提高糖尿病并发结核病患者的治疗管理水平

谭守勇

·主编寄语·

提高糖尿病并发结核病患者的治疗管理水平

谭守勇

糖尿病是一种慢性非传染性疾病，正在世界范围内蔓延，目前已经有3.87亿人患病，预计2035年将有5.92亿人患病。糖尿病患者常伴有细胞免疫功能下降，因而，其是结核病的高发人群。研究显示，糖尿病患者感染结核分枝杆菌的风险是非糖尿病患者的1.18～7.83倍[1]。预计到2035年，糖尿病患者最多的10个国家中有6个是世界卫生组织(WHO)定义的结核病高负担国家，分别是中国、印度、巴西、印度尼西亚、巴基斯坦和俄罗斯联邦[2]。糖尿病会改变结核病患者的病情，使患者的治疗转归变得更差，包括引起患者死亡和增加结核病复发的风险。结核病高负担国家中糖尿病患病率的增长，会削弱其多年来结核病控制工作的成效。针对糖尿病并发结核病进行早期预防、早期诊断，并对患者进行有效管理可降低疾病负担和病死率。

我国成年人糖尿病患病总数达9240万例，其中，农村4310万例、城市4930万例；20岁以上人群糖尿病患病率为9.7%；60岁及以上老年人群糖尿病患病率>20%，较20～30岁人群患病率高10倍；年龄每增加10岁，糖尿病的患病率增加6.8%[3]。陈红光等[4]对中国大陆地区2000—2013年所有报道结核病患者并发糖尿病的患病率文献进行了Meta 分析，发现肺结核并发糖尿病的患病率为7.20%，其中40岁及以上年龄组(12.18%)高于40岁以下年龄组(2.33%)。因此，提高糖尿病并发结核病患者的治愈率，对我国结核病疫情控制有极其重大的意义。

一、 血糖控制是治愈糖尿病并发结核病患者的保障

糖尿病是由胰岛素相对或绝对分泌不足和(或)胰岛素作用受损(胰岛素抵抗)而引起的一组以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，患者常常同时伴有脂肪、蛋白质乃至水、电解质、酸碱代谢紊乱。高血糖一方面抑制机体细胞免疫功能；另一方面患者体内含糖量增高使机体抗感染及修复能力减弱，促进了结核分枝杆菌的生长和繁殖。有研究报道，糖尿病并发结核病患者糖化血红蛋白水平与CD4+T淋巴细胞数量呈正相关[5]。笔者早期曾在区级结核病防治机构对189例糖尿病并发结核病患者进行治疗，发现患者2个月末痰菌阴转率为78.3%，明显低于没有并发糖尿病的结核病患者(94.4%)；其中，血糖控制较好者，其痰菌阴转率为87.1%，明显高于血糖控制较差者(70.0%)[6]。另一项对患者痰菌阴转的危险因素进行的多因素回归分析显示，2个月末痰菌未阴转与治疗前及2个月末糖化血红蛋白水平相关(OR值分别为1.375和2.795)；6个月末痰菌未阴转与2个月末痰菌阳性相关(OR=4.250)[7]。

二、 营养治疗是控制血糖的基础

营养治疗是糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段进行预防和控制必不可少的措施。同样，结核病患者大多数伴有营养不良，营养治疗也成为结核病治疗的基础。血糖控制不佳是糖尿病患者并发包括肺结核在内的各种感染性疾病的主要原因[8]。因此，笔者认为医学营养治疗(medicine nutrition treatment，MNT)也适用于糖尿病并发结核病患者[9]。它包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断，制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施及监测。MNT通过调整营养素结构，控制能量摄入，有利于血糖控制及改善肠促胰岛素分泌、维持理想体质量并预防营养不良发生。王传湄等[10]观察了营养干预对肺结核并发2型糖尿病患者的治疗效果，发现通过营养干预可改善肺结核并发2型糖尿病患者的营养状况，干预组患者6个月痰菌阴转率明显高于非干预组，同时血糖控制更理想。

三、 健康管理是提高患者依从性的关键

健康管理是对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效利用有限的资源来达到最大的健康效果。临床健康管理目的是能使疾病在早期就被发现和治疗，避免或减少并发症、后遗症和残疾的发生，或缩短致残时间、促进功能恢复、提高生存质量、延长寿命、降低病死率。对于糖尿病并发结核病患者，要通过健康管理促进其健康行为和规范治疗，促进血糖、血压有效控制；同时，通过健康管理可以全面评估患者的血糖控制水平、自我糖调节能力、并发其他代谢异常、并发症及脏器功能损伤及其自我管理能力。

糖尿病是一种慢性疾病，长期疾病折磨使患者在治疗上依从性明显下降。当并发结核病后，患者对康复的信念及对康复效果的期望会受到严重打击。因此，应开展健康教育，让患者产生对依从行为的乐观心态及康复信念，感受到康复的益处，并提高自我管理技能和自我管理能力。

基层医疗卫生机构对糖尿病并发肺结核患者进行规范化治疗和督导管理时，一方面要督导患者控制血糖，并服用抗结核药物，确保患者做到全疗程规律服药；同时，要观察患者用药后有无药物不良反应，对有不良反应者应及时采取措施，最大限度地保证患者完成规定的疗程。

四、 全程规律治疗是防止复发的有力保障

结核病化疗原则为早期、联合、适量、规律、全程治疗。结核病治疗分为2个阶段，其中强化期为杀死繁殖期菌群，防止或减少继发耐药菌产生；巩固期为杀死残留病灶内的少数代谢低下或半静止状态的结核分枝杆菌，防止复发。在糖尿病并发结核病患者的治疗过程中，痰菌阴转仅是治疗的第一个目标，而防止复发是治疗的根本目标。一项荟萃分析提示，糖尿病并发结核病患者其结核病复发率明显高于单纯结核病患者(RR=3.89)[11]。而我国台湾学者报道，糖尿病并发结核病患者中9个月疗程治疗组结核病的复发率低于6个月疗程治疗组；其复发因素还包括2个月末痰菌培养阳性及不规则治疗[12]。因此，在治疗过程中，患者要按时服用抗结核药物并进行降糖治疗，同时，确保治疗不被中断；出现药物不良反应时，应当及时处理，确保全程规律治疗。

我国是一个老龄化社会，同时也是糖尿病及结核病高负担国家。阻碍结核病控制的因素中，营养不良和糖尿病是关键的挑战[13]。在治疗和控制结核病时，我们应充分认识糖尿病流行特征和对其进行积极治疗的重要性。

[1] Jeon CY, Murray MB. Diabetes mellitus increases the risk of active tuberculosis: a systematic review of 13 observational studies. PLoS Med, 2008, 5(7): e152.

[2] Kapur A, Harries AD, Lönnroth K, et al. Diabetes and tuberculosis co-epidemic: the Bali Declaration. Lancet Diabetes Endocrinol, 2016, 4(1): 8-10.

[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2 型糖尿病防治指南(2013 年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 447-498.

[4] 陈红光, 刘民, 顾芳慧. 中国大陆地区肺结核合并糖尿病患病率的Meta分析. 中华流行病学杂志, 2013, 34(11): 1128-1133.

[5] 卢春丽, 简奕娈, 谭荣韶. 2型糖尿病合并肺结核患者细胞免疫功能的影响因素. 现代医院, 2012, 12(8): 11-12.

[6] Mi F, Tan S, Liang L, et al. Diabetes mellitus and tuberculosis: pattern of tuberculosis, two-month smear conversion and treatment outcomes in Guangzhou, China. Trop Med Int Health, 2013, 18(11): 1379-1385.

[7] 汪敏, 谭守勇, 李艳, 等. 2型糖尿病合并初治涂阳肺结核患者痰菌阴转情况及其危险因素分析. 广东医学, 2015, 36(4): 538-540.

[8] 董瑞鸿. 糖尿病并发感染的相关因素分析. 中华医院感染学杂志, 2011, 21(11): 2233-2234.

[9] 中华医学会糖尿病学分会, 中国医师协会营养医师专业委员会. 中国糖尿病医学营养治疗指南(2013). 中华糖尿病杂志, 2015, 7(2): 73-88.

[10] 王传湄, 黎国雄, 徐丽丹, 等. 营养干预对肺结核合并2型糖尿病患者的治疗效果评价. 临床肺科杂志, 2014, 19(4): 685-687.

[11] Baker MA, Harries AD, Jeon CY, et al. The impact of diabetes on tuberculosis treatment outcomes: a systematic review. BMC Med, 2011, 9: 81.

[12] Wang JY, Lee MC, Shu CC, et al. Optimal duration of anti-TB treatment in patients with diabetes: nine or six months? Chest, 2015, 147(2): 520-528.

[13] Odone A, Houben RM, White RG, et al. The effect of diabetes and undernutrition trends on reaching 2035 global tuberculosis targets. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(9): 754-764.

(本文编辑：李敬文)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.02.001

广州市科技计划课题(155700012)；广州市医药卫生科技重大项目(20151A031002)

510095 广州市胸科医院结核内科 呼吸疾病国家重点实验室

2017-01-02)