阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并注意缺陷多动障碍对睡眠及生活质量的影响

吴佳欐 顾美珍 陈淑梅 陈 伟 倪 坤 徐宏鸣 李晓艳

上海交通大学附属儿童医院 上海市儿童医院耳鼻喉头颈外科 (上海 200062)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并注意缺陷多动障碍对睡眠及生活质量的影响

吴佳欐 顾美珍 陈淑梅 陈 伟 倪 坤 徐宏鸣 李晓艳

上海交通大学附属儿童医院 上海市儿童医院耳鼻喉头颈外科 (上海 200062)

目的探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患儿合并注意缺陷多动障碍（ADHD）的睡眠及生活质量。方法选择2014年1月至2014年12月因OSAHS住院的437例患儿。根据有无合并ADHD，分为单纯组（无ADHD）和合并症组（合并ADHD），比较两组患儿的一般情况以及OSA-18生活质量评分、睡眠监测情况。结果入选的437例OSAHS患儿中男298例，女139例。合并症组147例（33.64%），单纯组291例。合并症组的呼吸暂停低通气指数(AHI)较单纯组更高，最低氧饱和度(LSaO2)也更低，差异均有统计学意义（P＜0.01）；合并症组的OSA-18生活质量5项评分均高于单纯组，生活质量更差，差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论OSAHS患儿合并ADHD的发病率高达30%以上，男性居多，缺氧更严重，生活质量更差。

注意缺陷多动障碍； 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征； 缺氧； 儿童

儿童注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是儿童期最为常见的发育行为障碍，主要表现为注意障碍、多动、易激惹、好冲动等，其特征是主动注意力不足和被动注意力亢进而常伴发学习困难、品行障碍、抽动障碍及某些情绪障碍。

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS），是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化，患儿存在认知功能、执行功能、情绪障碍的损害。随着OSAHS病情加重，其日间嗜睡、夜间低氧和睡眠结构紊乱的程度加重，损害也加重，更容易出现多动和注意缺陷的表现[1]。81%的伴有OSAHS的ADHD患儿如果治疗OSAHS、消除打鼾，ADHD症状可以不治而愈[2]。目前的文献资料表明，儿童OSAHS和ADHD之间存在密切联系 ，但是否OSAHS某些特征诱发了ADHD，目前尚无定论[3]。本研究回顾分析单纯OSAHS患儿和OSAHS合并ADHD患儿相关影响因素，探讨这些因素与ADHD发病的关系，以及患儿的生活质量差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2014年1月至2014年12月上海市儿童医院以睡眠、打鼾为主述就诊的患儿为研究对象，均经纤维鼻咽镜检查确定为腺样体肥大、扁桃体肥大；行多导睡眠监测（polysomnography，PSG）确诊为OSAHS。研究对象纳入标准：①年龄4～11岁；②经PSG监测确诊OSAHS者；③排除中枢性呼吸暂停或低通气综合征患儿；④排除与其他疾病(包括唐氏综合征、颌面异常、神经肌肉疾病、慢性肺病、镰状红细胞病、代谢性疾病和喉软化等)相关的OSAHS患儿；⑤排除精神分裂症、情感障碍、孤独症、癫痫、肝豆状核变性、风湿性舞蹈病、甲状腺功能亢进等其他器质性疾病患儿；⑥排除已经确诊为ADHD并在服用精神类药物的患儿；⑦患儿监护人因文化水平过低难以完成问卷调查者亦不纳入研究。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集患儿性别、年龄、身高、体质量，以及是否有变应性鼻炎，扁桃体和腺样体阻塞气道的程度，儿童注意力缺陷多动障碍评分，PSG检查结果等。

1.2.2 PSG监测 应用美国Polysmith 36导睡眠系统(4.0版)对患儿于夜间睡眠时进行持续7 h以上的睡眠监测，检查前2周内无上呼吸道感染，检查前24 h之内无服用安眠药、未饮茶和咖啡，监测数据经电脑自动回放，人工重新分析修正，根据结果进行分析。

1.2.3 儿童OSAHS诊断 参照儿童OSAHS诊疗指南草案[4]。阻塞性呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是指睡眠过程中持续任何时程的口鼻气流停止，在呼吸暂停过程中同时有胸腹运动，阻塞性呼吸暂停的时间长度为≥2个呼吸周期。低通气（hypopnea）是指睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上，并伴有0.03以上的血氧饱和度下降和/或觉醒。呼吸暂停低通气指数（apnea hyopnea index，AHI）＞5次/h，最低氧饱和度（lowest oxygen saturation，LSaO2）＜92%，可以诊断为OSAHS。

1.2.4 ADHD诊断 按2011年儿童注意缺陷多动障碍专家共识[5]中所列的注意缺陷和多动症状量表进行注意力缺陷及多动症状分数的评估。对所有确诊为OSAHS患儿的监护人进行培训后由其按表评分，经我院儿童保健科ADHD专病门诊医师诊断，并以评分总分评估ADHD严重程度。根据评估结果，将患儿分为单纯组（无ADHD）和合并症组（合并ADHD）。

1.2.5 扁桃体、腺样体临床评估 所有患儿均在就诊时以张口压舌法检查患儿咽部[6]。将扁桃体大小分为Ⅰ度～Ⅲ度。采用纤维鼻咽镜检查，根据腺样体堵塞后鼻孔的比例，判断腺样体分度[7]。

1.2.6 生活质量调查 采用OSA-18量表（disease speci fi c quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 items survey）[8]，包括5 个维度：睡眠障碍、身体症状、情绪障碍、白天功能状态、对患儿监护人的影响程度。每个维度又分为3、4项，共18项。以7点顺序评分记录症状出现的频繁程度：绝对没有为1 分，几乎没有为2 分，很少为3 分，有时为4 分，常有为5分，多半有为6 分，绝对有为7 分。评分越高，提示对生活质量的影响越严重。每位患儿分别计算：①调查总评分(范围为18～126分)，＜60分为轻度，60～80分为中度，＞80分为重度；②各维度总评分，评价生活质量各方面的影响程度[9]。

1.3 统计学分析

所有数据资料采用Epidata 3.1软件收集，双人校验录入，统计学分析采用SPSS 20.0。计数资料以百分比或率表示，采用卡方检验；定量资料行K-S正态性检验，符合正态分布资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；非正态分布资料以中位数和四分位数范围表示，行秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共437例OSAHS患儿入选，其中男298 例、女139例，平均年龄（5.47±1.97）岁（4～11岁）。确诊合并有ADHD （合并症组）146例，其中男105例、女41例，男女比例为2.56:1，平均年龄（5.66±2.13）岁（4～11岁）。单纯OSAHS（单纯组）291例，男193例、女98例，男女比例为1.97:1，平均年龄（5.4±1.91）岁（4～11岁）。两组间年龄、性别、BMI差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患儿临床表现比较

单纯组与合并症组患儿扁桃体大小、腺样体大小、变应性鼻炎的发生率差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

2.3 两组患儿PGS监测和生活质量评分比较

合并症组患儿睡眠障碍更严重，AHI指数更高，LSaO2更低，差异均具有统计学意义（P＜0.01）。OSA-18中五项指标（睡眠障碍、身体症状、情绪障碍、白天功能状态、对监护人的影响程度），合并症组评分均高于单纯组，差异有统计学意义（P均＜0.001）。见表1。

表1 单纯组和合并症组患儿各指标比较

3 讨论

ADHD是儿童期最为常见的发育行为障碍。ADHD的发病率为3%～10%，男孩约为女孩的4～9倍[10,11]。ADHD 儿童睡眠存在上床时间晚、睡眠开始时间长、睡眠容易唤醒、醒后不易入睡等问题。研究表明，在儿童ADHD中，睡眠呼吸紊乱是常见的症状[12]。ADHD患者并发OSAHS的发生率高，睡眠暂停可能造成ADHD患儿的注意力不集中和多动表现[13]。

据报道儿童OSAHS 患病率为2%～4%[14]。OSAHS 得不到有效控制会对儿童的身心发育产生严重不良影响[15]。美国国立卫生研究院的一项研究发现，5～7岁OSAHS患儿中26%有轻度ADHD[16]。OSAHS 患者随着病情加重, 睡眠呼吸暂停导致的REM%及夜间血氧饱和度更低，造成脑功能损害越重，认知功能、执行功能、情绪障碍的损害也加重，OSAHS在ADHD的发病中起一定的作用[2]。本研究中，OSAHS患儿合并ADHS的发病率为33.64%，大大高于普通儿童中ADHS的患病率。

儿童OSAHS最常见原因是扁桃体、腺样体肥大[17]。本研究发现，OSAHS患儿合并及未合并ADHD的相关影响因素中，腺样体大小、扁桃体大小以及变应性鼻炎发生率都没有统计学差异。

同时发现，OSAHS合并ADHD患儿的AHI高于单纯OSAHS患儿，且LSaO2更低。目前, 已有动物实验结果表明，间断性的低氧会影响脑功能，从而引起多动症状[18]。对于儿童这一尚处于生长发育期的特殊群体而言，大脑对低氧更加敏感。睡眠障碍≥1周就可导致人类情感障碍或认知能力下降[19]，这可能与ADHD 的发病有一定关系。有研究认为，打鼾如果被有效治疗，可能25%的儿童多动症状消失[20]。AHI＞ 1被认为是异常，对儿童多动症是有害的[21]。甚至在AHI ＜ 1的单纯打鼾患儿中，治疗后同样能有效改善ADHD患儿的行为和认知[16]。所以，缺氧可能在ADHD症状的出现中起一定的作用。

OSA-18量表是目前国内外应用最为广泛、特异性调查OSAHS 儿童生活质量的量表之一。既往睡眠监测是OSAHS患者诊断的金标准，但是国外越来越多的研究发现，用PSG评判儿童OSAHS严重程度常常比实际偏轻，PSG是客观指标，而OSA-18量表是由OSAHS患者生活中出现的主观表现，在一定程度上能够反映疾病对自身生活的影响程度。OSA-18量表作为临床评估OSAHS 患儿健康状况和疗效观察的指标，其可信度及有效性已经得到证实，可作为PSG 检查很好的补充[7]。本研究发现合并ADHD的患儿更多的出现睡眠障碍表现，包括响亮的鼾声、睡眠呼吸暂停、睡眠中出现气喘或窒息、睡眠不安稳，这与睡眠监测的结果相符合。合并ADHD的患儿更多的出现了鼻塞张口呼吸、反复上呼吸道感染、鼻涕多、进食时吞咽困难。合并ADHD的患儿有更多的情绪多变、攻击行为或多动表现、违反纪律问题，以及注意力不集中、赖床、学习困难，这与ADHD疾病特点有关。所以，OSAHS合并ADHD的患儿睡眠障碍更重，生活质量也更差。

综上所述，OSAHS患儿中合并ADHD的发病率高达30%以上。合并ADHD的患儿睡眠障碍更重，缺氧越严重，生活质量越差，缺氧可能是导致ADHD的重要因素。

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Effect of pediatric obstructive sleep spnea hypopnea syndrome with attention deficit hyperactivity disorder on sleep and quality of life

WU Jiali， GU Meizhen, CHEN Shumei, CHEN Wei, NI Kun, XU Hongmin, LI Xiaoyan（Department of Otolaryngology &Head and Neck Surgery, Shanghai children’s Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200040, China）

ObjectiveRelated factors of pediatric obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) combined with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) were retrospectively analyzed in OSAHS children.MethodsThe research included 437 cases of children hospitalized for OSAHS from January, 2014 to December, 2014.All the cases were divided into OSAHS group and OSAHS combined with ADHD group, according to the presence or absence of ADHD.Patient's general conditions (gender, age, height, weight, allergic rhinitis history, tonsil grade and adenoid grade), OSA-18 quality of life score, intention-hyperactivity score, polysomnography parameter (apnea hypopnea index, lowest oxygen) were collected as variables.SPSS20.0 was used to perform statistical analyses.ResultsThere were 437 cases in this research, 298 of them were males, and 139 of them were females.Of 437 patients, 147 had OSAHS combined with ADHD (33.64%).Higher apnea hypopnea index (P ＜ 0.01) and severer oxygen de fi ciency (P ＜ 0.01) were found in OSAHS combined with ADHD group than those in OSAHA group.Five projects of OSA - 18 score of in OSAHS combined with ADHD group were all higher than those in OSAHS group (P ＜ 0.01).ConclusionsThe incidence of pediatric OSAHS combined with ADHD in this research was more than 30%.More OSAHS combined with ADHD were found in male children.The quality of life was lower in pediatric OSAHS combined with ADHD.Oxygen de fi ciency was suggested to be the most important risk factor of ADHD in pediatric OSAHS.

attention de fi cit hyperactivity disorder; obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; hypoxia; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.02.005

2016-08-29）

（本文编辑：梁华）

上海市儿童医院院级课题科研基金资助项目（No.2012M013）

李晓艳 电子信箱：lixy@shchildren.com.cn