膝骨关节炎的中医研究进展

潘雪璟+王伟钢

【摘 要】 通过检索回顾近十年有关中医对膝骨关节炎研究的文献，从历史沿革、病因病机、诊断方法和治疗上进行简单归纳总结，并做了简要的评述，分析目前中医研究膝骨关节炎的现状，旨在为临床提供参考。

【关键词】 骨关节炎，膝；膝痹；中医；综述

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是老年人最常见的疾病之一，在中医学中，从《黄帝内经》起，就有对本病的记载，此后各代医家也不断对本病进行研究。本文通过对医籍的回顾以及对近十年有关中医对KOA研究的文献的总结，对本病的历史沿革、病因病机和诊断治疗进行简单的归纳和论述，望能为临床提供参考。

1 KOA的中医历史沿革

中医学没有KOA的具体病名，一般将本病归于“痹证”“骨痹”范畴。《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”正式提出“骨痹”的概念，指出痹证的形成主要原因是“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，并表明骨痹进一步可发展为“内舍于肾”。张仲景在《金匮要略》中首先提出“风湿”与“历节病”的病名，进一步明确了痹证的风湿性概念，并提出“散风除湿，微发其汗”“温经解表，散寒除湿”“温经散寒，除湿止痛”等治法治则，以及多种治疗方药，如麻黄杏仁薏仁甘草汤、防己黄芪汤、桂枝附子汤、乌头汤、桂枝芍药知母汤、黄芪桂枝五物汤等。华佗在《中藏经》中曰：“痹者，闭也，五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。”并指出“骨痹”乃“伤于肾”而“邪气妄入”所致，认为骨痹的发病与“肾”和“邪”有关。孙思邈在《备急千金要方》中曰：“夫历节风着人久不治者，令人骨节蹉跌，变成癫病，不可不知。古今以来，无问贵贱，往往苦之，此是风之毒害者也。”为后世治疗历节病用祛风解毒药奠定了理论基础，并创制了多种治疗方药如防己汤、独活寄生汤、独活汤、附子汤等。宋代之后医学有了新的进展。《圣济总录》列出骨痹的治法、证候和方药，认为骨痹发病原因是“肾不荣”而“骨寒”，列出骨痹可使用方药肉苁蓉丸、石斛丸、补肾熟干地黄丸、附子独活汤、鹿茸天麻丸等。金元时期，张子和在《儒门事亲》中提出“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹”，认为在痹病早期应采用汗、吐、下三法攻之。明·张景岳在《景岳全书》中认为痹证“寒证多而热证少”“有寒者宜从温热，有火者宜从清凉”。清·叶天士《临证指南医案》提出外感湿热之邪可直接致痹，并提倡“急清阳明”的治则。喻嘉言在《医门法律》中提出痹证日久、关节僵硬、变形者应该“未可先治其痹，而应先养血气”的治法。冯兆张在《冯氏锦囊》中认为鹤膝风“肾虚者多患之，因真气衰弱，邪气得以深袭”。王清任在《医林改错》中提出“瘀血致痹”之说，采用身痛逐瘀汤等方药治疗痹证。唐容川《血论证》认为骨痹的发病与“精髓不足”密切相关。

1997年国家中医药管理局颁布《中医临床诊疗术语·疾病部分》，规定“因劳损或年高，膝失精血充养，经气不利所致，以膝部长期固定疼痛，活动时关节内有声响等为主要表现的肢体痹病类疾病”为“膝痹”，从而统一了这类疾病的名称。

2 膝痹的病因病机

《素问·刺法论》曰：“正气内存，邪不可干。”《素问·评热病论》又曰：“邪之所凑，其气必虚。”说明疾病发生的原因在于正气不足而邪气侵袭，其中根本原因是正气不足。正气不足是膝痹产生的内在因素和病变基础。体虚则腠理不密，卫外不固，为感邪创造了条件，而正气不足，又无力驱邪外出，导致邪气留于关节，痹阻筋脉。正气不足可能是由多种原因形成的，主要有禀赋不足、劳役过度、大病久病后正气虚衰3个方面，另外，饮食失调、外伤亦可导致正气不足。中医学认为，肝主筋藏血，肾主骨藏精，若肝肾康健则筋骨强健，若肝肾不足，精血不能濡养筋骨，则骨枯筋萎而为病。《张氏医通》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣，故膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”《篙崖尊生全书》曰：“膝属脾肝肾，膝痛皆三阴亏损之症。”说明本病的病位在肝肾，病机是肝肾亏虚，邪气外入，是本虚标实之证。

导致膝痹发生的外因主要是风寒湿热之邪侵入体内。《素问·痹论》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”风为百病之长，为六淫邪气之首，为阳邪而开发腠理，又具穿透之力，为他邪致病之先导，其他邪气可随风邪之力侵入人体。寒性凝滞主痛，随风邪侵入人体，凝于筋脉，气血津液运行不畅，故“不通则痛”；气血津液不通，不能濡养筋脉，筋脉挛缩拘急，故“不荣则痛”。湿性黏滞重着，沉滞黏着于筋骨关节，津液输布失常，积聚则发为肿胀。风寒湿邪流注体内，正邪交争，郁而化热，热邪又可生风，故风寒湿热四邪相互为虐，痹阻于膝，则生为膝痹。

痹病日久，气血津液长时间运行不畅，血脉痹阻则为瘀，津液积聚则为痰，痰瘀互结，痹阻筋脉，“不通则痛”，如此循环，病程进展，则可出现皮肤瘀斑、关节肿胀畸形等症，甚则侵入脏腑，形成脏腑痹。

3 膝痹的证型研究现状

临床常用的证型分类研究方法很多，有对古籍进行回顾性研究，总结归纳筛选出具有普遍代表性证候，也有展开流行病学调查，探究本病证候、发生率等情况，还有进行临床实践研究，通过分析与归纳确立本病的中医辨证体系。对于膝痹的证候分型，目前还没有较为统一的见解。

国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》关于膝痹的证型分为3型：阳虚寒凝型、肾虚髓亏型、瘀血阻滞型[1]。何丽清等[2]对北京市3家医院的586例女性KOA患者进行聚类分析，认为可以将膝痹分为3型：风寒湿痹型（141例）、肾气亏虚型（386例）、痰瘀互阻型（59例）。向珍蛹等[3]对上海市浦东新区某社区KOA患者进行调查和统计，认为寒湿阻滞、肾阳虚、肾气虚、肾阴虚、瘀阻脉络、肝阴虚是KOA的常见证型，肾阳虚、寒湿阻滞证是KOA的基本证型。国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组在《膝痹病诊疗方案》中将膝痹分为4型：风寒湿痹证、风湿热痹证、瘀血痹阻证、肝肾亏虚证[4]。

4 膝痹的中医治疗现状

4.1 中医内治法 史彩萍[5]将140例KOA患者随机分为观察组和对照组，观察组给予补阳还五汤加减辨证分型治疗，对照组给予扶他林片口服治疗，结果观察组总有效率为95.6%，对照组总有效率88%。姚金福等[6]将182例KOA患者随机分为治疗组和对照组，治疗组给予中医辨证治疗，对照组给予通痹丸治疗，结果治疗组总有效率为90.11%，对照组总有效率为70.33%。纪红等[7]将74例KOA患者随机分为2组，对照组予以骨苓通痹丸治疗，实验组使用中医辨证疗法，结果实验组总有效率为97.30%，对照组总有效率为81.08%。周小莉等[8]将120例肝肾亏虚型KOA患者随机分2组，对照组予盐酸氨基葡萄糖胶囊口服，治疗组加用独活寄生汤，结果治疗组疗效明显优于对照组。

4.2 中医外治法

4.2.1 中药熏洗治疗 周万佐[9]将60例KOA患者随机分为2组，实验组采用除痹洗剂治疗，对照组采用扶他林软膏治疗，结果实验组疗效优于对照组。童国伟[10]对38例（56膝）重度KOA患者使用海桐皮汤熏洗治疗，结果总有效率为91.1%。陈海鹏等[11]将60例KOA患者随机分为治疗组和对照组，治疗组使用膝痛消熏洗方中药外洗，对照组使用扶他林软剂外用，结果治疗组在总有效率和改善膝关节功能方面均优于对照组。

4.2.2 中药离子导入治疗 孙艳等[12]将120例KOA患者随机分为治疗组和对照组，治疗组使用中药内服加中药离子导入，对照组单独使用中药内服，结果治疗组疗效显著优于对照组。冯俊奇等[13]将75例KOA患者随机分为药透组和对照组，药透组使用离子导入舒筋止痛液治疗，对照组口服盐酸氨基葡萄糖治疗，结果药透组疗效明显优于对照组。白岚等[14]将160例KOA患者随机分为对照组和治疗组，对照组口服氨基葡萄糖，治疗组加用中药离子导入，结果治疗组总有效率为95.0%，对照组总有效率为82.5%。

4.2.3 中药贴敷治疗 叶亚云等[15]将67例KOA患者随机分为治疗组和对照组，治疗组使用穴位敷贴法，对照组使用玻璃酸钠注射液膝关节腔内注射，结果治疗组的镇痛效果明显优于对照组。何晓瑾

等[16]将578例KOA患者随机分为3组，实验组233例使用复方南星止痛膏，阳性药对照组230例使用伤湿解痛膏，安慰剂对照组115例使用丙烯酸酯压敏胶胶布，结果实验组的疗效最好。

4.2.4 针灸治疗 秦伟凯等[17]随机选取76例KOA患者，以节外经筋痛点为治疗点使用铍针治疗，有效率为89.5%。李彬等[18]将62例KOA患者随机分为实验组和对照组，分别使用火针和毫针针刺阿是穴、梁丘、血海、阳陵泉、内膝眼、外膝眼，结果实验组优于对照组。岳蓉[19]将65例KOA患者随机分为治疗组和对照组，分别采用透刺温针灸和透刺法治疗，结果治疗组总有效率为90.9%，对照组总有效率为81.3%。

4.2.5 推拿按摩治疗 杨智杰等[20]将58例KOA患者随机分为A组和B组，分别使用推拿和口服塞来昔布治疗，结果A组疗效优于B组。金成辉[21]将120例KOA患者随机分为治疗组和对照组，治疗组使用夹胫推肘牵膝推拿法治疗，对照组口服塞来昔布治疗，结果2组总有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），而治疗组关节活动情况明显优于对照组。仇荣富等[22]将152例KOA患者随机分为治疗组和对照组，治疗组使用手法按摩、导引和局部理疗，对照组口服双氯芬酸钠胶囊，结果治疗组总有效率为96.1%，对照组总有效率为82.6%。

4.2.6 针刀治疗 牛时季等[23]在门诊随机选取200例KOA患者使用小针刀治疗，发现小针刀治疗KOA疗效显著。孙奎等[24]将90例KOA患者分为针刀组和西药组，分别给予针刀疗法和口服双氯芬酸钠治疗，结果针刀组明显优于西药组。郭长青等[25]将180例KOA患者随机分为针刀组和电针组，结果针刀组疗效优于电针组。

4.2.7 综合治疗 袁曙光等[26]将150例KOA患者随机分为中药内服外治治疗组、骨痛散封包治疗对照组和口服中药对照组，结果治疗组明显优于

2个对照组。黄传兵等[27]将60例KOA患者随机分为治疗组和对照组，治疗组使用消瘀散联合补肾健脾法治疗，对照组口服硫酸氨基葡萄糖治疗，结果消瘀散联合补肾健脾法疗效明显优于口服硫酸氨基葡萄糖，具有良好的治疗效果。

此外，由于中西医结合治疗具有经济实惠、疗效显著、副作用小的特点，目前正在受到人们的关注。仲跻申等[28]将64例KOA患者随机分为治疗组和对照组，治疗组使用独活寄生汤联合塞来昔布，对照组只口服塞来昔布，结果治疗组总有效率为96.88%，对照组总有效率为46.88%。周静等[29]将80例KOA患者随机分为治疗组和对照组，治疗组使用苗药五藤膏外敷联合红外线照射治疗，对照组口服美洛昔康治疗，结果治疗组总有效率为92.50%，对照组总有效率为72.50%。

5 总结和展望

KOA属中医学“痹证”“骨痹”范畴，其中医病名为“膝痹”，病机是肝肾不足，风寒湿邪侵袭而入，属本虚标实之证。中医治疗KOA具有疗效好、不良反应少、方法灵活等优势；但由于目前的中医治疗大多都是依据各医家的经验总结，辨证方面缺乏客观有效的临床指标依据，因此还存在着很大的不足。今后应当进一步将中医辨证与现代医学结合起来，统一KOA的辨证标准，使KOA的治疗迈上一个新的台阶。

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收稿日期：2016-03-03；修回日期：2016-08-04