郭会卿教授治疗膝骨关节炎经验

王云飞+李明

【摘 要】 膝骨关节炎是膝关节疼痛最主要的病因。郭会卿教授辨证论治，究因施法，针药并举。治疗膝骨关节炎证属风寒湿侵者，用温经蠲痹汤加减；证属湿热蕴阻者，用四妙合剂加减；证属痰瘀痹阻

者，用膝痹病合剂加减；证属肝肾亏虚者，用独活寄生汤加减。

【关键词】 骨关节炎，膝；分证论治；针药并用；诊疗经验；郭会卿

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）主要表现为关节软骨的破坏和骨质增生，症见膝关节疼痛，弹响，局部肿胀，活动受限。由于膝关节活动度及负重大，女性绝经后性激素水平下降，骨量流失[1]，流行病学调查显示，60岁以上的KOA患者占78.5%[2]，老年肥胖女性成为本病的最大人群。郭会卿教授从医30余年，对KOA治疗经验丰富，现介绍如下。

1 病因病机

KOA属中医学“膝痹”范畴，好发于中老年人，证属本虚标实，本虚指肝肾亏虚，《黄帝内经》有云：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”“男子七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”肝血旺盛，筋膜得以濡养，筋力强健，则运动灵活持久；肾精充足，骨髓能够滋养，骨质充实，则四肢健硕有力。而人至中老年，肝肾两亏，气精衰弱，肝主筋，肝虚则血少筋弱；肾主骨，肾虚则精亏髓减。肝肾乙癸同源，血少精亏，不能互相涵养，筋骨相连之处易受外邪侵袭[3]。标实指邪气困膝。邪气一为外邪，如风、寒、湿三邪或单独乘虚而入，或合而夹杂侵袭，常发为痹证[4]，正如《素问·长刺论》所言：“骨痹，病在骨，骨重不举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”亦或湿热之邪蕴结，流注四肢，阻碍气机运行，枢机不利，筋骨沉重无力，难以灵活运行，二邪杂合，致病缠绵难愈。二为内生之邪，如肺脾肾三脏精气亏虚而生的痰湿和跌打损伤或体内离经之血所致的瘀血停留，两者交缠互结，相互影响转化，常致疼痛，病情因此也复杂多变。《类证治裁·痹症论治》曰：“风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹，痹久必有痰湿败血瘀滞经络。”[5]

膝為筋之府，乃筋骨连接之地，筋弱髓减之时，最易招致邪气停留，故膝部常发为此病[6]。

2 分证论治

2.1 属风寒湿阻，当祛风除湿、温通经脉 膝痹初期或发作期时，部分患者会出现膝痛难忍，四肢不温，受风遇凉疼痛加重，或伴膝腿酸软无力，舌质紫黯或淡，苔白滑，脉沉紧或沉迟。郭会卿教授认为，此证属寒湿阻络，理当温阳祛邪，拟温经蠲痹汤，药物组成：制川乌（先煎）10 g、附子（先煎）9 g、熟地黄15 g、桂枝15 g、淫羊藿15 g、鹿衔草30 g、黄芪30 g、干姜20 g、苍术10 g、白术10 g、生薏苡仁50 g、炒薏苡仁50 g、当归12 g、全蝎2 g、蜈蚣2 条、徐长卿15 g、甘草5 g。方中以川乌、附子为君，两者大辛大热，散寒之力甚佳。桂枝、淫羊藿、鹿衔草、干姜为臣，暖中温肾，助阳通络；又取大剂量薏苡仁生炒并用，加以苍术、白术，共奏健脾除湿之功效。佐以当归、黄芪补气生血；全蝎、蜈蚣通络止痛。甘草为使，调和药性。诸药联合，可达祛邪温通之效。如若寒邪较轻，患者畏冷不甚，酌情去附子、干姜，或减其用量；瘀血较重，可加鸡血藤、穿山甲活血破血；气机郁滞者，可加香附、合欢皮。

2.2 属湿热蕴阻，当清热利湿、通筋利痹 膝痹日久，湿邪化热，或患者素体湿热较重，症见膝关节疼痛，行走困难，屈伸不利，局部漫肿，皮肤颜色正常或微红，舌质红或淡红，苔薄黄或黄腻，脉濡数。此属湿热蕴阻，须清利湿热。郭会卿教授认为，湿邪重浊黏腻易袭下位，最为难去；热邪耗伤机体，湿热相搏，百病丛生，须运用大剂量化湿利湿之品，方可奏效。遂将四妙丸化裁加减为汤剂：苍术20 g、生白术20 g、生薏苡仁50 g、炒薏苡仁50 g、黄柏12 g、川牛膝15 g、木瓜15 g、泽兰15 g、

泽泻15 g、茯苓15 g、猪苓15 g、忍冬藤30 g、土茯苓30 g、萆薢15 g、车前子（包煎）30 g、防己12 g、姜半夏10 g、制南星10 g、炒僵蚕15 g、白芥子10 g、陈皮6 g、甘草3 g。方中以四妙丸为主方，重用薏苡仁，生炒并用，泻中寓补；并加苍术、白术、茯苓等药健脾益气，运化水湿；黄柏、牛膝、木瓜等引药下行，又兼祛湿之功；萆薢、车前子通利小便，使邪有去路；姜半夏、白芥子遏制诸药过于寒凉之性，又增强祛湿之力。整方健脾祛湿，清热通络，对于湿热蕴阻型膝痛疗效良好。湿热之邪，常碍运化，影响气机，致腹满嘈杂，饮食不化，郭会卿教授重视调理脾胃，常用香附、厚朴、陈皮、砂仁等加以调理。

2.3 属痰瘀痹阻，当祛痰通痹、活血化瘀 膝痹中期，患者出现膝痛如刺，痛有定处，痛处拒按，活动受限，膝部皮肤可见青紫或紫暗斑，舌质紫黯或有瘀斑，苔薄白或白滑，脉涩或涩滑。郭会卿教授认为，此时病机复杂，因病程长久，病情趋于平稳，痰瘀二邪相结，喜静恶动，留滞膝处，故而患者疼痛时间长久，痛有定处，难以祛除，须散瘀化痰，当用活血之品，配合利湿化痰之药，方可奏效。遂拟膝痹病合剂，药物组成：苍术20 g、生白术20 g、生薏苡仁50 g、炒薏苡仁50 g、黄柏10 g、川牛膝15 g、木瓜15 g、徐长卿15 g、延胡索30 g、威灵仙15 g、独活15 g、桑寄生18 g、香附18 g、丹参30 g、当归15 g、鸡血藤30 g、车前子（包煎）30 g、防己15 g、松节30 g、甘草6 g。此剂依旧以四妙丸祛湿，加香附、丹参、当归、鸡血藤之物行气活血，直指病机，以达活血散湿之效。此型患者常失眠多梦，郭会卿教授用酸枣仁、夜交藤等养心安神。

2.4 属肝肾亏虚，当补肝益肾、通络止痛 膝痹日久，久治不愈，患者可见行走不便，膝部隐隐作痛，动则加重，或兼头晕耳鸣，腰膝酸软，目昏易干。本病病程长久，累及肝肾，阴阳俱损，故精亏髓减、络虚骨弱而见上述诸症。郭会卿教授认为，老年人肝肾易于亏虚，常患此疾，对此应补益肝肾、温阳活血，以独活寄生汤加减，药物组成：独活12 g、桑寄生30 g、盐杜仲15 g、补骨脂10 g、当归10 g、白芍15 g、生地黄15 g、川牛膝12 g、川续断15 g、巴戟天12 g、淫羊藿10 g、制附子（先煎）9 g、狗脊12 g、乌梢蛇15 g、蜈蚣2条。诸药合用，共奏滋补肝肾、温阳通络之效。

3 针灸治疗

郭会卿教授主张根据KOA患者的病情，采取多种治疗方法，以解患者痛苦，常用“膝六针”针刺治疗，配合艾灸，取得较满意的疗效。即以膝部为中心围刺，取穴内犊鼻、外犊鼻、血海、梁丘、曲泉、膝阳关。瘀血较重者，可加膈俞活血化瘀；湿邪重者，可加阴陵泉、丰隆祛湿通络；肝肾亏虚较明显者，可加太溪、肝俞滋补肝肾；屈伸不利，活动受限者，可加阳陵泉等。

4 病案举例

患者，女，48岁，因右膝关节肿胀疼痛于2015年10月8日至河南省中医院门诊就诊。患者诉膝关节素来疼痛不适，3个月前因不慎扭伤右膝关节，且患病期间仍做体力劳动，疼痛加重。现症见右膝疼痛，稍肿胀，局部皮肤不红，活动度较差，行走不便。体格检查：右膝关节局部压痛（+）、浮髌试验（+）、研磨试验（+）、回旋挤压试验（+）。辅助检查：X线（外院）示右膝关节骨质增生，关节间隙变窄；MRI示右膝关节积液，半月板后角变性。诊断：右膝骨关节炎、右膝半月板损伤。纳眠可，二便调，月经量少，经期紊乱。舌体适中，质暗红，苔白厚腻，脉弦滑。因在外院治疗效果不佳，患者口述病情时焦虑不安，几欲落泪，对治疗无信心。郭会卿教授运用膝痹病合剂联合逍遥散加减，药物组成：苍术20 g、生白术20 g、生薏苡仁50 g、炒薏苡仁50 g、黄柏10 g、川牛膝15 g、木瓜15 g、徐长卿15 g、延胡索30 g、威灵仙15 g、独活15 g、桑寄生18 g、香附30 g、丹参30 g、当归15 g、赤芍15 g、茯苓15 g、柴胡15 g、鸡血藤30 g、防己15 g、甘草6 g。7剂，每日1剂，早、晚分服。嘱患者注意休息，调理心情，用护膝器具保护膝关节。

2015年10月16日二诊，患者疼痛肿胀均大为减轻，右膝活动度仍稍差，中药去茯苓、防己、柴胡，香附減至20 g，川牛膝加至30 g，木瓜加至20 g。7剂，用法同前。

2015年11月15日三诊，患者诉膝关节基本活动如常。随访3个月，未见复发。

5 小 结

KOA是中老年人的常见疾病，影响生活质量，给患者造成困扰。中医学治疗和预防KOA已有相当长的历史，历代医家经过探索发现并积累了丰富的经验。施杞[7]认为，肝肾两虚是本病的重点，痰瘀互结是发病的重要因素，治疗宜滋养下焦、活血祛痰，自拟益气化瘀利水方加减，疗效良好。张树勇等[8]亦认为，肝肾亏虚是KOA发病之本，自拟抗骨增生汤，以黄芪、当归益气养血，骨碎补、牛膝、枸杞子补肾壮骨，土茯苓、忍冬藤祛湿通络止痛，在缓解症状上效果满意。谢兴文[9]主张扶正祛湿，活血止痛，多用破血祛痰之品，自拟滑膜炎系列方，并配合中药熏洗治疗本病。梅宗志[10]运用中药热奄包配合四妙散治疗湿热痹阻型KOA患者，疗效优于单纯西药组。李常度等[11]运用温针灸治疗虚寒型KOA患者，针刺关元、气海、足三里、膝眼、阳陵泉五穴，结果基本痊愈率32.1%、总有效率96.4%，单纯针刺组基本痊愈率7.4%、总有效率92.6%，证明温针灸疗效更为满意。对于肝肾亏虚型患者，郭会卿教授运用独活寄生汤加减，疗效良好。

郭会卿教授认为，在认清本病本虚标实这一基础上，应灵活辨证，用药可以根据证型病情变化，酌情加补益肝肾、温阳活血、通络止痛之药，或辨证选穴，运用合适的手法通过针刺进行治疗。除汤药、针灸之外，还可采取多种方法如中药热敷、外用膏药、物理疗法等配合治疗。郭会卿教授非常注重患者自身功能锻炼，常向患者普及锻炼技巧及方法，疏导患者，以求医患齐心，达最佳疗效。

6 参考文献

[1] 中华中医药学会.骨性关节炎[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：71-72.

[2] 曾庆馀，黄少弼，肖征宇，等.症状性骨关节炎的临床和流行病学探讨[J].中华内科杂志，1995，34（2）：88-90.

[3] 谭开云.加味独活寄生合剂治疗膝骨关节炎（风寒湿痹、肝肾亏虚证）的临床观察[D].长沙：湖南中医药大学，2015.

[4] 谢育和.痹证学术思想源流的探讨与分析[D].广州：广州中医药大学，2012.

[5] 吉海春.推拿结合药物治疗痰瘀互结型膝关节大骨节病的临床研究[D].成都：成都中医药大学，2012.

[6] 李照辉，梁珪清，刘伯龄，等.骨关节炎“本痿标痹”内涵探讨[J].风湿病与关节炎，2015，4（7）：37-39.

[7] 高翔，吴弢，莫文，等.施杞治疗膝骨关节炎经验[J].中华中医药杂志，2011，26（10）：2294-2296.

[8] 张树勇，石瑛.抗骨增生汤治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎临床观察[J].辽宁中医杂志，2014，41（2）：273-275.

[9] 吕立桃，谢兴文，王春亮，等.谢兴文主任医师治疗膝骨关节炎经验[J].风湿病与关节炎，2016，5（3）：34-36.

[10] 梅宗志.四妙散加减联合中药奄包治疗膝关节骨性关节炎湿热痹阻型的临床疗效观察[J].四川中医，2015，33（8）：135-137.

[11] 李常度，黄信勇，杨旭光，等.温针灸治疗虚寒型膝骨关节炎疗效观察[J].中国针灸，2006，26（3）：189-191.

收稿日期：2016-06-22；修回日期：2016-08-18