螺旋状套石篮辅助输尿管软镜钬激光碎石术治疗单侧直径大于1厘米输尿管上段结石临床研究

周益军，朱喜山，戴晓农，张正林，王科锋

（江苏省常州市第三人民医院 泌尿外科，江苏 常州 213000）

螺旋状套石篮辅助输尿管软镜钬激光碎石术治疗单侧直径大于1厘米输尿管上段结石临床研究

周益军，朱喜山，戴晓农，张正林，王科锋

（江苏省常州市第三人民医院 泌尿外科，江苏 常州 213000）

目的探讨螺旋状套石篮辅助输尿管软镜钬激光碎石术（FURL）治疗单侧直径＞1.0 cm输尿管上段结石临床疗效及安全性。方法研究对象选取该院2012年1月-2015年12月收治的单侧直径＞1.0 cm输尿管上段结石患者共140例，以随机抽签法分为对照组（70例）和观察组（70例），分别采用FURL术单用和在此基础上加用螺旋状套石篮辅助治疗；比较两组患者围手术期临床指标、碎石成功率、结石清除率、结石上移率及术后并发症发生率等。结果观察组患者手术时间明显长于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术中出血量和住院时间比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组患者碎石成功率和结石清除率均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者结石上移率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；同时两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。结论螺旋状套石篮辅助FURL术治疗单侧直径＞1.0 cm输尿管上段结石可有效提高结石清除效果，降低结石上移风险，且未增加术后并发症发生概率。

套石篮；输尿管软镜钬激光碎石术；输尿管上段结石；疗效；安全性

输尿管上段结石是泌尿系统常见疾病类型之一，且发病率及人数呈逐年增高趋势[1]。欧洲泌尿外科学会认为对于直径＞1.0 cm成人输尿管上段结石患者应首选经皮输尿管镜碎石术，但大量临床报道显示，部分患者特别是合并嵌顿性结石者在行输尿管软镜钬激光碎石术（flexible ureteroscopy and laser lithotripsy，FURL）碎石过程中，极易引起结石上移进入肾盂，结石残留风险极高，无法满足临床需要[2-3]。近年来套石篮开始被广泛用于行FURL输尿管结石患者辅助治疗，但尚缺乏与FURL单用治疗间相关临床随机对照研究。本次研究以我院2012年1月-2015年12月收治单侧直径＞1.0 cm输尿管上段结石患者共140例作为研究对象，分别采用FURL术单用和在此基础上加用螺旋状套石篮辅助治疗；比较两组患者围手术期临床指标、碎石成功率、结石清除率、结石上移率及术后并发症发生率等，探讨螺旋状套石篮辅助FURL碎石术治疗单侧直径＞1.0 cm输尿管上段结石临床疗效及安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取我院2012年1月-2015年12月收治单侧直径＞1.0 cm输尿管上段结石患者共140例，以随机抽签法分为对照组和观察组，每组各70例。对照组患者中，男41例，女29例，年龄31～64岁，平均（48.82±5.30）岁，结石直径1.0～1.8 cm，平均结石直径（1.52±0.27）cm，病程2～10年，平均病程为（3.75±0.61）年；观察组患者中，男43例，女27例，年龄33～65岁，平均（48.94±5.33）岁，结石直径1.0～1.9 cm，平均结石直径（1.56±0.29）cm，病程2～11年，平均病程为（3.81±0.63）年；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准①依据临床症状体征、输尿管CT尿路成像诊断符合输尿管上段结石；②术前均行体外冲击波碎石治疗无效；③结石直径＞1.0 cm；④研究方案经医院伦理委员会批准；⑤患者或家属知情同意。

1.2.2 排除标准①结石直径＞2.0 cm；②尿路感染；③输尿管狭窄继发结石；④肾脏及尿路畸形；⑤肾脏肿瘤；⑥血液系统疾病；⑦严重脏器功能障碍；⑧临床资料不全。1.3 治疗方法

对照组患者采用FURL单用治疗，即截石位下将9.8/8.5F输尿管硬镜逆行置入并扩张输尿管确定结石位置，留置超滑导丝后送入14F输尿管软镜输送鞘，将UAS导丝置于距肾盂输尿管交界处3.0～4.0 cm处；最后放置输尿管软镜及钬激光光纤，激光功率设定为1.2～1.5 J；碎石过程中首先将直径较大结石击成直径＜5.0 mm小结石，对于移至肾盂内结石如输尿管可见，则可通过调整头高脚低位进行碎石，常规放置双J 管[4]；观察组患者则在对照组基础上术中加用螺旋状套石篮辅助治疗，即于钬激光光纤放置前将套石篮跨越结石送至远端，打开伞端固定结石后再行激光碎石操作；对于若移至肾盂内结石可将套石篮送至肾盂内捞取粉碎，如直径仍≥3.0 mm则放入膀胱[5]。

1.4 观察指标

①记录患者围手术期临床指标，包括手术时间、术中出血量及住院时间等，计算平均值；②记录碎石成功例数、结石清除例数及结石上移例数，计算百分比；以碎石完成后直径均＜5.0 mm作为碎石成功判定标准；以术后4周腹部CT未见结石或结石直径＜3.0 mm作为结石清除判定标准；以碎石后直径＞5.0 mm结石进入肾盂或肾盏作为结石上移判定标准[6]；③记录患者术后并发症发生例数，包括术后发热和输尿管损伤，计算百分比。

1.5 统计学方法

本次研究数据处理软件选择SPSS 20.0软件；其中计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者围手术期临床指标水平比较

观察组患者手术时间明显长于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术中出血量和住院时间比较差异无统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者碎石成功率、结石清除率及结石上移率比较

观察组患者碎石成功率和结石清除率均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者结石上移率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

对照组3例术后发热，1例输尿管损伤，观察组5例术后发热，2例输尿管损伤，两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组患者围手术期临床指标水平比较 （±s）Table 1 Comparison of the levels of perioperative clinical indicators between two groups （±s）

表1 两组患者围手术期临床指标水平比较 （±s）Table 1 Comparison of the levels of perioperative clinical indicators between two groups （±s）

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表2 两组患者碎石成功率、结石清除率及结石上移率比较 例（%）Table 2 Comparison of the lithotripsy success rate, the stone clearance rate and the stone removal rate between two groups n（%）

表3 两组患者术后并发症发生率比较 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complication incidence between two groups n（%）

3 讨论

输尿管上段结石因结石体积较大，易合并息肉包裹及输尿管扭曲等特点，其临床治疗方案长期以来存在较大争议[7]。而近年来随着泌尿外科微创腔镜技术发展的成熟，经尿道FURL术以其微创、结石清除效果确切及围手术期并发症风险小等优势开始被广泛应用于输尿管上段结石治疗，并已成为体积较大结石和特殊类型结石首选手术方案[8]。

输尿管软镜用于输尿管结石治疗主要利用人体自然腔道完成碎石操作，在减少术中出血量和缩短术后康复时间方面较其他外科术式具有明显优势[9]；但对于输尿管上段结石特别是复杂性结石，输尿管镜碎石操作过程中易导致结石上移而导致手术失败。导致输尿管上段结石患者结石上移主要原因包括[10]：①因结石梗阻导致近端引流不畅导致输尿管及肾盂明显扩张，碎石后更易逃逸进入肾盂；②输尿管镜操作灌注压和碎石冲击力过大，因结石远端受压导致结石上移。已有研究显示，行FURL治疗输尿管上段结石患者碎石后结石上移概率可达25.00%～35.00%，严重影响手术治疗成功率和依从性。

螺旋状套石篮是一类金属网状结构，其用于FURL碎石过程可牢固固定结石或将直径3.0 mm以上结石随输尿管镜带出体外。螺旋状套石篮鞘管由低摩擦系数高分子材料制成，在保证较低摩擦系数的同时具有良好内镜推送性能；而合金材料记忆特性有助于提高套石篮顺应性和撑开性，而手工装配则可维持器械良好表面顺应性和顺滑效果，这对于降低结石套取时刮伤黏膜组织具有重要意义[11]；同时碎石结束后最上端结石随螺旋状套石篮及输尿管镜直视退出，可进一步将结石碎屑带出，降低结石残留风险[12]。

本次研究结果中，观察组患者手术时间明显长于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术中出血量和住院时间比较差异无统计学意义（P ＞0.05），提示术中加用螺旋状套石篮辅助治疗单侧直径＞1.0 cm输尿管上段结石可导致手术用时延长，但未加重手术创伤程度和影响术后康复进程。以往对于行单纯FURL患者如出现结石上移多通过术后留置D-J管，而对于加用螺旋状套石篮者则需多次反复进镜取石，笔者认为这可能是造成手术用时延长主要原因。本次研究结果中，观察组患者碎石成功率和结石清除率均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者结石上移率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），证实螺旋状套石篮辅助用于单侧直径＞1.0 cm输尿管上段结石治疗在保证一次性结石清除效果、降低结石上移率方面优势明显；螺旋状套石篮应用可将碎石后结石碎屑及颗粒直接带至输尿管镜外是其具有更佳结石清除效果的主要原因[13]。而两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P ＞0.05），则进一步说明螺旋状套石篮辅助FURL术治疗单侧直径＞1.0 cm输尿管上段结石并未导致术后发热、输尿管损伤等并发症发生概率上升，安全性符合临床需要；笔者认为在螺旋状套石篮辅助治疗过程中应注意以下问题：①退出套石篮过程中应谨慎操作，避免在视野模糊情况下暴力操作，如遇明显阻力应立即停止；②应在斑马导丝通过结石后再次置入3F输尿管导管，观察导管尾部有无尿液流出后，以避免误穿输尿管；③对于直径＜1.0～2.0 mm结石如移入肾盂因术后多可自行排出，故术中无需逐一粉碎，从而降低因反复进镜可能造成的并发症风险。

综上所述，螺旋状套石篮辅助FURL术治疗单侧直径＞1.0 cm输尿管上段结石可有效提高结石清除效果，降低结石上移风险，且未增加术后并发症发生概率。

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（曾文军 编辑）

Clinical study of spiral stone basket assisted with FURL in treatment of unilateral upper ureteral stones for diameter >1.0 cm

Yi-jun Zhou, Xi-shan Zhu, Xiao-nong Dai, Zheng-lin Zhang, Ke-feng Wang
(Department of Urology, the Third People’s Hospital, Changzhou, Jiangsu 213000, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects and safety of spiral stone basket assisted with FURL in the treatment of unilateral upper ureteral stones for diameter ＞1.0 cm.Methods140 patients with unilateral upper ureteral stones for diameter ＞1.0 cm from January 2012 to December 2015 were randomly divided into control group (70 patients) with FURL used alone and observation group (70 patients) with spiral stone basket assisted application on the basis of control group; the perioperative clinical indicators, the lithotripsy success rate, the stone clearance rate, the stone removal rate and the postoperative complication incidence of both groups were compared.ResultsThe operation time of observation group was signifi cantly longer than control group (P ＜ 0.05). There was no signifi cant difference in the blood loss volume in operation and hospitalization time between 2 groups (P ＞ 0.05). The lithotripsy success rate and the stone clearance rate of observation group was signifi cantly higher than control group (P ＜ 0.05). The stone removal rate of observation group was signifi cantly lower than control group (P ＜ 0.05). The postoperative complication incidence of observation group was no difference between 2 groups (P ＞ 0.05). The total treatment expenses of observation group was signifi cantly fewer than control group (P ＜ 0.05).ConclusionSpiral stone basket assisted with FURL in the treatment of unilateral upper ureteral stones for diameter ＞1.0 cm can effi ciently higher the stone removal effects, reduce the stone removal risk and not increase the postoperative complications incidence.

stone basket; FURL; upper ureteral stones; clinical effects; safety

R693.4

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.012

1007-1989（2017）01-0061-04

2016-07-24