国恩则认为，大医院的思路要变，目前很多大医院门诊收入大概占总收入的一半，分级诊疗推开后，患者分流到基层，大医院门诊收入会大幅下降，这时候大医院不要执着于补偿，而应考虑瘦身，将维持庞大门诊服务的人力物力财力减下来。

不论是老百姓的看病费用增加的问题，还是公立医院取消药品加成后的补偿问题，北京市医保部门在接下来的分批推进的医疗服务价格改革中，如何做到既保障百姓看病负担不增，又维持公立医院与医保基金平稳运行，还将面临诸多考验。