南苏丹维和二级医院救治11例蜂蜇伤的临床分析

赵东宁，贾利平，薛战尤，王志旗，司志安

南苏丹维和二级医院救治11例蜂蜇伤的临床分析

赵东宁，贾利平，薛战尤，王志旗，司志安

蜂蜇伤；急救；治疗

联合国维和人员在执行野外任务过程中，不慎接触蜂巢引起蜂蜇伤比较常见。2015年9月至今，笔者在南苏丹瓦乌地区中国二级医院执行维和任务期间，采用季胜德蛇药片外敷内服结合西医方法治疗蜂蜇伤11例，为给后续维和部队提供该类伤病的救治借鉴，现将救治经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料笔者所在医院于2015年9月—2016年7月收治被当地黄蜂或马蜂蜇伤患者11例，均为男性；年龄20～34岁，平均26.2岁。

1.2 临床表现患者就诊时间为蜂蜇伤后1～48 h，蜇伤10～50处不等，以头面部、颈部、四肢远端为主。所有患者均表现局部红肿、瘙痒、疼痛；1例在短时间内出现头痛、面色苍白、大汗、胸闷、呼吸困难、血压下降等过敏性休克症状；1例于蜇伤后24 h内出现尿液呈洗肉水样或淡酱油色尿的急性肾功能损伤症状；2例出现消化系统症状，如恶心、呕吐、上腹部胀满不适。

1.3 辅助检查尿常规检查发现满视野红细胞者1例；血液检查发现血肌酐、尿素氮升高者1例，转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶升高者1例。

1.4 治疗方法

1.4.1 局部处理措施（1）安慰患者使其保持镇静；询问蜂蜇伤史，观察蜂蜇伤部位，立即绷扎被刺肢体的近心端，放松1次/15min，绷扎总时间不超过2 h，不可挤压伤口以免毒液扩散。（2）仔细检查伤口局部，如发现毒刺和毒囊遗留，应立即用镊子或针头去除，然后用肥皂水、5%碳酸氢钠溶液或食醋等弱碱性液体清洗伤口。（3）取季胜德蛇药片10片，用研钵碾成粉末状，加适量水调成糊状，敷于伤口，qd，连用3 d。口服季胜德蛇药片10片，tid，连用3 d。（4）患者伤处疼痛难忍时酌情使用利多卡因局部封闭。

1.4.2 过敏性休克治疗本组有1例发生过敏性休克症状：（1）立即予患者平卧、吸氧、心电血压监护；（2）0.1%盐酸肾上腺素1mg皮下注射，随后应用甲基强的松龙120mg静脉推注，bid，2 d后改用地塞米松20mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注；（3）迅速建立双静脉通道，测血压和尿量以指导扩容、输液，在此基础上应用血管活性药物，盐酸多巴胺40mg、间羟胺20mg加入生理盐水250m l静脉滴注；（4）监测生命体征，维持水电解质平衡。

1.4.3 急性肾功能损伤治疗本组1例于当日晚间发现肉眼血尿，呈淡酱油色，略混浊，约400m l，化验提示肾功指标异常，考虑为急性肾功能损伤。因二级医院不具备血液透析治疗能力，即给予5%碳酸氢钠溶液250m l静脉滴注以碱化尿液，并予液体置换和速尿治疗。第二天清晨即发现尿色变淡，至第二日晚间尿色转清。

1.4.4 支持治疗（1）补液。维生素C注射液2 g、ATP 40mg、辅酶a 100 U加入5%葡萄糖注射液500m l静脉滴注，qd。（2）营养心肌。极化液500m l静脉滴注，qd。（3）护肝。复方甘草酸铵40ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，qd；还原型谷胱甘肽1.2 g加入5%GS250m l静脉滴注，qd。（4）预防应激性消化道溃疡，奥美拉唑40mg加入生理盐水250ml静脉滴注，qd。（5）防治水电解质紊乱。

1.4.5 心理疏导治疗患者被蜇伤后局部疼痛剧烈，容易产生紧张、焦虑和恐惧情绪。医护人员倾听患者主诉时，应向其表达同情和理解，并解释蜂蜇伤后早期治疗措施的意义及预后，以消除其焦虑心理，使其放松心情和配合治疗。

2 结果

11例于入院2～5 d后出院，无任何并发症及后遗症。心肌酶、肾功能、肝功能异常者，出院后随访1个月，经复查均恢复正常。治愈率100%。

3 讨论

南苏丹常年气温在40℃以上，雨季期间植被茂盛，蜂类处于发情期、觅食期，易激惹。因此进入雨季后维和任务区蜂蜇伤多发，蜇人蜂主要是黄蜂和马蜂。蜂的尾刺与毒腺相联结，蜇人时可将蜂毒注入人体内，被群蜂蜇伤后症状往往较严重［1］。

蜂毒成分复杂，主要包括生物胺、肽类和酶类。生物胺类有组胺、乙酰胆碱、儿茶酚胺类等；肽类有蜂毒肽、蜂毒明肽、神经毒素、溶血毒素、肥大细胞脱离肽等；酶类有磷脂酶A、透明质酸酶等［2］。蜂毒中的磷脂酶、透明质酸酶、抗原五肽是主要致敏原，可引起组胺释放、血管通透性增加和中枢神经兴奋，导致机体全身炎症反应，短时间内出现荨麻疹、喉头水肿、气管痉挛、呼吸困难、心率增快、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，严重者发生过敏性休克，导致循环、呼吸衰竭。其中，以头颈部蜇伤时危险最大［3］。

普通人群对蜂毒液的致敏率约为0.13%～3%［4］，过敏反应引起的急性喉头水肿、急性肺水肿、过敏性休克、呼吸肌麻痹等是早期死亡的主要原因［5］，早期治疗过敏性休克首选皮下注射肾上腺素［6］。糖皮质激素通过抑制磷脂酶A的活性，使花生四烯酸、前列腺素和白三烯等炎性介质合成减少，有效减轻肺泡上皮及肺毛细血管内皮损伤，降低肺毛细血管通透性，减少渗出，从而减轻肺水肿［7］。正确的现场处理伤口以减少蜂毒摄入和早期足量应用糖皮质激素、抗过敏药物，是蜂蜇伤急救的重要环节［8］。

蜂蜇伤另一个重要致死原因是蜂毒致MODS，血液系统及肾脏出现最早，依次为消化系统、循环系统、呼吸系统、神经系统。蜂毒肽及磷脂酶可导致横纹肌溶解，并可直接损伤肾小管，磷脂酶对细胞膜磷脂的分解、渗透压的改变及毒素肽一膜蛋白相互作用造成的细胞溶解可引起血管内溶血。而血管内溶血及横纹肌溶解导致血红蛋白尿、肌红蛋白尿，所形成的色素管型是急性肾小管坏死的主要原因。毒蜂明肽、组胺、透明质酸酶都具有潜在的神经毒性，磷脂酶A可诱发免疫反应导致脑损伤。蜂毒可抑制心肌线粒体Na+-K+-ATP酶活性，导致心肌缺血、缺氧，继发性心肌梗死。表现为全身多系统反应：发热、头痛、恶心、呕吐、腹泻、肌肉痉挛、昏迷等，严重时出现溶血、血红蛋白尿、急性肾功能衰竭、心功能衰竭［9］。研究表明，早期或预防性血液透析可以阻断MODS的进展，从而降低死亡率［10］。

目前中国二级医院不具备血液透析条件，而南苏丹瓦乌地区处在交战区，地面交通隔绝，危重患者后送主要依赖航空运输。联合国三级医院位于邻国乌干达，四级医院位于肯尼亚，而航空后送需要完成一系列申请审批程序，且联合国禁止夜间飞行，因此，早期或预防性血液透析在南苏丹维和区是难以实现的。比较现实的做法是加强病情观察，对伤情的转归要有前瞻性，必要的时候可以提前采取预防性措施，如适当碱化尿液、利尿等。对于有征象发生MODS的危重患者要尽早评估病情，尽快申请特殊航班，并立足于二级医院的实际，确立积极的治疗观念，以最大限度降低病死风险。

季德胜蛇药片是由一枝花、蟾蜍皮、蜈蚣、地锦草等多种成分组成的复方药片，具有清热，解毒，消肿、止痛的功效，可用于毒蛇、毒虫咬伤。现代医学研究表明，季德胜蛇药片内服外敷结合可以降低伤害性反应，减轻水肿，降低炎症反应，抑制痛觉过敏［11］。还可减轻肝组织损伤，对急性肝损伤有保护作用［12］。而蜂毒与蛇毒有共性，皆具神经毒素、心脏毒素、细胞毒素、出血毒素、促凝、抗凝组分和一些酶。一些研究证明，季德胜蛇药片在蜂蜇伤救治中疗效确定［13，14］。

维生素C可降低毛细血管的通透性，增加对感染的抵抗力，且有抗组胺的作用，参与解毒功能。还原型谷胱甘肽可通过巯基与体内的自由基结合，促进易代谢的低毒化合物的形成，对部分外源性毒性物质具有减毒作用。维生素C与谷胱甘肽同时发挥抗氧化的作用，可清除自由基，保护肝的解毒能力和细胞的正常代谢。而甘草酸铵则具有肾上腺皮质激素样作用，但无激素样不良反应；并通过稳定细胞膜，拮抗过敏介质等多种途径发挥抗炎、抗过敏作用；降低转氨酶，改善肝组织损伤。

蜂蜇伤的现场处置也非常重要。正确处理伤口减少和阻断蜂毒的吸收，可赢得抢救时机，最大限度提高治愈率。本组患者100%痊愈，且未出现任何后遗症，得益于中国工兵和肯尼亚步兵一级医院的军医们恰当的现场处理。

综上所述，维和部队多处于自然条件恶劣的任务区，在执行野外施工、巡逻、维和等任务时，需加强个人防护，远离蜂巢。在进入植被密集区施工前，应提前对该区域进行侦查，及时发现蜂巢进行灭杀清理。一旦发生蜂蜇伤，需早期处理毒刺及伤口，以季德胜蛇药片外敷口服，转送二级医院后需给予足量肾上腺糖皮质激素、纠酸、扩容、利尿、抗过敏等综合治疗，预防多器官功能衰竭的发生，保障维和官兵的生命安全。

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［2016－05－27收稿，2016－06－25修回］［本文编辑：董冰媛］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.01.013

467000河南平顶山，解放军152医院（赵东宁，贾利平）；454000河南焦作，解放军91医院（薛战尤，王志旗）；471031河南洛阳，解放军150医院（司志安）