超声RI和ET联合血β-hCG在宫外孕诊断中的价值研究

胡 璇，周 静，洪 云，汪 荣

(湖北省鄂州市中心医院超声科，湖北 鄂州 436000)

超声RI和ET联合血β-hCG在宫外孕诊断中的价值研究

胡 璇，周 静，洪 云，汪 荣

(湖北省鄂州市中心医院超声科，湖北 鄂州 436000)

目的 探讨超声联合血清人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)检查在宫外孕中诊断价值。方法 选择湖北省鄂州市中心医院2013年2月至2016年1月早期疑似异位妊娠的189例患者，按照术后及病理证实分为正常宫内妊娠组(A组)、宫内妊娠而自然流产组(B组)和异位妊娠组(C组)，分析不同组别子宫内膜血流参数值及β-hCG的变化，子宫内膜参数值包括收缩期最大血流流速(VS)、舒张末期流速(VD)及阻力指数(RI)。建立ROC曲线分析各超声指标联合β-hCG在宫外孕中的诊断效能。结果 A组β-hCG、双层子宫内膜厚度(ET)均显著高于B、C组(t值分别为6.24、4.39、4.66、5.75，均P<0.05)，而VS、VD及RI均显著低于B、C组(t值分别为4.36、5.54、5.61、4.71、7.72、6.73，均P<0.05)，C组VS、RI、附件区包块大小与B组比较有显著性差异(t值分别为5.17、4.61、8.28，均P<0.05)。RI、ET及β-hCG三者联合诊断时，其敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为93.83%、98.38%、99.81%、95.16%，其曲线下面积(AUC)为0.918，优于RI+β-hCG、ET+β-hCG诊断价值(Z=5.541，P=0.025)。结论 超声诊断子宫内膜厚度、阻力指数联合β-hCG有助于提高早期宫外孕的诊断价值。

超声检查；人绒毛膜促性腺激素；宫外孕；ROC曲线

宫外孕，也称之为异位妊娠，是临床妇科较为常见的急腹症之一，病情严重者可能危及生命。尽早诊断宫外孕，对于患者后续生殖健康、甚至生命的挽救起到不可替代的作用[1]。早期宫内妊娠者也会出现腹痛或者少量阴道流血，与异位妊娠症状相似，且患者通过血清人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)检测呈阳性且翻倍增长，但β-hCG在诊断宫内孕与宫外孕方面无明显特异性[2]。目前，采用超声联合β-hCG诊断宫外孕的临床研究报道较多[3-4]，但多数均未采用系统的统计学方法进一步证实超声联合β-hCG在宫外孕中的诊断价值。本研究通过较为全面的分析超声诊断指标以及联合β-hCG在宫外孕中的诊断价值，探讨超声诊断指标中子宫内膜厚度、阻力指数联合β-hCG在宫外孕中的诊断效能，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择湖北省鄂州市中心医院2013年2月至2016年1月早期疑似异位妊娠患者189例，年龄21～42岁，平均(27.32±3.61)岁，血β-hCG检测为阳性。有准确停经史164例(86.77%)，停经时间31～59d，平均(39.73±4.30)d；伴有下腹不适或下腹痛者154例(81.48%)，停经后阴道有持续出现少量不规则流血症状者87例(46.03%)；出现淋漓流血者3例(1.59%)；停经后未出现任何自觉症状前来就诊者11例(5.82%)；未出现明显停经史，而阴道出血呈不规则者19例(10.05%)。经阴道超声、病理检查以及手术确诊后，证实正常宫内妊娠孕妇67例(A组)，宫内妊娠而自然流产孕妇40例(B组)，异位妊娠孕妇82例(C组)。三组受试对象在年龄、性别、孕周、孕产次数、流产史以及盆腔手术史方面差异无统计学意义(均P>0.05)，数据具有可比性。

1.2检查方法

1.2.1血人绒毛膜促性腺激素检测

采用黄色促凝管抽取受试对象肘静脉血2mL，以3 500r/min离心10min，取血清备用，采用化学发光法测定血β-hCG水平，以血β-hCG在1IU/L及以上为阳性。

1.2.2腹部超声检查

采用GE-VOLUSON730以及GE-LOGIQ9彩色多普勒超声诊断仪，另配有腹部探头(频率3.5MHz)，所有受试对象均在入院后行腹部超声检查，待患者膀胱适当充盈后取仰卧位，经腹壁对子宫、附件以及盆腔行多切面扫描筛查。经阴道超声检查时需排空膀胱后取截石位，检查前在探头涂上彩色多普勒超声耦合剂并戴上无菌避孕套，将探头经阴道缓缓深入后穹窿处，作纵、横以及斜等多个方位的检查。检查的主要内容有：子宫位置、大小，双层子宫内膜厚度(endometrium thickness，ET)、内膜形态以及血流情况；宫内外有无孕囊、无回声或液性暗区；附件区有无孕囊、包块、包块的大小、形态、边界、内部的回声以及与周围器官的位置关系等，是否出现胎心搏动，同时检测血流变化；检测有无盆腔积液、透声情况。

1.2.3阴道超声检查

采用彩色多普勒成像(color doppler flow imaging，CDFI)以及彩色多普勒能量图(color doppler energy，CDE)检测附件周围包块，阴道探头频率5～9MHz，在适宜的取样框下观察附件周围包块血流变化、滋养层动脉血流。脉冲波多普勒多点取样，调整声束入射角小于60°，获得多普勒的血流频谱，测量收缩期最大血流流速(VS)以及舒张末期流速(VD)，计算得出阻力指数(resistance index，RI)。

1.3统计学方法

2结果

2.1超声检查指标以及人绒毛膜促性腺激素检测结果

研究结果显示，A组β-hCG、ET均显著高于B、C组(t值分别为6.24、4.39、4.66、5.75，均P<0.05)，而VS、VD及RI均显著低于B、C组(t值分别为0.36、5.54、5.61、4.71、7.72、6.73，均P<0.05)，C组VS、RI、附件区包块大小与B组有显著性差异(t值分别为5.17、4.61、8.28，均P<0.05)，见表1。

表1 各组患者超声检查指标以及β-hCG检测结果分析±S)

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05。

2.2人绒毛膜促性腺激素及超声诊断指标阈值单独诊断宫外孕的价值

当血清中β-hCG水平为1 869 IU/L时，Youden指数最大，以β-hCG为1 869 IU/L作预测值，其敏感度，特异性，阳性预测值、阴性预测值分别为76.81%、84.93%、86.80%、72.47%，曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.722(Z=6.662，P=0.003)。RI为0.41时，Youden指数最大，以RI为0.41作预测值，其敏感度，特异性，阳性预测值、阴性预测值分别为59.94%、78.69%、81.93%、53.53%，AUC为0.639(Z=2.733，P=0.012)。ET为1.12cm时，Youden指数最大，以ET为1.12cm作预测值，其敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为61.73%、80.37%、85.91%、63.15%，AUC为0.651(Z=4.219，P=0.005)，见表2和图1。

表2 β-hCG及超声指标对宫外孕的诊断价值(%)

2.3人绒毛膜促性腺激素及超声诊断指标阈值联合诊断宫外孕的价值

当将RI、ET及β-hCG三者联合诊断时，其敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为93.83%、98.38%、99.81%、95.16%，其AUC为0.918，优于RI+β-hCG、ET+β-hCG诊断价值(Z=5.541，P=0.025)，见图2和表3。

图1 RI、EI及β-hCG诊断宫外孕的ROC曲线

Fig.1 ROC of single RI, EI and β-hCG for ectopic pregnancy

图2 RI、EI及β-hCG联合诊断宫外孕的ROC曲线

Fig.2 ROC of combining RI, EI and β-hCG for ectopic pregnancy

表3 β-hCG及超声指标联合诊断宫外孕的价值(%)

3讨论

3.1宫外孕病理生理学特点

临床上对于达到生育年龄，因停经就诊者多被认为是妊娠。患者多采用尿β-hCG进行定性检查，然而其有较高的假阳性或假阴性结果，因此需要进一步检查血β-hCG，从而能够更为准确的确诊是否出现妊娠。宫内孕与宫外孕在理论上鉴别较为简单，其中子宫内可见增厚的蜕膜内妊娠囊则可以诊断为宫内妊娠，宫外孕也被称之为异位妊娠，其在临床上的发生率约在0.5%～1.0%左右，宫外孕包括宫角妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠等[5]。本研究中宫外孕患者例数略多于正常宫内妊娠、宫内妊娠自然流产者，其原因可能由于患者来诊已经出现宫外孕的相似症状，如β-hCG阳性，阴道有少许流血等。但临床上早期子宫内妊娠、异位妊娠均出现停经史，子宫略呈饱满状态，尤其是经B超检查宫内无孕囊，附件区无包块且伴有腹痛或者少许阴道流血患者，二者更加难以区别，易造成误诊误治。宫外孕的早期诊断对于患者的生殖健康、甚至挽救生命显得尤为重要，因此，临床上医师需要仔细询问病史，同时结合体检报告来提高诊断的准确率。

3.2人绒毛膜促性腺激素和超声检查单独诊断宫外孕效果

研究表明，正常宫内妊娠者血β-hCG倍增时间在1.2～3.5d左右，而异位妊娠者其倍增的时间略有延长，通常在3～8d[6]。单次检查血β-hCG只能证明出现妊娠，但无法证实是否宫内妊娠还是异位妊娠。在动态监测β-hCG中，正常妊娠者48h β-hCG上升的幅度高于异位妊娠，但仍有研究发现，无症状异位妊娠患者HCG升高曲线与正常妊娠者相同比率达到64%左右。因此，单用β-hCG检测仍不能区别早期正常妊娠与异位妊娠。

随着超声技术的不断发展，其声像图能够较为客观的反映子宫内膜形态的周期性变化。目前超声诊断宫外孕多采用二维声像图进行观察。因此本研究组所有受试对象均为彩色多普勒二维超声检查。研究表明异位妊娠患者有4种典型的超声图像[7]，即：①输卵管环形；②附件区出现疑似包块；③出现原始胎心搏动；④宫腔内未见胚囊。超声检查已经成为诊断宫外孕的主要方法。正常妊娠患者子宫内膜发育成为蜕膜，血管扩张成血窦，母体动脉血进入到滋养层间隙，阻力下降。异位妊娠者，由于孕卵未植入到宫腔内，宫腔内检查不到滋养动脉血流信号，此外孕卵发育条件差、滋养层发育不足，脉冲多普勒频谱表现为高速低阻血流。通过本研究显示，宫外孕患者RI、VS显著高于正常宫内妊娠者，也印证了以往的的研究报道。有研究指出，子宫内膜厚度和回声高低水平随着体内性激素水平变化而变化，如果在超声检查中发现子宫内膜出现明显增厚，且伴有均匀的强回声则提示宫内早早孕，但若发现子宫内膜逐渐变薄，且回声呈三角形减弱，则提示有可能为异位妊娠[8]。有研究〗甚至将子宫内膜厚度0.8cm作为异位妊娠的临界值[9]。通过本研究显示，子宫内膜厚度在1.12cm时，Youden指数最大，这与国内部分研究报道相似。

3.3人绒毛膜促性腺激素和超声检查联合诊断宫外孕效果

目前，对于超声联合β-hCG诊断宫外孕的研究报道较多，均证实了超声诊断联合β-hCG检测能够显著提高宫外孕诊断的准确率，但是未采用系统的统计学方法进一步证实超声诊断指标与β-hCG联合在宫外孕中的诊断效能。也有研究报道证实了超声检测子宫内膜厚度联合β-hCG能显著提高宫外孕的诊断价值[10]。本研究不仅探讨了子宫内膜厚度联合β-hCG在宫外孕中的诊断价值，而且更为全面系统的分析了超声诊断各指标在宫外孕、正常宫内妊娠组之间的差异，同时探讨了子宫内膜厚度、阻力指数联合β-hCG在宫外孕中的诊断价值。研究发现，子宫内膜厚度、阻力指数以及β-hCG三者联合诊断宫外孕显著优于子宫内膜厚度联合β-hCG诊断。笔者认为，超声科医师在超声检查时需要仔细观察就诊者的子宫内膜血流参数，同时需要结合生化指标，从而提高宫外孕的诊断价值。

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[6]Vázquez D D,Ríos A P,Calvo C F,etal.Mature solid tubal teratoma producing β-hCG simulating a ruptured tubal ectopic pregnancy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2016,198:165-166.

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[10]陈倩,黄健.子宫内膜厚度联合β-hCG对异位妊娠的鉴别诊断价值[J].西南国防医药,2015,25(3):271-273.

[专业责任编辑：杨文方]

Value of ultrasound RI and ET combined with chorionic gonadotropin in diagnosing ectopic pregnancy

HU Xuan, ZHOU Jing, HONG Yun, WANG Rong

(Department of Ultrasound, Central Hospital of Ezhou City, Hubei Ezhou 436000, China)

Objective To investigate the diagnostic value of ultrasound combined with β-human chorionic gonadotropin (β-hCG) in ectopic pregnancy. Methods Totally 189 patients suspected with early ectopic pregnancy during February 2013 to January 2016 in Central Hospital of Ezhou City were selected, and they were divided into normal intrauterine pregnancy group (group A), intrauterine pregnancy and spontaneous abortion group (group B) and ectopic pregnancy group (group C) according to postoperative pathological confirmation. Analysis was conducted on the changes of endometrial blood flow parameter values including Vs, VD and resistance index (RI), and β-hCG among different groups. ROC curve was set up to analyze diagnostic efficacy of ultrasound indexes combined with β-hCG in ectopic pregnancy. Results In group A β-hCG and endometrium thickness (ET) were significantly higher than in group B and C (tvalue was 6.24, 4.39, 4.66 and 5.75, respectively, allP<0.05), but VS, VD and RI were lower than in group B and C (tvalue was 4.36, 5.54, 5.61, 4.71, 7.72 and 6.73, respectively, allP<0.05). In group C VS, RI and the size of the attachment area mass were significantly different from group B (tvalue was 5.17, 4.61 and 8.28, respectively, allP<0.05). The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of joint diagnosis of RI, ET and β-hCG were 93.83%, 98.38%, 99.81% and 95.16%, respectively. The area under the curve (AUC) was 0.918, which was better than diagnostic value of RI+β-hCG and ET+β-hCG (Z=5.541,P=0.025).Conclusion Ultrasound diagnosis of endometrial thickness, RI combined with β-hCG is helpful to improve the diagnostic value of early ectopic pregnancy.

ultrasonography; β-human chorionic gonadotropin (β-hCG); ectopic pregnancy; ROC

2016-05-05

胡 璇(1980-)，女，主治医师，主要从事超声工作。

周 静，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.014

R714.2

A

1673-5293(2016)11-1332-04