不应忽视外科在控制结核病传染源中的作用

宋言峥

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不应忽视外科在控制结核病传染源中的作用

宋言峥

结核病的外科治疗已有百年历史，外科切除肺结核病灶后，痰结核分枝杆菌转阴率明显提高。当前，全球耐多药结核病的治愈率在50%左右，外科的干预可使耐多药结核病的治愈率提高到80%以上，外科干预可以适时有效地阻断肺结核的传播途径。精确选择手术对象进行外科干预，可以提高外科在控制肺结核传染性方面的地位，但应注意与化疗紧密结合，同时注意术后并发症的预防。

结核, 肺； 结核, 抗多种药物性； 外科手术； 药物疗法, 联合； 干预性研究

外科技术用于结核病的治疗已有100余年的历史。自从1882 年 3 月 24 日罗伯特·科赫(Robert Koch)发现结核分枝杆菌以后，外科手段就一直在控制结核病传染源方面起着十分重要的作用。结核分枝杆菌是罹患结核病的元凶，外科技术可以采用引流术、清除术和切除术等将结核病变移至体外，以降低体内结核分枝杆菌的负荷，从而减轻患者的结核中毒症状，使对结核分枝杆菌敏感的抗结核药物能将术后残存的结核分枝杆菌杀灭，进而达到治愈病灶的目的。通过手术不仅切除了结核病灶、降低了其对周围人群的传染性，同时可以对切除标本中的结核分枝杆菌进行培养和药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，进一步找到更有效的药物，巩固手术疗效，减少手术并发症。这对于结核病的控制和个体化治疗都是非常重要的。

外科在控制肺结核传染源中具有重要作用和地位

一、结核病外科治疗的历史

1888年意大利医师Forlanini发明了人工气胸术[1]，Quincke切除肋骨使肺塌陷(胸廓成形术)[2]，这类压缩性手术曾经在外科治疗肺结核的历史上起到了非常重要的作用；直到今天，胸廓成形术仍在使用，其后肺切除术替代了胸廓成形术成为肺结核外科治疗的首选手术方式，这两种手术方式均可使肺结核治疗疗程缩短、痰菌阴转、症状减轻，有效地控制了肺结核的传染和流行。1955年以后，肺结核的标准化疗，特别是短程化疗的成功实施，使肺结核的外科治疗从“台前”走到了“幕后”，只作为一种辅助治疗的手段，对那些化疗后痰结核分枝杆菌仍难以阴转的、不可逆的病变予以切除。尽管如此，外科在消灭传染源方面仍具有化疗所不可替代的地位和作用。随着耐药结核病患者的逐渐增加，特别是1992年，美国疾病预防控制中心正式提出“耐多药结核病”的概念后，世界卫生组织重新评估了全球耐药结核病的严峻疫情，并于2006年制定了《耐药结核病规划管理指南》[3]，并把外科治疗结核病作为重要的治疗方法之一，成为在控制结核病传染源方面的一种积极的、相对独立的治疗手段。

二、我国肺结核外科诊治的发展

我国的肺结核外科治疗，一直将痰菌阳性的肺结核患者作为手术对象之一，显示了外科在控制肺结核传染源方面的独特性。钱元福[4]在1957年详细地介绍了肺结核外科治疗的各种方法及手术适应证，手术方法有：(1)萎陷手术(膈神经麻痹术、胸膜粘连烙断术、人工气胸、胸膜外油胸、胸廓改形术、骨膜外塑胶球填塞术)；(2)肺切除术(全肺切除、肺叶切除、肺段切除和楔形切除复合切除)；(3)其他(如空洞引流术、空洞切开术、空洞外翻、肺动脉结扎术等)。手术原则是对比较局限的不易自行闭合的空洞性肺桔核多可考虑行肺切除术，对较广泛且高度纤维化的肺结核可考虑胸廓成形术等萎陷手术。这是肺结核外科治疗最为活跃的时期，化疗刚刚取得成效，手术技术逐步成熟，但作者最后也指出手术方式需根据患者的年龄、生活情况和主观愿望，以及医院的设备等条件进行选择。这个时期的胸外科专家们已经把痰菌阴转率作为肺结核术后疗效的重要指标，从而直接降低了肺结核的传染性，起到了消灭传染源的作用。1959年，吴英凯等[5]撰写的《新中国十年来肺结核外科疗法的成就》一文中，报告肺结核外科治疗患者6116例，术后患者的痰菌阴转率达到91%，说明外科的干预在消灭肺结核传染源中发挥了巨大的作用。有研究指出，在使肺结核患者痰菌阴转方面胸廓成形术不如肺叶切除术，但是由于没有有效的抗结核药物保护，以及手术适应证的选择、手术技巧等因素的影响，肺结核手术后并发症(如支气管胸膜瘘、术后脓胸形成等)非常常见，文献报道发生率达到15%～30%不等[6]。这期间，很多医疗工作者不断积极改善手术技巧，降低术后并发症的发生率，如北京胸科医院胸外科20世纪50—60年代在国内率先开展的“结核支气管残端黏膜外缝合法”，大大降低了支气管残端瘘的发生率[7-8]。同时，20世纪80年代初，国内对肺结核的管理逐渐规范，结核病逐渐转至结核病定点专科医院诊治，肺结核的外科手术技术、麻醉技术(如气管双腔管插管技术及术后监护等)逐步得到了加强，肺结核术后并发症的发生得到了遏制。

三、肺结核手术适应证的变迁

肺结核短程化疗的成功，使得大多数肺结核可以通过单纯化疗获得治愈，也使国内胸外科专家开始考虑对肺结核外科手术适应证进行修订。因此，1985年国内制定了第一个《肺结核外科适应证(草案)》(简称《草案》)[9]，《草案》中特别提出空洞性肺结核、毁损肺、结核球、肺结核大咯血、脓胸、支气管-胸膜瘘为外科手术适应证，并强调指出外科治疗的范畴应包括痰菌阳性或者虽长期阴性但有明显症状者。随着短程化疗的普及和DOTS管理方案的实施，52%的肺结核患者能够实现初治治愈，48%的患者转为复治，绝大部分能够再次通过化疗治愈，复治患者中只有2%～5%的患者需要手术治疗[10]；但是也发现了一些问题，本该及时转到外科手术治疗的肺结核患者错过了最佳手术时机。所以，1993年，《中华结核和呼吸杂志》编委会在无锡召开了肺结核、肺癌外科手术适应证研讨会，制定了《肺结核手术适应证标准(试行方案)》(简称《试行方案》)[11]，同时专门发表了述评，讨论当前肺结核的内科治疗，并兼论不失时机地转入外科治疗[12]。《试行方案》奠定了我国最近20余年来肺结核外科治疗的基础，其依然把痰菌阳性、控制传染源作为主要目标，同时兼顾了患者的个体化治疗。《试行方案》认为：空洞性肺结核手术适应证是经过抗结核药物对初治和复治患者进行规则治疗(约18个月)后，空洞无明显变化或增大、痰菌阳性者，特别是对结核分枝杆菌耐药的患者。肺结核瘤手术适应证为：患者经过规则抗结核药物治疗18个月、痰菌阳性、咯血。毁损肺手术适应证为：患者经过规则抗结核药物治疗仍排菌或反复咯血及继发感染者。鉴于化疗期间或者化疗结束后，菌阴结核病患者的痰液仍有一定的毒力和传染性，所以肺结核外科适应证的制定总是将控制传染性放在第一位。遗憾的是，《试行方案》虽然提到了耐药结核病患者应该积极进行手术治疗，但是没有出台细则，并且过多地强调了化疗的作用，把1985年的《草案》中肺结核术前用药9个月改为18个月。2005年《临床技术操作规范：结核病分册》[13]，重新整理了肺结核的手术适应证，与1993年制定的《试行方案》相比没有大的变化。总之，从历史上看，外科在控制结核病传染源上的作用和地位是积极的，不可替代的。近年来，随着耐药结核病患者的不断增加，临床上对很多痰菌阳性的耐多药肺结核和广泛耐药肺结核患者在尝试多种抗结核药物治疗方案后，仍然无法彻底治愈。并且，随着治疗时间的延长，患者的肺功能会出现极大的损伤，仍需要外科治疗才能达到最终治愈的目的[14]。

外科使耐多药结核病的治愈率明显提高

1991年美国疾病预防控制中心正式提出耐多药结核病的概念[15]。因耐多药结核病同时对利福平和异烟肼两种主要的一线抗结核药物耐药，因此治疗难度明显增加，同时它也可能发展成为广泛耐药结核病。而这类耐药患者每年可传染10～15个人，这些人又极可能演变为原发耐药。到目前为止，全球耐多药结核病的平均治愈率只有50%左右[16]，因此WHO将其作为重点控制的目标。由于化疗对耐药结核病治疗的局限性和耐多药结核病的管理问题，所以早在2006年WHO发布的《耐药结核病管理指南》[3]中，外科治疗就作为一种治疗耐多药结核病的重要手段被推荐，之后的《耐药结核病规划管理指南》(2008年版)(简称《2008版指南》)[17]及《2016版指南》[18]都将外科作为一种积极的治疗手段，而不是作为辅助治疗手段来治疗有手术指征的耐多药结核病。WHO倡议的耐多药结核病的手术适应证自2005年至今标准未变，《2016版指南》中手术适应证为：痰菌阳性、多耐药或耐多药、局限的病变。一些文献，包括Meta分析也为《2016版指南》的制定提供了依据[6]。《2008版指南》中一个重要的也是较早的耐药肺结核外科治疗参考文献是美国的Iseman[19]对29例同时耐利福平和异烟肼的患者外科治疗效果的报道，结果显示25例阴转，27例存活，取得了很大的成功。其提倡的手术适应证为：广泛耐药引起治疗失败和复发的可能性增加；影像学显示为局限的病变，并且有足够的心肺功能储备；有充分的药物减少结核分枝杆菌负荷，以满足支气管切除残端的愈合。这些观点逐渐被接受，随后很多国家对耐多药结核病患者实施外科治疗[20-21]，因患者选择的多样性(单侧或双侧、支气管内膜结核、体质量指数等)，痰菌阴转率和术后并发症发生率不同，最高的痰菌阴转率达到96.3%[22]。手术适宜时间建议为术前按照耐药结核病治疗方案进行抗结核药物治疗至少2个月[19-25]，同时建议手术由经验丰富的医生主刀。Iseman[19]建议术前至少行3个月以上的抗结核药物治疗；Pomerantz等[15]则认为术前进行2～3个月的抗结核药物治疗已足够(甚至可以更短)，尤其是对于广泛耐药结核病患者，以避免病变迅速蔓延至对侧肺而影响下一步的手术治疗。Sung等[22]建议在药物治疗的早期进行外科治疗。这个概念基于Goble等[16]的报告，作者认为痰菌阴转可在药物治疗1～8个月后实现，而平均时间是2个月。统计学分析表明，那些在2个月内未转阴的患者的治疗效果很差。Pomerantz等[15]分析了136例耐多药患者的治疗，88例行内科治疗有效，并连续3个月痰涂片和培养阴性，平均时间2.5个月。依据此经验，建议患者术前至少进行3个月的内科治疗。傅瑜等[26]在《外科治疗在耐多药肺结核病综合治疗中的作用》一文中认为，有外科参与的耐多药结核病综合治疗模式可大大提高其治愈率。Xu等[6]在4996篇肺结核文献中，分析了15篇耐多药结核病外科手术治疗的文献，认为外科手术的参与使肺结核的治愈率可升高至84%，远高于耐多药结核病平均50%的治愈率；但是，患者的选择也是基于专家的经验估计，没有随机的前瞻性的研究。耐药肺结核术后并发症也需要关注，如术后支气管-胸膜瘘等。早期的文献也表明，耐抗结核药物的种类和数量与术后并发症存在一定的关联，耐多药结核病术后有一定比例的术后并发症，可能与手术适应证的选择和手术方法等相关[27]。

目前，国内对耐多药结核病的外科治疗还未出台相关指南。对此，宋言峥等[28]于2012年探讨了术前耐多药结核病的LTB-S分型，对减少术后并发症的发生率有一定帮助。对于难以阴转的耐多药结核病患者，外科的适时干预从控制传染性的角度看，效果显著，但术后并发症应引起足够多的重视。Motus等[29]认为，对耐多药肺结核，外科干预可取得良好的效果，总体治愈率可达75%，远期随访患者的治疗效果良好。

控制传染源，化疗与手术治疗相辅相成

一、结核病仍是以化疗为主导

化疗后结核分枝杆菌呈对数减少以至消失，大大降低了传染性。短程化疗方案更使结核病患者的疗程缩短至6～8个月，治疗2个月痰菌阴转率即达到80%以上，大大缩短了肺结核患者的传染期，在结核病控制中起到了重要作用。有研究指出，不同病变范围、不同性质的病变在化疗结束后痰菌阴转率差异无统计学意义，这也奠定了结核病治愈是以痰菌阴转为主要指标的理论依据。目前，肺结核超短程化疗在某些结核病患者身上也取得了成功。说明结核病化疗已经成为并继续担当起终结结核病的重要角色。

二、化疗与外科治疗相辅相成

结核病化疗的成功并没有使外科治疗退出历史舞台，反而为结核病的外科治疗提供了安全保障。一部分化疗药物不能杀灭的结核分枝杆菌和不可逆的结核病患者，如结核性毁损肺、结核性支气管扩张、结核球及肺曲菌球等患者仍然需要手术治疗才能治愈。特别是在耐药结核分枝杆菌出现以后，耐多药结核病的治愈率一直在50%左右[10]，而外科干预后，其治愈率可提高至85%[6]。但是，术前需要至少进行2个月的有效的化疗保护，全疗程24个月的化疗是其治愈和防止复发的基础。有效的化疗是围手术期切除病灶的有力保护；而拖延无效的化疗，则不仅增加手术的难度，还可导致患者作为排菌的传染源传播给更多的患者。谈彬庸[10]认为，经过长期或不规则化疗失败的患者，由于术后缺乏对结核分枝杆菌敏感的药物保护，手术并发症发生率将明显增加。但是并非用药时间越长，术后并发症发生率越低。谈彬庸[10]研究显示，用药史在1年以内的患者手术并发症发生率在2%以下，用药史在10年以上的患者手术并发症发生率在7%左右；可见结核分枝杆菌敏感的药物对手术疗效有重要的影响。所以肺结核患者经过一定疗程的化疗仍无痊愈的可能、且适宜外科手术时，应说服患者及时接受外科治疗，以免失去有利时机。

三、结核病综合治疗是关键

对实施任何手术方式的结核病患者而言，术前的精准化疗、耐药监测等都是外科手术成功的基础和预后的保证。术后的手术标本检测及培养、药敏试验可为术后患者提供更好的个体化治疗方案。特别是肺结核肺叶切除术更需要合理的化疗方案的保护，以减少术后并发症的发生[20]。现代的肺结核的治疗不能排除包括外科在内的任何一种方案，因为综合治疗才是结核病治愈的可靠方案。

外科诊疗结核病的展望

一、目前肺结核临床“治愈”的困境

Shiraishi等[30]报道，切除肺标本的细菌学检测表明，27%术前痰菌阴性的患者在目标病变中仍然隐匿着活的菌株。国内冯慧芝等[31]发现，化疗后手术切除的肺标本组织切片可找到结核分枝杆菌，其中切除的病变组织中结核分枝杆菌培养阳性率可达35%，显示出这些患者必须采取外科干预的方式将病灶移至体外方能治愈，痰菌阴性的患者可能隐藏着极大的复发风险，进而成为新的传染源。但与国外相比，国内对耐多药结核病的外科干预率不到国外的1/2[32-33]；而且，国内的耐多药结核病外科手术指南尚未出台。

二、重新理解外科手术与控制结核病传染源的关系

外科医生需要知晓结核分枝杆菌的习性和特点。值得指出的是，手术刀是不能杀灭结核分枝杆菌的。结核分枝杆菌特异的抵抗力、顽固性和致病性，都已显示出其是细菌家族中最优秀的菌种之一。结核分枝杆菌的细胞壁中含有脂质，故对乙醇敏感，在70%的乙醇中2 min即可死亡；结核分枝杆菌对湿热敏感，在液体中加热至62～63 ℃ 15 min，或者煮沸即可被杀死。这些结核分枝杆菌的特性又可能促使外科医生去寻找新的治疗方法，以减少其传染性。

三、结核病外科工作者应该以控制传染源为己任，要有所作为

外科在结核病的传染性控制方面要达到两个目标，一是降低手术死亡率，二是降低发病率。在治疗痰菌阳性、控制结核病传染性方面，外科传统的手术切除适应证依然要根据专家的经验判断[34]。

“从病灶中来，再到病灶中去”，外科在处理结核病病灶方面具有得天独厚的优势，如何在这些手术标本上做深入的，能够指导患者化疗和手术的研究，非常有意义。冯慧芝和于维琴[35]从结核瘤的组织细菌学检查中探讨结核瘤的手术适应证，给了我们许多启示。控制结核病需要通过发现结核病新的标志物进行诊断，这些标志物的发现大多需要从结核病的病灶标本中来获取。如果能够发现早期判断或者预测肺结核患者化疗可能失败的指标，对局限的患者及早进行手术干预，就可以降低发病率。降低手术死亡率要求手术创伤越小越好，这不仅包括切口的微创，最重要的是肺部病灶处理的微创伤化。宋言峥等[36]尝试用定点清除术处理肺结核空洞性病变，痰菌阴转率高，创伤小，但仍有必要做进一步研究。

总体看来，无论痰菌反复阳性的复治肺结核还是耐多药肺结核，患者的个体化化疗是治疗的基础；在此基础上精确选择手术对象进行外科干预，可以提高肺结核治愈率。毋庸置疑，外科在切除难治性肺结核病灶、有效阻断肺结核传染源与传播途径方面起着重要作用。笔者建议，对内科化疗效果不满意，估计预后不佳的局限性肺结核患者，应及时请外科医师会诊，有条件的医院可以进行多学科会诊。但手术应注意与化疗紧密结合，同时注意术后并发症的预防。

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(本文编辑：郭萌)

Pay attention to the role of surgery in the control of tuberculosis infection source

SONGYan-zheng.

DepartmentofSurgery,ShanghaiPublicHealthClinicalCenter,Shanghai201508,ChinaCorrespondingauthor:SONGYan-zheng,Email:yanzhengsong@163.com

The surgical treatment of tuberculosis has a history about one hundred years. Sputum negative conversion rate of pulmonary tuberculosis after surgical resection is significantly improved. Literature shows that the current global multidrug-resistant tuberculosis cure rate is about 50%, surgical intervention can increase the cure rate of multidrug-resistant tuberculosis to 80% or more, and it can timely and effectively block the transmission of pulmonary tuberculosis. Overall, accurate selection of surgical objects for surgical intervention, can improve the status of surgery in tuberculosis infection source control. However, we should pay attention to close integration with chemotherapy and the prevention of postoperative complications.

Tuberculosis, pulmonary; Tuberculosis, multidrug-resistant; Surgical procedures, operative； Drug therapy, combination； Intervention studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.01.005

201508 上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心胸外科

宋言峥，Email：yanzhengsong@163.com

2016-10-08)