本科生中医内科学中病因病机的教学体会

程彬彬 殷子斐 张亚妮 陈红云 刘群 杜娟

（第二军医大学中医系，上海200433）

本科生中医内科学中病因病机的教学体会

程彬彬 殷子斐 张亚妮 陈红云 刘群 杜娟*

（第二军医大学中医系，上海200433）

中医内科学是从中医理论到临床的桥梁学科，是疾病综合诊断和治疗的理论指导。但临床疾病复杂多变，课堂讲述的临床分型和辨证论治对于学生临床实践的指导意义受到很大局限。因此，深入讲授疾病的病因病机，让学生掌握疾病发生的原因、发展的过程，能够正确地辨证，才是真正的“授人以渔”。因此，病因病机应该作为中医内科学教学的核心内容。

中医内科学；病因病机；辨证论治；课堂教学

中医内科学是学生从学习中医理论到临床实践的桥梁学科。它不仅是中医基础理论、中医诊断学、中药学和方剂学等中医基础学科知识的总结和升华，更是疾病综合诊断和治疗的理论指导。然而，由于临床疾病具有复杂多变、单证少复合证多等特点，中医内科学中所讲述的临床分型对于学生临床实践的指导意义受到很大的局限。因此，这就要求学生对中医内科学知识的掌握要系统化、逻辑化，这样在临床诊治疾病的过程中才能做到客观、科学，才能使中医内科学有限的知识满足临床实践变化无穷的要求。在此，将本人在中医内科学教学工作中关于病因病机部分讲解的探索进行归纳总结，请广大同道指正。

1 病因病机教学的现状

长期以来，中医内科学的课堂教学基本上是教师根据规范化教材按概述、病因病机、诊查要点、辨证论治逐步讲授，模式单一，也仅仅是对教材内容的进一步阐释。中医“病因病机”主要研究疾病发生原因、发展规律及机制，包括病因、病机两大内容。以往，无论是教师还是学生，都把疾病的诊断和治疗作为中医内科学教学的核心部分来看待，而且由于疾病的病因病机在考试中所占比重不大，也往往不受学生重视。此外，中医病因病机理论较为抽象，有时甚至晦涩难懂。单纯地从教材出发的文字转化难以让学生认识到病因病机在疾病发生发展、辨证论治中的重要意义。然而，病因病机是疾病发生、发展、变化的内在原因，决定疾病的产生、发展、变化、转归及治疗原则的拟定和方剂的选择。因此，笔者认为，应该把对中医病因病机的讲授及理解作为中医内科学教学的核心。

2 病因病机教学的重要意义

病因病机作为中医基础理论和中医内科学的部分内容，一直以来都是教学的重点和难点。但是在中医基础理论和中医内科学的重点又不同。中医基础理论中讲授的病因病机是介绍各种致病因素的一般性质，如湿为阴邪，易伤阳气，湿性黏滞。而中医内科学各个疾病的病因病机是对各种致病因素如何致病的一个描述，是各种邪气影响脏腑生理功能后出现疾病的一个动态的过程，在不同脏腑中的特点也不同。如湿邪困脾，可出现痞满，也能出现泄泻；饮食停滞，既可出现胃痛、呕吐、痞满，又可出现腹痛、泄泻等疾病。因此，在教学过程中要引导学生学会对病因病机的分析，通过疾病的表现推理出疾病的病因病机，并通过对疾病发生发展过程中不同阶段的纵向观察，进一步获得关于病因、病机转化等发展规律的认识。

此外，病因病机的分析与辨证论治关系密切。辨证论治是学习中医内科学的目标，这门课程就是要教会学生如何运用中医理论知识去认识、治疗疾病。而疾病治疗的关键是辨证，只有辨证准确，才能拟定正确的治疗原则并遣方用药。辨证论治的核心是审证求机。机即病机，也就是研究疾病发生、发展、变化的机理。《内经评文》：“病机者，病源与病舍、病证之交际也；病源是叙其所由生；病机是叙其所由成。”《素问·至真要大论》：“审察病机，无失气宜”“谨守病机，各司其属”[1]。不同的病因作用于人体后，因病因的类别、强度及个体体质的差异而表现出不同的病理状态，如风寒之邪侵犯肺卫，一般人表现出风寒袭表的症状，而素体壮实、内火较重之人可能出现外寒内热的症状。因此，根据中医“有诸内必形诸外”的理论，把握疾病的病因病机，是获得正确的辨证结论的前提。

3 灵活运用不同的教学方法

中医病因，如风邪中的内风和外风、水湿痰饮、湿热与寒湿等，与西医学理论相比，往往晦涩难懂。因此，为了有效促进学生理解这一重点和难点，多用生活中的实例进行例证教学对于学生理解认识抽象的理论有很大的帮助，从而能够提高教学的效果。如水湿痰饮，既是病因，也是病理产物。中医基础理论中将其描述为“湿聚为水，水停成饮，饮凝成痰”，对于有形的水和痰，由于大家在生活中经常能够见到，但是对于看不见的“湿”，以及无形之“饮”和“痰”，往往理解地不够透彻。因此，采用例证教学，以外形内，就显得尤为重要。另外，采用计算机模拟技术，制作病因的教学视频，对于学员形象化地理解这些抽象的病因也有很大的帮助。

在讲解病因病机时，既要注重同一致病因素在一个疾病或一个系统内的作用特征的联系，也要分析相同致病因素在不同脏腑中致病的特点异同。既重视致病因素在疾病纵向、动态发展的特点，也要体现病因病机在不同脏腑中的横向联系。由于每个脏腑都有自己的生理特点，在同一系统的不同病证中，病因病机具有趋同的特点，比如在脾胃病中，不同疾病的病因总归不离外感寒湿/湿热、饮食情志、脾胃虚弱等。如果只是按照教材内容进行讲授，排在每一章节中后半部分的疾病不仅教师讲起来十分乏味，学生听课兴致也不高。因此，必须注重同一系统中不同疾病各自的病机特点，更加关注病机之间存在的关联和转化，如眩晕与头痛、中风之间，呕吐与痞满、泄泻之间在病因病机方面的异同，更有利于学生理解。此外，还要从疾病发展的动态过程中，分析认识其病机特点，指出其病理因素、病理性质、相互转化关系等，由浅入深，层层剖析，使其对疾病发生发展变化的认识不断向纵深方向完善，如肾系病症中，外感湿热之邪可引起淋证，如淋证治疗不当，可以进一步引发癃闭、甚至关格。最后，对于不同系统中的疾病，相同的致病因素侵犯人体不同脏腑，涉及的相关脏腑不同，所以其表现不同，治疗原则和方药也不尽相同，如湿热之邪引起的胃痛、泄泻、淋证、癃闭、阳痿等，虽然都是湿热之邪，治疗原则都是清利湿热，但是由于病邪侵犯不同的脏器而发病，所以其病机也不完全相同。在授课时，将这些疾病的病机进行对比，分析不同疾病相同证候间病机的异同，有利于学生更加深刻地理解致病因素在不同脏腑的变化规律，更好地把握治则治法。

4 培养学员的逻辑推理能力

在中医内科学教材中罗列的病因中，常见的有外感之邪、饮食不节或饮食不洁、情志不畅、痰瘀内阻、体虚久病、劳欲过度等，这些邪气侵犯人体，在人体可能表现出气血阴阳的寒热虚实等各种病证，提示中医内科的病机过程是非常复杂的。正因如此，在临床工作中很难见到单一证型的病例，患者往往表现为虚实、寒热错杂，尤其是很多经过西医多方治疗不愈的患者，就更为复杂。因此，我们中医内科学中辨证论治的内容只能给学生一个启示的作用，在临床诊疗过程中应用的对象非常窄，绝大多数患者都需要根据实际辨证情况，在某个基础方上进行加减。因此，在教学过程中，多多利用病案分析教学，引导学生学习审证求机的逻辑思维方法，学会从复杂的症状中、疾病的发生发展过程中去抓住疾病的本质要点，正确地分析病因病机并进行辨证论治[2]。

中医的临床实践也表明，基于病机异同而采用的异病同治、同病异治的治疗方法，在中医临床中有广泛的应用。异病同治、同病异治是中医治疗疾病的特点之一，也是辨证论治在疾病治疗中的具体体现，其中病机的异同是其治疗的依据。在《中医内科学》教材中，同一个疾病，由于病因病机不同，表现出不同的临床症状，而被分为数个证型，采用不同的方剂；而采用异病同治的疾病非常普遍，如在失眠、阳痿、血证之尿血便血吐血紫斑等疾病中，心脾两虚证的主方均采用了归脾汤，其它的方剂如龙胆泻肝汤、柴胡疏肝散等也在多个疾病中广泛应用。异病同治，考验的就是对于病因病机一致性的把握。只有正确地分析病因病机，才能抓住疾病的“本”，才能跳出“头痛医头，脚痛医脚”的治标桎梏。因此，只有提高辨证的准确性，提高学生对病机分析的能力，其遣方用药才可能准确，也即《素问·至真要大论》所言“审察病机，无失气宜”及“谨守病机，各司其属”之意[3]。因此，病因病机的理论分析能力对学生掌握辨证的方法具有重要的实际意义，也应该是中医内科学教学的核心内容。

在教学过程中，我们体会到，真实、复杂的病案教学对于学生提高病因病机的分析能力有莫大的帮助。真实、复杂的病案的优点在于：（1）患者是真实的，所采集的病史资料齐全，疾病发生、发展、治疗经过清晰，疗效转归明确，对于判断治疗是否得当、辨证是否准确有明确的结论；（2）相较于教材，真实病案的病史相对复杂，变化多、兼证多，往往存在着气血阴阳、寒热虚实及不同脏腑功能之间的相互影响，有利于提高学生从复杂多变的病史中抓住疾病主要矛盾的能力；（3）真实病案的背后是一个个真实的患者，教材中辨证论治中对于不同证候的描述偏于理论化、一致化，而不同患者之间，即便是主要证候一致，由于发病的气候、地理社会环境、个体体质、治疗经过等因素的不同，其表现也不会完全相同，甚至有相反的症状表现，增加了辨证的难度，这有利于提高学生综合分析病因病机的能力。因此，往往几个真实、有效的病案分析可以快速地提高学生对病因病机分析的能力，提高临床辨证的水平。

综上所述，病因病机应该作为中医内科学讲授的重点和核心内容，而不应把目光仅仅放在疾病的治疗上。以病因病机为核心，教会学生“审证求因”的逻辑思维能力，比简单地讲授某证对应某方更加有意义，能够独立分析病患的病因病机，才能有利于正确的辨证论治，才是真正的“授人以渔”。

[1]潘立群，郭顺，竺平.以病机为核心的中医临床课程案例式教学改革研究探讨[J].中医教育，2016，35(1):25-28.

[2]徐忠良.中医内科诊治如何抓住病机本质[J].中医临床研究，2010，2(10): 120-122.

[3]唐农.强调病证的病机相关性是提高中医内科学教学效果的重要环节[J].广西中医药大学学报，2001，4(2):104-105.

Teaching Experiences in the Etiology and Pathogenesis of Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine for Undergraduate

CHENG Binbin,YIN Zifei,ZHANG Yani,CHEN Hongyun,LIU Qun,DU Juan
(Department of Traditional Chinese Medicine,the Second Military Medical University,Shanghai 200433,China)

Internal medicine of Traditional Chinese Medicine(TCM)is a bridge from the theory of TCM to clinical practice,which is the theoretical guidance of diagnosis and treatment of diseases.However,the clinical disease is complex and changeable,and the clinical classification and dialectical treatment of the classroom instruction are very limited to the clinical practice.Therefore,indepth study of the etiology and pathogenesis of disease is helpful for students to master the etiology and pathogenesis and the development process of the disease,and to know the right method for disease classification according to TCM theory.Therefore,etiology and pathogenesis should be the core content in the teaching of Internal medicine of TCM.

Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine;etiology and pathogenesis;treatment based on syndrome differentiation;classroom teaching

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.16.012

1672-2779（2017）-16-0026-03

：李海燕本文校对：梁淑芳

2017-04-18）

*通讯作者：dujuan714@163.com