在三肌袢学说的指导下对139例高位肛瘘患者进行手术治疗的临床效果

臧玲玲

（临沂市中医医院，山东 临沂 276002)

在三肌袢学说的指导下对139例高位肛瘘患者进行手术治疗的临床效果

臧玲玲

（临沂市中医医院，山东 临沂 276002)

目的：观察在三肌袢学说的指导下对139例高位肛瘘患者进行手术治疗的效果。方法：将2007年至2010年临沂市中医医院收治的139例高位肛瘘患者作为研究对象。对这些患者在三肌袢学说的指导下进行手术治疗，然后分析其临床疗效。结果：在这139例患者中，有132例患者（占95%）的病情一次性治愈；有7例患者（占5%）因后期切口引流不畅，再次做扩创引流处理，其病情的二次治愈率为100%。这139例患者在进行手术治疗后均未出现肛门功能异常（包括肛门漏气、漏液）的并发症。结论：在三肌袢学说的指导下对高位肛瘘患者进行手术治疗可取得显著的临床效果。

高位肛瘘；三肌袢学说；诊断；治疗

高位肛瘘是肛肠科的疑难病之一。在我国，此病患者占所有肛肠疾病患者的1.67%～3.6%。在国外，此病患者占所有肛肠疾病患者的8%～25%[1]。在临床上，治疗高位肛瘘的方法较多，但其疗效较不确定。近年来，临沂市中医医院为139例高位肛瘘患者在三肌袢学说的指导下进行手术治疗，取得了确切的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究中的139例患者均为 2007年1月1日至2010年12月31日临沂市中医医院肛肠科收治的高位肛瘘患者。在这些患者中，有男92例，女47例；其年龄为16～75岁，平均年龄为43.5岁；其病史为1周至30年，平均病史为45天。在139例患者中，有高位单纯性肛瘘（病变仅侵犯肛管后深间隙或肛管前深间隙)患者35例，高位复杂性肛瘘（病变同时侵犯肛管前深间隙、肛管后深间隙、耻直肌外侧间隙、直肠后间隙、骨盆直肠间隙中两个或两个以上的间隙）患者94例。在这些患者中，有部分患者的病变侵犯坐骨直肠间隙、肛管后浅间隙、肛管前浅间隙及会阴前区。这些患者均排除了病变单纯侵犯坐骨直肠间隙的可能。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 对本组患者在三肌袢学说的指导下进行手术治疗，手术方案是：进行腰麻或全麻，使其取截石位，充分暴露手术野，进行局部常规消毒，铺无菌巾，消毒肛管及直肠下段。仔细对肛瘘的瘘管所侵犯的间隙、范围及原发内口进行指诊。若瘘管的原发内口在后正中位，可先在肛门的后正中位偏患侧做一个放射状切口。若病变同时侵犯肛周两侧，可在肛门后偏向病变严重的一侧做切口。沿肛门括约肌外逐层切开皮肤及皮下组织，到达瘘管。切开瘘管侵犯的所有间隙，并清除坏死组织。若瘘管侵犯骨盆直肠间隙，可切断耻骨的尾骨肌，以利于引流。瘘管由肛管后深间隙向骨盆直肠间隙侵犯的路径有两条：1）通过耻骨尾骨肌与髂骨尾骨肌之间的间隙向骨盆直肠间隙侵犯。若发现这种情况，应从外向内切断耻骨尾骨肌，并特别注意不要伤及耻骨直肠肌。2）瘘管通过骨直肠肌与耻骨尾骨肌之间的间隙向骨盆直肠间隙侵犯。若发现这种情况，应从内向外切断耻骨尾骨肌。若瘘管侵犯两侧耻直肌外侧间隙且蔓延至耻骨联合后，应在10点位和（或）2点位做切口进行对口引流。若瘘管的管道蔓延至肛管直肠周围间隙以外的位置，应在相应的位置做切口进行对口引流。然后，向肛门外扩大切口，以利于充分引流。以探针从原发内口在耻骨直肠肌与肛门外括约肌浅部（或深部）之间探出瘘管，切断括约肌浅部（或深部）的肌肉，切断肛尾韧带，充分暴露肛管后深间隙，保留外括约肌皮下部及内括约肌，用探针引入橡皮条进行松挂线处理。如果在骨盆直肠间隙或直肠后间隙的肠壁上有溃破的内口（继发内口），可进行松挂线处理，即分段挂线处理。若瘘管位于肛管前深间隙内，需以肛门为中心进行放射状切开处理，彻底显露肛管前深间隙，再探寻通向肛门的管道，并进行松挂线处理。此外，应注意有无越过前正中线向对侧延伸的瘘管，若有此类瘘管可对其进行切开对口引流。术毕，在切口内填塞红粉油纱条（自制），进行加压包扎。

1.2.2 术后处理 在手术结束24小时后即可让患者排便，在其排便后让其用金玄痔科熏洗散1包冲水坐浴（2次/日），并用红粉油纱条加马应龙痔疮膏进行切口换药（2次/日）。让患者在术后使用地奥司明进行治疗，其用法是：1. 5 g/次，2次/日，口服，在用药3天后将用法改为1 g/次，2次/日。为患者使用抗生素进行抗感染治疗。在术后患者若出现明显的切口疼痛，应及时对其进行镇痛治疗。在术后患者若发生尿潴留，可为其采用穴位按摩法（可选用中极穴、关元穴等穴位）、热敷法、足三里穴位注射新斯的明（1 mg）法或导尿法进行治疗。在术后患者若出现出血性并发症，应立即对其进行止血治疗（如用三七粉外敷等）。在术后患者若发生便秘，可为其使用山术运肠丸（9g/次，3次/日，口服）进行治疗，或为其辨证使用中药进行治疗。

1.2.3 注意事项 在对患者进行手术治疗的过程中，应最大限度地保护其肛门括约肌（即尖顶袢）。患者若没有骨盆直肠间隙或直肠后间隙肠壁上的溃破口（继发内口），一定不要损伤其耻骨直肠肌。若瘘管在肛管后深间隙，务必查清有无沿两侧耻骨直肠肌外侧隙、直肠后间隙、两侧骨盆直肠间隙进行侵犯的脓腔。若发现此类脓腔务必对其进行充分切开引流。若发现向直肠后间隙、两侧骨盆直肠间隙侵犯的脓腔，要仔细探查肠壁上是否有溃口。若发现此类溃口可进行分段挂线处理。若瘘管在肛管前深间隙，一定注意是否有通过肛管前浅间隙向对侧延伸的脓腔。若有此类脓腔可进行切开对口引流。在术后为患者换药时，务必防止在术后一周内其切口发生假愈合。如患者的切口发生假愈合应及时进行处理。在为患者进行术后换药时，一定注意其切口深部生长的情况。橡皮条所挂的组织应在术后2周左右进行切开，以利于引流。在患者切口愈合的过程中，应尽量采取措施延缓其肛门外切口组织生长的速度，以免深部切口引流不畅。

1.3 疗效判断标准

痊愈：经治疗，患者的瘘内外口完全闭合，其开放性创面完全修复，其切口皮肤生长良好，经半年随访其病情未复发。无效：经治疗，患者的瘘内外口未闭合，其切口疼痛，其漏管内仍有分泌物流出，或其切口愈合但在3个月内其病情复发[2]。

2 结果

在本组139例患者中，有132例患者（占95%）的病情一次性治愈；有7例患者（占5%）因后期切口引流不畅，再次做扩创引流处理，其病情的二次治愈率为100%。本组患者的住院时间为14～52天，平均住院时间为24. 5天；其切口愈合的时间为45～206天，平均切口愈合的时间为58. 65天。在术后，本组中有3例患者发生肛门瘙痒，估计可能与其术后切口瘢痕形成有关。本组139例患者在进行手术治疗后均未出现肛门功能异常（包括肛门漏气、漏液）的情况。

3 讨论

3.1 诊断高位肛瘘的问题

目前，关于肛瘘的诊断标准仍较混乱。张东明[3]在《盆底与肛门病学》中对肛管直肠周围间隙及肌肉进行了详细的论述。依据卫生部1994年出版的《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001. 7 -94）[4]及中华中医药学会肛肠分会肛瘘临床诊治指南（2006版）的诊断标准及“高位肛瘘瘘管走行在直肠环以上或肛门括约肌深层以上”的表述进行分析，高位肛瘘所侵犯的肛管直肠周围间隙应包括肛管后深间隙、肛管前深间隙、直肠后间隙及骨盆直肠间隙。瘘管侵犯前述任何一个间隙的肛瘘均为高位单纯性肛瘘，同时侵犯前述两个或两个以上间隙的肛瘘即为高位复杂性肛瘘。在对上述间隙的肛瘘进行手术治疗时都要涉及或切断肛管直肠环的组成肌肉，包括耻骨直肠肌（即尖顶袢）、肛门外括约肌的浅部或深部（即中间袢），因此涉及到保护肛门功能的问题。可见，将上述各间隙的肛瘘诊断为高位肛瘘是科学合理的。坐骨直肠间隙发生感染引起的脓腔，其上界可达直肠环以上，其形成的肛瘘却走行在肛门括约肌皮下部（即基底袢）与浅部之间（即中询袢），在切除瘘管时不涉及肛管直肠环的组成肌肉，所以单纯侵犯坐骨直肠间隙的肛瘘属于低位肛瘘。

3.2 在手术治疗高位肛瘘时保护肛管功能的问题

肛管的节制排便功能主要是通过肛管周围的肌肉实现的。如何将肛瘘患者的病变组织彻底切除而不影响其肛管节制排便的功能，是为其设计手术方案的关键。Shafik[5]的三肌袢学说指出，肛管周围的肌肉由上到下分成三个袢，即尖顶袢、中间袢、基底袢。这三个袢的肌肉各有不同的附着点、肌束方向和神经支配，并分别包在各自的筋膜鞘内。尖顶袢与中间袢因有骨性附着，故其收缩力较强。基底袢虽无骨附着，但它位于肛门皮下，不受内括约肌的影响，可有效地关闭肛门。这三个袢中，任何一个袢均可被视作独立的括约肌。肛门的自制性可通过单袢收缩来维持。张东铭对损伤尖顶袢对肛门的自制功能无影响的研究结果表示怀疑 。我们有充分的论据证明，尖顶袢的耻骨直肠肌若发生损伤可导致肛门的自制功能受损。肛管直肠内压力产生的基础条件是，肛门内外括约肌具有正常的功能。在静息状态下，肛管内约有80%的压力由肛门内括约肌收缩形成，其余20%的压力由肛门外括约肌张力收缩形成。在主动收缩肛门括约肌的情况下，肛管的压力可显著升高，其产生的压力主要由肛门外括约肌收缩所形成。耻骨直肠肌在肛门的排便自制中可发挥重要的作用，其相关作用主要依赖于维持肛直角和位于其自身内排便感受器的功能。目前普遍认为，耻骨直肠肌是肛门排便自制功能的感受中心[3]。肛管高压区的长度受到肛门内外括约肌张力的影响，是肛门排便自制功能正常与否的体现。

在我们设计的高位肛周脓肿手术方案中，仅在术中切断可影响切口引流的外括约肌浅部和（或）深部（有少数患者的外括约肌深部缺如），并对肛门外括约肌皮下部及内括约肌进行挂线处理[6]。这样，患者尖顶袢的耻骨直肠肌可得到保护，其肛直角可维持原本的状态，其基底袢的肛门外括约肌皮下部与内括约肌可基本保持完整，其肛管高压区的长度及肛管静息压均可得到良好的保护。

本组139例患者在进行手术治疗后均未出现肛门功能异常的情况。患者的肛周脓肿若在骨盆直肠间隙或直肠后间隙，一旦其脓肿在直肠内破溃就会形成继发性内口。此时，对患者进行挂线操作要穿过其耻骨直肠肌。而保护耻骨直肠肌及肛管节制排便功能的方法是用缓慢定向挂线技术慢慢切开耻骨直肠肌。

3.3 在手术治疗高位肛瘘时切口设计的问题

在手术治疗肛瘘时切口的设计对于脓肿的充分引流、保证肛管的完整性及术后切口的美观性等方面均具有重要的意义。在手术治疗肛瘘时设计切口的原则是以肛管为中心做放射状切口，切除皮肤组织宜少，切除皮下脂肪组织宜多，并确保通向各间隙的管道通畅，勿产生过大的切口张力，以免影响引流等。在术中将肛尾韧带切断后，清除近尾骨部分时需注意不要伤及或暴露尾骨，以免造成骨感染。在切断耻骨尾骨肌、显露骨盆直肠间隙时，宜根据侵犯管道范围的大小确定切除局部组织的范围。若侵犯管道的范围较大宜多切除一些局部组织，若侵犯管道的范围较小宜少切除一些局部组织，并以整个切口呈外大内窄的漏斗状为宜。若需要做能进行对口引流的切口，应做不会造成皮肤缺损的十字切口为宜。在做手术切口时可适当切除皮下脂肪组织，以确保引流的通畅。另外，有时瘘管可通过粘膜下间隙向粘膜下层延伸，在将其切开时应注意保护耻骨直肠肌。宜用切开结扎法处理粘膜组织，以免导致粘膜出血。在粘膜下脓腔较大时可采用挂线法对其进行处理，以免导致粘膜出血。可适当在主切口的边缘做减压切口，使主切口皮肤张力的方向朝外，以免在切口皮肤生长的过程中发生切口内收。

3.4 在手术治疗高位肛瘘后对患者进行切口换药等处理的问题

对高位肛瘘患者进行手术治疗后，对其切口进行合理的换药处理是治愈其病情的关键。在为此类患者换药时，首先要预防切口发生早期假愈合。高位肛瘘患者在术后早期其切口内的渗出物较多，易发生切口粘连，而且可因发生疼痛而导致清洗切口不彻底。因此，此类患者在术后早期（一般为术后一周内）极易发生切口假愈合。在为此类患者换药时应注意以下几点：1）应对切口进行指诊，一旦发现其切口内有组织粘连的情况应及时将其撑开。2）在将切口擦拭消毒干净后，用干纱布条蘸干切口，并较疏松的放置引流条，以利于引流。3）应在切口外侧进行加压，以免切口外侧的组织生长过快，影响切口深部的引流，导致手术失败。在处理切口内的橡皮条时，以往我们采用多次紧线的方式切断挂橡皮条的组织。此法可使患者承受极大的痛苦。实际上，在对高位肛瘘患者进行手术治疗2周后，橡皮条所挂组织已经发生机化，故直接将其切开对肌肉的功能已无影响。在本研究中，我们为所用患者采用直接切开法处理挂橡皮条的组织，未影响患者肛门的功能。研究发现，在术后为高位肛瘘患者口服地奥司明进行治疗能改善其切口局部的微循环，减少炎性液体的渗出，消除组织水肿，促进切口组织的正常生长。金玄痔科熏洗散具有清热解毒、止痛消肿的作用。用此药外洗切口可取得清理切口、消炎、消除水肿、止痛及促进切口愈合的作用。

4 小结

总之，在三肌袢学说的指导下对高位肛瘘患者进行手术治疗可取得显著的临床效果。此法值得在临床上推广应用。

[1]黄乃健.中国肛肠病学[M].济南：山东科技技术出版社.1996:729.

[2]刘元军，薛李荣.断管开窗对口引流挂线术治疗复杂性肛瘘分析[J].临床医学,2009,32（6）：75.

[3]张东铭.盆底与肛肠病学[M].贵阳：贵州科技出版社.2000. 2

[4]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准[S].ZY/T001.1-001.9-24.

[5]Shafik A. A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiolo-gy of defecation. I.The external anal sphincter：A triple-system，Invest Urol, 1975，12：412.

R657.1+6

B

2095-7629-（2017）15-0114-03