医保稽查要从规范医疗诊断入手

郭伟

医保稽查要从规范医疗诊断入手

郭伟

医保职能部门对辖区内定点医疗机构的监督管理，主要依据《基本医疗保险诊疗项目目录》《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》《基本医疗保险、工伤、生育保险基本药品目录》这3个目录进行审核、稽查，这是建立在医院诚信和正确住院诊断的基础上，原则上完全正确、可行。

然而在工作中，医保部门对定点医疗机构的医保审核、稽查的广度、深度、力度还远远不够，有些问题得不到深入剖析和纠正，难以保障医保基金的安全和参保病员的利益。因此要从源头遏制、规避不规范行为，更深层次地切入医保稽查。

一、全区社保基金征缴管理的主要问题

从对定点医疗机构稽查工作实践中发现，如果仅仅从病历中的疾病诊断名称上看医疗机构的医疗服务是否规范，不一定能得出正确的结论。譬如，临床诊断为“急性肺炎”，那么使用三、四联抗生素加两、三种具有抑菌作用的中成药，原则上都是合理的，只能算是用药过量。如果病员患的仅仅是“感冒”，那么可以不使用抗生素，或在感冒后期使用一种普通抗生素控制继发性细菌感染即可。前述治疗方案则属于过度医疗，滥用药物，既造成医保基金浪费，又可能破坏病员体内的正常菌群，伤害免疫系统，降低人体抵抗力。

从医学诊断是否成立的角度看检查、医疗的科学合理性，就是把稽查环节前移到诊断依据上，把注意力集中在诊断依据是否真实充分上，再对疾病诊断的科学性、检查治疗的合理性进行研断，这样就能更有效地监督医疗机构的医疗服务行为和收费行为。

二、需要警惕的几种诊断现象

基于上述现象，要逐步规范医疗服务行为和收费行为，应对以下几种情况进行有效监督。

无中生有。病历的主诉、现病史、既往史、体格检查和专科检查中均没有记录，也没有辅助检查资料予以佐证，却突然冒出一些疾病诊断名称，如脑缺血、骨质疏松。或单凭一次尿糖增高，即给出“糖尿病”的诊断。

把症状提升为疾病诊断名称。有的医院把水肿、腹泻、发烧、咳嗽等症状，均单独写成疾病的诊断名称。在“慢性肾功能衰竭”的诊断之后，并列出“尿酸血症”的诊断。有些医疗机构还把一些中医术语的症状或诊断名称夹杂到西医病历中，中西医病症不分。

把正规的诊断名称分解成多个疾病诊断名称。如把“慢性支气管炎急性发作”分解成“慢性支气管炎稳定期”和“急性支气管炎”，有些病人的入院诊断甚至多达10余个，这些诊断显然不够科学、规范和准确。

拔高诊断名称。如把“中度贫血”诊为“重度贫血”，“Ⅱ级心功”诊为“Ⅲ级心功”“Ⅳ级心功”，把“急性胃肠炎”诊成“痢疾”“胃溃疡”等等。

歪曲诊断。对因斗殴、车祸等受伤入院的病人直接按照“皮肤感染”“化脓感染”书写病历；把“清创缝合”的医嘱，改成“大换药”或“脓包引流”。造成同样是抗菌、换药、对症的治疗原则，却模糊医保可报、不可报的政策界线。

入院诊断、初步诊断、修正诊断、出院诊断以及病案首页上的诊断缺乏内在联系。病程记录中，没有必要的证据支持修正诊断，或者根本没有记录。如某病人的入院诊断为“中暑、水电解质紊乱”，出院诊断却变成“中暑、脑缺血”，既没有相关辅助检查结果予以佐证，又没有在病程记录中修正诊断或补充诊断来确认新的诊断名称。

排序混乱。有些医院把握不住第一诊断，往往把一些老毛病、小毛病罗列一长串，而把稳定期的大病、重病放在第一诊断位置上，为滥检查、滥用药物制造借口，造成医学统计不准确。

三、避免诊断虚假现象的措施

个别医疗机构在疾病的诊断名称这一源头性环节上“耍花招”，主观动机较多。比如为了牟取不正当利益，在医疗服务的各个环节故意造假，围绕虚假的诊断进行正规检查治疗，增加用药指征，为过度检查、过度医疗埋下伏笔。同时也有“小病大治，短病长治，急病缓治，轻病重治，无病也治”的现象存在，其目的还是在于掩人耳目，最终以乱收费、高收费行为，达到诈骗、套取医保基金的目的。

医保定点医疗机构在诊断上的纰漏应该引起医保审核、稽查人员的高度重视。稽查人员如果没有一定的医学常识，就不能及时、准确认定其检查、医疗的合理性。因此，在医保队伍建设上应该首选具有医学学历者。同时，经常组织学习和交流，全面提高医保审核、稽查水平，才能有效规范定点医院的医疗服务行为。

（作者单位：通江县医疗保险管理局 ）