腹腔镜术后辅以散结镇痛汤治疗子宫内膜异位症合并不孕临床研究

蔡婷，姜锐

(1.襄阳市南漳县人民医院，湖北 南漳 441500；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061)



腹腔镜术后辅以散结镇痛汤治疗子宫内膜异位症合并不孕临床研究

蔡婷1，姜锐2

(1.襄阳市南漳县人民医院，湖北 南漳 441500；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061)

目的：观察腹腔镜术辅以散结镇痛汤治疗子宫内膜异位症合并不孕临床疗效。方法：选择符合纳入标准的60例子官内膜异位症合并不孕患者,按随机数字表将患者分为观察组和对照组，各30例，所有患者均行腹腔镜手术治疗。对照组患者术后第3 d口服孕三烯酮2.5 mg，每周2次，观察组患者术后第3 d在对照组的基础上再口服散结镇痛汤，每日1剂，两组患者均服药6个月，治疗结束后进行1年的随访。观察治疗后盆腔疼痛改善情况，进行血清CA125水平与抗子宫内膜抗体(EMAb)检测，统计治疗后3个月、6个月、9个月、12个月的累积妊娠率，末次随访评价临床效果及统计复发情况，记录治疗期间不良反应发生情况。结果：观察组盆腔疼痛改善率明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组3个月、6个月、9个月、12个月累积妊娠率均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组和对照组临床总有效率及复发率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组和对照组治疗后CA125水平与EMAb阳性率均较治疗前明显下降(P均<0.01),组间治疗前后差异均无统计学意义(P均>0.05)。观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。结论：子宫内膜异位症合并不孕腹腔镜保守手术治疗后再辅以散结镇痛汤巩固治疗能预防和减少复发，降低CA125水平与EMAb阳性率，改善病理基础，改善妊娠结局，且降低不良反应发生率。

子宫内膜异位症；不孕；腹腔镜术；散结镇痛汤；临床研究

子宫内膜异位症是妇科的常见病及多发病，以痛经、慢性盆腔疼痛、性交痛为主要临床表现，可导致患者输卵管结构或功能异常或异常子宫收缩，是导致妇女不孕的重要原因，子宫内膜异位症患者中不孕率可高达40%～50%[1],子宫内膜异位症患者不孕人群为非子宫内膜异位症不孕人群的20倍[2]，不孕妇女中25%～30%患者存在子宫内膜异位症[3]。腹腔镜保守手术是治疗内异症合并不孕症的重要方法，但因病灶未能彻底清除，需术后辅以药物治疗以巩固手术效果，腹腔镜确诊、手术加药物治疗成为子宫内膜异位症治疗的金标准，但术后治疗药物尚无统一标准[4]。笔者观察腹腔镜术辅以散结镇痛汤治疗子宫内膜异位症合并不孕临床疗效，现将研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2014年1月—2015年6月收治的60例子官内膜异位症合并不孕患者作为研究对象，按随机数字表将患者分为观察组和对照组各30例。观察组年龄24～39岁；平均(31.2±4.3)岁；原发不孕14例(46.67%)，继发不孕16例(53.33%)；不孕症病程1～6年，平均(3.4±0.8)年；AFS分期Ⅲ期13例(43.33%), Ⅳ期17例(56.67%)。对照组年龄25～38岁，平均(31.6±3.8)岁；原发不孕15例(50%)，继发不孕15例(50%)；不孕症病程1～6年，平均(3.5±1.0)年；AFS分期Ⅲ期14例(46.67%), Ⅳ期16例(53.33%)。两组患者年龄、不孕类型、病程、AFS分期比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

1)符合《妇产科学》中的子宫内膜异位症的诊断标准及世界卫生组织关于不孕症的诊断标准[5]；2)近6 个月内无服用激素类药物治疗史；3)心、肝、肾功能正常；4)男方检查确定生殖功能正常；5)患者知情同意。

1.3 排除标准

1)导致女性不孕的输卵管、下丘脑、垂体等其他因素；2)腹腔镜禁忌证；3)合并高血压、心脏疾病、心脑血管疾病、造血系统疾病、肝肾功能异常、糖尿病；4)合并精神性疾病和过敏体质患者。

1.4 方法

所有患者均在月经干净后3～7 d行腹腔镜保守性手术治疗，包括黏连分离术及异位病灶电凝术、卵巢囊肿剔除术、输卵管通液术及输卵管造口术，术后常规给予抗生素预防感染。对照组患者术后第3 d口服孕三烯酮2.5 mg，每周2次；观察组患者术后第3 d再口服散结镇痛汤。由龙血竭10 g，浙贝母10 g，三七10 g，薏苡仁30 g组成;气虚者加炙黄芪30 g，党参15 g；气滞者加乌药10 g，枳实10 g；血瘀者加红花10 g，赤芍15 g；寒凝湿滞者加桂枝10 g，茯苓10 g，炒白术10 g。每日1 剂，早晚分服，两组患者均服药6个月。

1.5 观察指标

1.5.1 盆腔疼痛改善情况

治疗后观察盆腔疼痛症状改善情况，评价标准参考文献[4]分为痊愈、显效、有效、无效。痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛等盆腔疼痛症状全部消失为痊愈，其中3个消失为显效，其中1～2个消失为好转，盆腔疼痛症状均未消失为无效。总有效率为痊愈、显效、有效有效率之和。

1.5.2 血清CA125水平与抗子宫内膜抗体(EMAb)比较

治疗前后采用放射免疫法检测CA125，采用酶联免疫吸附法检测抗子宫内膜抗体(EMAb)。

1.5.3 妊娠情况比较

治疗结束后进行1年的随访，统计治疗后3个月、6个月、9个月、12个月的累积妊娠率。

1.5.4 临床疗效及复发情况

末次随访参考文献[6]评价临床效果及统计复发情况，分为缓解、改善、复发，随访期间无盆腔疼痛症状，妇科双合诊检查及B超检查未发现盆腔肿块、结节为缓解，随访期间仍有盆腔疼痛症状，妇科双合诊检查及B超检查未发现盆腔肿块、结节为改善，随访期间如再出现周期性、渐进性痛经、腹痛、腰骶部疼痛或性交痛，B超再次发现盆腔子宫内膜异位囊肿为复发。

1.5.5 不良反应

定期进行妇科检查、B型超声检查及肝功能检查，记录治疗期间不良反应发生情况。

1.6 统计学处理

所有数据均采用SPSS19.0软件进行分析，计数资料进行卡方分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者盆腔疼痛改善效果

观察组盆腔疼痛改善率明显优于对照组，差异具有统计学意义(χ2=8.286,P<0.05)。见表1。

表1 两组患者盆腔疼痛改善效果[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组患者临床疗效及复发率比较

观察组和对照组临床总有效率及复发率差异无统计学意义(χ2=0.987、0.741,P>0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效及复发率比较[n(%)]

2.3 两组患者累积妊娠率比较

观察组3个月、6个月、9个月、12个月累积妊娠率均明显高于对照组，差异具有统计学意义(χ2=5.192、4.344、4.286、4.444，P<0.05)。见表3。

表3 两组患者累积妊娠率比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.4 两组患者治疗前后血清CA125水平与EMAb阳性率比较

观察组和对照组治疗后CA125水平与EMAb阳性率均较治疗前明显下降(P均<0.01),组间治疗前、治疗后差异均无统计学意义(P均>0.05)。结果见表4。

表4 血清CA125水平与抗子宫内膜抗体(EMAb)比较

注：与治疗前比较，*P<0.01。

2.5 两组患者不良反应比较

观察组无不良反应发生，对照组出现3例不规则阴道出血，10例转氨酶轻度升高，3例胃肠道反应，不良反应发生率为53.33%，观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(χ2=21.818,P<0.01)。

3 讨论

子宫内膜异位症是引起不孕的重要原因，中、重度内异症患者正常盆腔解剖结构被破坏，如会出现子宫与直肠黏连或输卵管伞端黏连，影响输卵管拾卵及卵子的运送，从而对正常妊娠造成干扰，导致不孕发生。手术是恢复正常盆腔解剖结构的主要手段,是否遵循显微手术的原则是决定手术成功的关键要素，恢复输卵管及卵巢的正常解剖关系、形态，避免术后再次黏连的发生[7]。原发病灶以子宫或阔韧带黏连的囊壁附近、卵巢固有韧带为好发部位，采用腹腔镜手术电凝腹膜型异位病灶应彻底，同时应尽量多保留正常卵巢组织，采用电凝充分止血，但应避免过度电凝。

子宫内膜异位症腹腔镜保守手术仅去除肉眼可见病灶，不可避免会存在残留的病灶，如处于腹膜后病灶、镜下才可见的微小病灶、非典型病灶以及侵袭组织较深病灶[8]。因而，需术后联合药物能对残留病灶起抑制作用，使异位病灶萎缩坏死，从而提高受孕率，降低疾病复发。孕三烯酮能够通过与孕激素受体结合而使子宫内膜萎缩，但对肝脏损伤较大，限制了其临床应用，中西医结合治疗逐渐受到人们的重视。

子宫内膜异位症合并不孕归属为中医的“癥瘕”“不孕”范畴[9-12]，基本病机为血运瘀滞，阻滞冲任，胞宫失养，不能摄精成孕，不仅有气滞血瘀之象，还有痰湿阻滞之征，治疗原则除了以活血化瘀为主，还应辅助消痰散结疗法[13-14]。散结镇痛汤由龙血竭、浙贝母、三七、薏苡仁组成，龙血竭活血化瘀、消肿止痛、收敛止血、软坚散结，浙贝母清热散结，三七活血化瘀、消肿止痛，薏苡仁化痰湿、消瘾结，诸药结合共奏软坚散结、化瘀定痛之功。

CA125是一种大分子糖蛋白，正常人群血清中的CA125水平较低，而子宫内膜异位症患者血清中CA125水平明显升高，这是由于异位的子宫内膜分泌具有较强分泌CA125的能力，是正常子宫内膜的2～4倍。抗子宫内膜抗体(EMAb)是子宫内膜患者血清及子宫内膜组织特异性的抗体，是由异位的子宫内膜刺激机体免疫系统产生的自身抗体。本文研究结果显示，术后辅以散结镇痛汤治疗6个月盆腔疼痛改善率明显优于对照组，治疗后3个月、6个月、9个月、12个月的累积妊娠率均明显高于对照组，表明腹腔镜保守性手术后辅以散结镇痛汤巩固治疗能有效改善盆腔疼痛症状，提高不孕患者的妊娠率，这可能是由于散结镇痛汤能够改善微循环状态，抑制病灶生长，松解黏连，且服药期间月经正常来潮，从而缓解疼痛及提高早期受孕能力。观察组和对照组治疗后CA125水平与EMAb阳性率均较治疗前明显下降,组间治疗前、治疗后差异均不明显，两组总有效率及复发率差异不明显，但观察组不良反应发生率明显低于对照组，表明腹腔镜保守性手术后辅以散结镇痛汤或者西药均具有确切效果，有效破坏了异位的子宫内膜，从而使CA125与EMAb产生减少，病理基础均得到明显抑制，但辅以散结镇痛汤能提高治疗安全性，对机体的损伤更小。

综上所述，子宫内膜异位症合并不孕腹腔镜保守手术治疗后再辅以散结镇痛汤巩固治疗能预防和减少复发，降低CA125水平与EMAb阳性率，改善病理基础，改善妊娠结局，且降低不良反应发生率，无论是效果还是安全性均令人满意。

[1] 马彩虹,乔杰.子宫内膜异位症对体外受精-胚胎移植的影响及对策[J].中国妇产科临床杂志,2009,10(1):68-70.

[2] 黄卓敏,古衍,江曼茹,等.腹腔镜下子宫内膜异位症生育指数在子宫内膜异位症合并不孕中的应用研究[J].实用妇产科杂志,2012,28(6):456-459.

[3] 乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:325-326.

[4] 李玉华,韩立薇,韩兰英,等.子宫内膜异位症合并不孕患者腹腔镜术后应用温肾活血方联合虫类药的疗效[J].江苏医药,2016,42(11):1228-1230.

[5] 冯晓冰.组织基质金属蛋白酶、细胞问黏附分子-1表达与子宫内膜异位症的相关性研究[J].中国妇幼保健,2015,30(8):1259-1260.

[6] 黄占华.散结镇痛胶囊在盆腔子宫内膜异位症腹腔镜术后的临床应用[J].中国中西医结合杂志,2007,27(8):748.

[7] 高冠峰.腹腔镜手术联合药物在中重度子宫内膜异位症诊治中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(4):311-314.

[8] 石少权,江燕华,洪婷,等.腹腔镜保守性手术切除Ⅲ期和Ⅳ期子宫内膜异位症病灶的疗效分析[J].中国慢性病预防与控制,2014,22(2):222-224.

[9] 袁雪菲，庄梦斐，曹阳，等.益肾疏肝法在子宫内膜异位症相关不孕行IVF-ET治疗的案例分析[J].中医药学报，2015，43(3)：128-130.

[10] 牛艳明，时燕萍.时燕萍教授治疗子宫内膜异位症痛经经验[J].中医药学报，2015，44(2)：139-141.

[11] 马小娜，黄小楼，郝秀芳，等.温经汤对子宫内膜异位症大鼠妊娠功能影响的实验研究[J].中医药学报，2015，43(3)：53-55.

[12] 陈香，时燕萍.时燕萍教授以内异停方加减联合GnRh-α治疗子宫内膜异位症的经验总结[J].中医药信息，2016,33(5):26-28.

[13] 孙可丰，李娜，时思毛，等.中药异位宁对子宫内膜异位症大鼠Bcl-2、Fas、Caspase-3信号传导通路的影响[J].中医药信息，2015,32(6):44-46.

[14] 纪珮,刘华倩,刘强,等.腹腔镜及中西医结合治疗子宫内膜异位症伴不孕213例临床分析[J].医学综述,2014,20(4):722-724.

蔡婷(1979-)，女，主治医师，主要研究方向：妇科疾病中西医治疗。

2016-09-05

R285.6

B

1002-2406(2017)01-0104-03

修回日期：2016-10-01