尽快补短板

■文／唐霁松

尽快补短板

■文／唐霁松

2016年12月9日，人社部、财政部印发了《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（以下简称《通知》），经办规程也同步印发。《通知》的政策性、规范性、系统性、技术性非常强，各地需将目标任务、基本原则、经办流程、就医管理、基金管理、部省信息系统建设和工作要求等内容吃准吃透，才能不折不扣做好这项便民工程。

把握基本原则

《通知》首先明确了基本医疗保险全国联网结算的目标任务，即2016年底，基本实现全国联网，启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作；2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。结合户籍和居住证制度改革，逐步将异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入异地就医住院医疗费用直接结算覆盖范围。

同时，《通知》也明确了4条基本原则：

规范便捷原则。《通知》提出坚持为参保人员提供方便快捷的结算服务，参保人员只需支付按规定由个人承担的住院医疗费用，其他费用由就医地经办机构与定点医疗机构按协议约定审核后支付。解决“跑腿、垫支”医疗费问题是异地就医参保人员多年的诉求，需要在统一规则的基础上通过联网实现结算，参保人员可不用再回参保地报销。

循序渐进原则。由于省内就医直接结算是跨省就医直接结算的基础，住院费用相对较高，《通知》提出了“五先五后”的工作要求，即：坚持先省内后跨省、先住院后门诊、先异地安置后转诊转院、先基本医保后补充保险，结合各地信息系统建设实际情况，优先联通异地就医集中的地区，稳步全面推进直接结算工作。

有序就医原则。要坚持与整合城乡医疗保险制度相结合，与分级诊疗制度的推进相结合，建立合理的转诊就医机制，引导参保人员有序就医。目前，我国的分级诊疗体系还不健全，推进异地就医直接结算，在一定程度上会促进参保人员外出就医。为维护医保基金安全、减少对分级诊疗的冲击，《通知》将“有序就医”作为一项重要的基本原则。参保人员跨省异地就医前，需按规定在参保地经办机构办理异地就医备案手续。

目前，城乡居民医保已有21个省份明确由人社部门统一管理。对未明确由人社部门管理地区的参合人员到北京、上海、广东等人社部门管理的省份就医，《通知》要求统筹地区应预留社保信息系统接口，通过参保地系统对接为确有需要的参合人员一视同仁提供跨省异地就医直接结算服务。

统一管理原则。要坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定，统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医生管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。坚持统一管理就是要结合就医地、参保地管理优势，费用合理性审核以就医地为主，异地就医人员备案由参保地负责，统一规则，顺畅结算。

掌握政策要点

结算范围。优先解决异地安置退休人员异地就医住院医疗费用直接结算问题。关于异地安置退休人员概念，2014年人社部、财政部、卫计委《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》已对此进行了规范，跨省异地安置退休人员是指离开参保统筹地区长期跨省异地居住，并根据户籍管理规定已取得居住地户籍的参保退休人员。在此基础上，异地长期居住人员、常驻异地工作人员、转诊转院人员等其他异地就医人员，基本医疗保险住院医疗费用以外的补充保险、门急诊费用等直接结算问题，需要在取得经验的基础上统筹考虑、逐步解决。根据《通知》，参保人员跨省异地就医必须在参保地经办机构申请备案，参保地根据本地规定为参保人员办理异地就医备案手续，建立异地就医备案人员库并实现动态管理。

待遇政策。参保人跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定，主要指基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及其支付标准。异地就医的待遇政策，也就是医保基金的起付标准、支付比例和最高支付限额，原则上执行参保地政策。

预付金政策。跨省异地就医直接结算实行先预付后清算。部中心根据往年跨省异地就医医保基金支付金额核定各省预付金额度，对无故拖延拨付资金的省份，部中心可暂停该省份跨省异地就医直接结算服务。《通知》规定，预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金，各省份要根据本地实际情况，按时归集各统筹地区的预付金。建立省级预付金，主要是避免异地就医医保结算费用由就医地垫支，增大就医地经办机构或定点医疗机构财务负担。比如，北京每年外地来京住院人次相当于本市就医住院人次，费用要高于本市住院费用，不论是北京市医保、还是一些诊疗服务集中的医院，都难以承受垫付压力。

清算政策。跨省异地就医清算按照部级统一清分，省、市两级清算的方式，按月全额清算。跨省异地就医预付及清算资金由参保地省级财政专户与就医地省级财政专户进行划拨。

信息传输。《通知》规定就医地经办机构通过国家异地就医结算系统按照统一格式向参保地经办机构传输大类费用信息，参保地据此计算医保基金和个人现金应支付的费用。跨省异地就医人员医疗费用明细信息延后传输。

管理政策。按照《通知》，参保人跨省异地就医遵守就医地管理规定，就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核、稽核和考核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理。

配合协同推进

跨省异地就医直接结算是一项系统工程，涉及国家与省、省与统筹地区联网与业务对接，涉及部分异地就医较为集中的地区管理服务能力配置等，需要部门合作、上下联动。同时，还需要与财政等部门密切配合，相互支持，协调推动。

部级层面。部社保中心要制定并组织实施全国异地就医结算业务流程、标准规范，组织建设全国统一的3个目录库、经办机构库、定点医疗机构库、异地就医人员库等基础信息库，开展异地就医数据管理与应用，承担跨省异地就医资金预付和管理、对账费用清分、智能监控、运行监测，跨省业务协同和争议处理等职能；部信息中心负责制定跨省异地就医结算系统接口规范、跨省用卡技术方案、标准规范和应急预案，进一步完善全国持卡人员基础信息库，建设和维护国家异地就医结算系统，支撑信息有效传输和系统稳定运行。

省级层面。省级经办机构要承担全国异地就医结算业务流程、标准规范在本辖区内的组织实施，组织建设省级经办机构库、定点医疗机构库、异地就医人员库等基础信息库，承担本省异地就医业务数据管理，辖区内跨省异地就医直接结算、资金预付和清算、智能监控、运行监测、业务协同管理、争议处理等职能。省级信息化综合管理机构按部里统一建设要求,建设和完善省级异地就医结算系统，与国家异地就医结算系统和地市的对接，加快社保卡发放进度，组织用卡环境改造和省级持卡库建设，支持省内和跨省异地就医住院费用直接结算。

省级经办机构既要承担参保省异地就医人员管理服务和资金清算等职责，还要承担就医省跨省定点医疗机构管理、资金清算等职责。对多数省份来说，既是参保省又是就医省。信息化综合管理机构也同样面临着信息系统改造对接、社保卡全国通用、全国联网的各级系统运行稳定的巨大挑战。

市级层面。参保地经办机构负责为本地跨省异地就医人员办理备案手续，按统一的规则支付本地跨省异地就医人员在其他地区发生的医疗费用。就医地经办机构负责跨省异地就医人员在本地跨省定点医疗机构就医的医疗服务管理。信息化综合管理机构负责医保系统改造对接、社保卡用卡环境部署、快速发卡和补换卡等工作落实。

2016年是大规模推进跨省异地就医住院费用直接结算启动年。目前，文件印发、系统测试、社保卡通用、人员备案、预付金测算、定点医疗机构备案等工作也都已经部署， 系统上下团结一致、密切协作，才能顺利完成目标任务，为广大符合异地就医条件的人员，提供便捷的住院费用直接结算服务。■

作者单位：人社部社保中心