尿结石临床治疗方法探讨

尿结石临床治疗方法探讨

杨小东
哈尔滨市双城区人民医院泌尿外科 150000

目的：探讨尿结石的治疗方法。纳入治疗的120例患者随机分为三组：ESWL组60例91.6%（55/60）；URLL组40例单次手术碎石率为95%（38/40）；输尿管切开取石组20例，取石成功率100%。输尿管失败改切开取石率5%（2/40）；EWSL失败改切开取石35%（21/60）。结论：输尿管上段结石原位EWSL、URLL治疗方法对患者创伤小，但有效率相对较低。输尿管切开取石对患者创伤大，但有效率高，是输尿管手术的基础。

尿结石；碎石；手术

尿结石是一种极为常见的疾病，肾脏、输尿管或膀胱里长上了“石子”，不但会引起疼痛、血尿、还会引起尿路感染。如果“石子”长期阻塞泌尿道，造成肾积水，连肾功能都会受到损害。复发率高，近三十年来，我国上尿路（肾、输尿管）结石发病率显著提高，严重影响患者的生活质量［1］。随着微创技术的发展，输尿管结石的治疗手段日见增多，各种治疗方法的疗效和安全性有所不同，本文为探讨尿结石的最佳治疗方法，分别采用了原位体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜钬激光碎石（URLL）与输尿管切开取石三种治疗方法， 现将疗效报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组患者120例，其中男性86例，女性34例，年龄15-70岁，平均年龄41岁。左侧输尿管结石66例，右侧52例，双侧2例。其中上段输尿管结石56例。中段24例。下段40例。术前均行泌尿系B超及腹部平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVU）检查，结石最小者约为0.5cm×0.5cm，最大者约为2.0cm×2.5cm，其中阴性结石19例。90%以上的患者均有口服中药排石经历。病程3天-30年。73例有肾绞痛发病史，伴有患侧肾积水78例，部分患者伴有胃肠道症状，结石所致急性梗阻性肾功能衰竭3例。其中双侧输尿管结石1例，对侧肾无功能输尿管结石1例。全身检查均无严重心功能不全，尿路畸形和明显的手术禁忌证。将该组患者随机分为三组，原位体外冲击波碎石（ESWL）组60例，输尿管镜钬激光碎石（URLL）组40例，输尿管切开取石组20例，三组患者在年龄，性别，病程等方面具有统计学意义（P＞0.05）

1.2 治疗方法

（1）ESWL组：原位体外冲击波碎石（ESWL）组治疗前30min常规使用镇痛剂芬太尼 0.1mgiv。利用碎石机本身具有的 X线定位功能对患者结石定位。对输尿管中上段结石采用仰卧位，对输尿管下段以及受骨盆遮挡，脊柱横突的结石患者采用俯卧位。治疗采用HB-ESWL-VG体外冲击波碎石机，单个脉冲能量1.8-2.6J,可任意选择冲击波进入人体的最佳角度，冲击频率80-90次/分，共冲击1500-3100次

（2）URLL组：应用钬激光系统取结石位，采用腰部硬膜外麻醉，采用Welf8/9.8F硬质输尿管镜经尿道进入患者输尿管，抵达结石部位后置入光纤击碎结石，其中26例发现结石部位或其远端有炎性息肉，设置钬激光功率 1.0-1.5J/10-30Hz，汽化或切除息肉后再行碎石，最后常规置双J管引流1个月左右，见到结石后用钬激光冲击结石至3mm以下。直接进镜有困难时用注射器轻推注水或防置F4号输尿管或直入输尿管。

（3）开放手术组：采取经腹膜后输尿管切开取石术

2.结论

ESWL主要针对于上段输尿管结石，2次治疗者12例，3次5例。总的碎石率为91.6%（55/60）；14（23.3%）例患者出现疼痛及肉眼血尿，未出现其他严重并发症，经过ESWL后有结石已碎但不能排除这，改输尿管镜下碎石或切开取石术者有20（33.3）例。URLL主要运用于中，下段输尿管结石，手术成功率较高，单次手术碎石率为95%（38/40），平均手术时间10-15min平均结石排净时间为21天，术后住院2-4天，平均3天。40例中4例术后发热，3天退热。3例并发输尿管穿孔，经留置双 J管 3-4周痊愈。8例输尿管多处炎症，狭窄未能进镜面改开放手术取石。手术均一次取石成功，术后留置双J管3-4周，均痊愈出院，全部患者术后均无严重并发症发生。

3.讨论

随着微创技术在泌尿科的发展，输尿管结石的治疗有URLL、ESWL、输尿管插管注水 ESWL等多种方法可选择，这使得开放手术的比例明显下降。采取何种方法治疗输尿管结石，与结石在输尿管中的位置、停留时间的长短、结石的大小以及对输尿管造成梗阻程度的不同有关，应选用针对不同患者合理的治疗方式。临床实践证明了，ESWL虽然创伤小，无需麻醉，乐于被患者接受，但其成功率相对偏低。

钬激光（HOYAG）是一种固体激光器，波长2140mm，穿透深度浅不过超过0.5mm吸收色基为水。手术精确效果均匀，在目前众多的激光器中独具有效切割软组织、粉碎结石，可通过光导纤维传输三大特性，因此非常适合腔内泌尿外科使用。

它是目前最有效的碎石设备只有，可以有效地粉碎任何成分结构的接结石。我们反对用通过提高激光能量的方法来达到碎石的目的，因为这并不显得跟有效反而增加了发生损伤的机会，原因在于有光的散射，就会有损伤输尿管壁的可能，尤其当能量过高的时候，钬激光能将切割能力与凝固能力融为一体，具有极好的切割能力和组织切除能力。故具有切除息肉，瘢痕组织以及止血功能，加上小直径半硬质输尿管的介入，使近端输尿管结石也可以治疗，即使是高危，肥胖病人，并发症也非常有限。与其它激光碎石不同，它不靠冲击波碎石，而是热效应汽化结石，如钬激光功率选择合适，不至于对输尿管粘膜造成严重损伤，本组钬激光治疗泌尿系统结石共40例，尽管结石成分不同，但均可被钬激光击碎，碎石及排石率很高。其中26例发现输尿管结石部位或其远端有炎性息肉，调整钬激光功率为 1.0-1.5J/10-30Hz,既能先切除息肉又可再行碎石，视野清晰，安全迅速。

URLL治疗输尿管结石，尤其是输尿管下段结石较ESWL疗效更显著［2］,虽然其具有可直视观察腔内病变损伤小,检查与碎石治疗同步完成等有点,但此法也有一定弱电,操作较负责,技术要求较高,需要麻醉及住院治疗,且治疗费用相对较高,有一定的并发症发生率［3］.本组输尿管镜碎石失败改切开取石3例,占7.5%;ESWL失败改切开取石或输尿管镜下碎石19例，占31.6%。这表明，ESWL和URLL虽然各有优点，但也不能盲目采用；对于复杂性输尿管结石，开放手术仍是可供选择的其基础性治疗手段。因此，在治疗结石以前，硬仔细询问病史，行泌尿B超及KUB、IVU检查，以了解结石的位置、大小、留存时间、对患侧肾脏功能影响程度以及肾积水情况来决定治疗方法。

[1]吴渊文，周晨曦，丁建华等体外冲击波碎石与输尿管镜碎石术治疗输尿管结石的疗效比较［J］中国内镜杂志，2013.9（5）：75-76

[2]张艳斌，梁朝，林玫，输尿管结石的微创治疗［J］安徽医科大学学报，2014,43（5）：586-587

[3]周斌，李家琪，输尿管结石三种治疗方法的疗效比较［J］临床泌尿外科杂志 2015,2（4）：270-271

R473.5

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1672-5018（2017）03-076-01