血清固定人群神经梅毒筛查的成本效益分析

郑铁洪 曾泰生 冯铁建 吴肖冰 邱莉霞

血清固定人群神经梅毒筛查的成本效益分析

郑铁洪1曾泰生2冯铁建3△吴肖冰3邱莉霞1

目的对深圳市梅毒血清固定人群神经梅毒筛查措施进行成本效益分析，探讨神经梅毒筛查的可行性和推广性，为制定和调整梅毒防控策略提供依据。方法运用卫生经济学统计方法计算2013年在深圳市慢病中心就诊的血清固定人群进行神经梅毒筛查和治疗所消耗的成本及获得的效益，比照患者若未进行筛查和治疗，按神经梅毒自然病程发展，两者所产生的成本和效益进行卫生经济学分析。结果2013年项目共对61名血清固定患者进行神经梅毒筛查，投入总成本为17．13万元，平均每例投入成本2807．92元，并节省1．95万元/例的治疗成本；共发现6例无症状神经梅毒，避免5例症状性神经梅毒的发生，获得427．61万元经济效益，其中直接经济效益为4．78万元，间接经济效益为422．83万元，净效益为410．48万元，成本效益比为1：24．97。结论血清固定人群的神经梅毒筛查投入成本低，效益显著，适合在全市甚至全国范围内推广，建议对所有血清固定患者行神经梅毒筛查。

血清固定 神经梅毒 成本效益分析

神经梅毒（neurosyphilis）是梅毒螺旋体侵犯脑膜或（和）脑实质引起的一种慢性中枢神经系统感染性疾病，为早期梅毒未经治疗或治疗不彻底发展至晚期梅毒而导致［1］。血清固定是梅毒患者经正规青霉素驱梅治疗后，血清学反应不转阴并维持在某一固定滴度的现象［2－3］。国内外许多研究表明梅毒血清固定和神经梅毒尤其是无症状神经梅毒具有密切联系［4－7］，如美国CDC对于梅毒血清固定患者，处理原则首先是排除神经梅毒的存在；Podw inska等认为血清固定和神经系统内残存梅毒螺旋体有关，如果没有临床复发征象，应进行脑脊液检测，以排除患有无症状神经梅毒的可能。神经梅毒可防可治，早期治疗，疗效好。筛查是早发现、早诊断、早治疗神经梅毒的有效措施，但由于我国近10年神经梅毒才逐渐增多，国内尚无开展神经梅毒筛查的相关报导。为此本研究对2013年在深圳市慢病中心就诊并进行了神经梅毒筛查和治疗的血清固定患者，其投入的成本和获得的效益进行成本效益分析，从卫生经济学的方向探讨神经梅毒筛查措施的可行性和推广性，为政府制定神经梅毒防治策略提供参考依据。

材料与方法

1．材料

（1）病例资料：2013年在深圳市慢病中心诊断为血清固定并进行了神经梅毒筛查和治疗的患者共61人，筛查阳性者诊断为神经梅毒后，采用中华人民共和国卫生行业标准WS273-2007进行神经梅毒治疗，治疗后每6个月复查脑脊液细胞计数，连续2年或直至脑脊液正常。

（2）成本资料：主要包括机构成本和个人成本。机构成本数据主要来源于相关财务报表和工作人员回顾性调查，包括业务费、筛查费、病例管理费及其他费用；个人成本数据主要采用定向抽样法对患者进行回顾性调查而得，主要包含门诊挂号和诊疗费、疾病治疗费、营养费、交通费、误工费。

（3）效益测算过程中，症状性神经梅毒的潜伏期、发生率、病程时间等数据来源于国内外相关文献，2013年深圳市人均GDP数据主要来源于深圳市政府工作报告。

2．方法

（1）病例统计方法：

①神经梅毒发现数＝筛查阳性数

②实际神经梅毒数＝筛查阳性数/筛查方法的灵敏度

③症状性神经梅毒发病数＝无症状神经梅毒数×无症状神经梅毒发病比例

（2）数据收集方法

机构成本数据主要通过项目管理者访谈方法确定机构成本内容，然后应用自行制定的机构成本调查表，对慢病中心财务报表、项目工作人员、性病门诊医生和实验室工作人员进行现场调查；个人成本则采用定向抽样法由项目管理人员使用自行设计的调查表对2013年前来就诊的血清固定患者进行电话回访调查。调查内容包括基本信息、前来就诊产生的交通费用以及接受筛查服务消耗的时间等。

（3）成本计算方法

机构成本＝人员工资＋神经梅毒筛查费＋仪器折旧费＋业务费用

个人成本＝交通费＋伙食费＋神经梅毒诊疗费＋神经梅毒复查费＋误工费

（4）效益计算方法

总效益＝直接效益＋间接效益

净效益＝总效益－总成本

①直接效益＝避免的直接医疗成本＋避免的直接非医疗成本

避免的直接医疗成本＝节省的治疗成本＋节省的误诊漏诊成本

避免的直接非医疗成本＝节省的交通成本＋节省的食宿成本

②间接效益＝挽回的因治疗而导致的工作时间损失＋挽回的因患病和早亡造成的有效劳动时间损失

挽回因治疗而导致的误工成本＝（开展项目前患者及陪护人员因治疗期间导致无法工作天数－开展项目后患者及陪护人员因治疗期间导致无法工作天数）×深圳市日人均工资＝挽回的患者误工成本＋节省的陪护人员误工成本

挽回因患病和早亡造成的有效劳动时间损失＝2013年深圳市人均GDP×患者损失的工作年数。

（5）贴现：为使项目研究数据具有经济上可比性，即按相同的比率将不同时点上的成本和效益换算到同一时点，这个过程称为贴现。贴现时使用的利率称为贴现率，本研究贴现率为0．05。

P：现在的价值，Fn：将来的价值，i：贴现率，n：现在到将来的年数

（6）成本－效益分析方法

采用效益成本比（benefit and cost ratio，BCR）进行成本效益分析，具体计算公式为：BCR：效益－成本比；B：所有效益现值和；C：所有成本现值和；i：表示年利率；Bt：各年发生的效益实际数额；Ct：各年发生的成本实际数额；n：时间间隔

结 果

1．病例统计结果

筛查共发现6例无症状神经梅毒，按神经梅毒自然病程87%发病比例［1］，可避免6×87%≈5例症状性神经梅毒发生，同时按筛查方法灵敏度为60%［8］，则理论上61例筛查者中有6÷60%＝10人无症状神经梅毒患者，同时10×87%≈9人可发展为症状性神经梅毒。

2．成本测算结果（表1）

①2013年共有61例梅毒血清固定患者进行了神经梅毒筛查和治疗，总成本为17．13万元（机构成本占26．76%，个人成本占73．24%），平均每例消耗成本2807．92元。②未进行神经梅毒筛查时，平均每治疗1例神经梅毒耗费成本32．26万÷9＝3．58万元；开展筛查项目后，平均每治疗1例神经梅毒耗费成本1．63万元（见表1的6例阳性个人成本），比未开展项目时节省1．95万元的治疗成本。

表1 开展和不开展筛查项目下神经梅毒诊疗成本测算情况

3．效益测算结果（表2）

①获得的直接经济效益：由项目开展后减少的医疗费用和非医疗费用来表示。项目开展后可避免5例症状性神经梅毒的发生，则项目获得的直接经济效益为5例神经梅毒节省的误诊漏诊成本、治疗成本、交通和食宿成本之和，共计4．78万元。

②获得的间接经济效益：可用项目开展后减少的间接经济负担来表示，主要包括误工导致的经济损失、因疾病和早亡造成的有效劳动时间损失。

因治疗导致误工的经济损失为患者误工和陪护人员误工导致的经济损失之和，共计51327．49元。

因疾病和早亡造成的有效劳动时间损失：结合神经梅毒症状及病程特点，项目为每名血清固定患者挽回的工作时间约为7年，而2013年深圳市人均GDP为13．75万元，按照5%贴现率，每位患者因早亡造成的损失万元/例，则5例神经梅毒因早亡造成的总损失为587．75万元，根据贴现公式贴现至2013年为417．70万元。

项目产生的间接经济效益为422．83万元。

③项目总效益＝直接经济效益＋间接经济效益＝4．78万元＋422．83万元＝427．61万元。

④项目净效益＝总效益－总成本＝427．61万元－17．13万元＝410．48万元。

表2 神经梅毒筛查项目效益测算情况

4．成本效益分析结果

项目投入总成本为17．13万元，总收益为427．61万元，净效益为410．48万元，效益成本比BCR＝24．97，即每投入1元成本可得24．97元的收益。

5．敏感度分析结果

项目对参加成本效益计算的主要指标进行敏感度分析，结果BCR最大值为28．51，最小值为21．10，相对比为1．35；相对较敏感的指标为筛查人数和误工成本。

讨 论

本研究对61例血清固定患者进行神经梅毒筛查总成本为17．13万元，个人成本占73．24%，机构成本仅占26．76%，主要原因是个人成本计算中，误工成本即间接成本占绝大比例（68．60%），筛查措施的人均直接成本实际上不足1500元，但获得的直接经济效益（挽回的直接经济损失）多达6200元/人，是投入的直接成本4倍，可见神经梅毒筛查实际上是低投入高收益的防控举措。另一方面，由于个人成本主要为误工成本，而误工成本与服务的可及性（服务距离）密切相关，因此在全市多个区域开展神经梅毒筛查服务可有效减少患者误工时间，从而可进一步提高项目的效益。

成本效益分析是通过比较各个备选方案的全部预期成本和全部预期收益来选择计划方案的一种方法。在成本相同时，比较效益，效益大者为优，效益相同则比较成本，成本低者为优，成本和效益都不一样则比较净现值或效益成本比（BCR）。本项目开展前后成本和效益均不相同，故采用效益成本比法进行成本效益分析。根据效益成本比分析法［9－10］，当BCR＞1，即效益＞成本，项目才值得开展，否则不值得开展。本项目按照5%贴现率计算得BCR为24．97，即每投入1元可获得24．97元的收益，远大于1，成本效益明显，说明项目具有较高的卫生经济学价值。和其他项目研究相比，由于神经梅毒筛查阳性后需进行住院治疗，患者治疗成本相对较高，导致其成本效益不及深圳市同性恋门诊梅毒干预项目［11］，也不及深圳市预防与控制梅毒母婴传播项目［12］，但却大大高于目前认为具有较高成本效益、并已在我国孕妇人群中推广的预防与控制艾滋病母婴传播项目［13］，也大大高于国外某些人群艾滋病筛查项目。从这方面考虑，在血清固定人群中开展神经梅毒筛查同样具有可观的成本效益。

本项目不足之处，一是评价数据主要通过项目记录资料、现场调查、抽样调查、文献查阅等获得，对于缺乏的数据，主要采用专家估计获得，因此参数值存在一定的不确定性。第二，在成本计算中，由于对青霉素过敏患者较少，同时为了简化成本计算过程，故本研究对神经梅毒治疗成本的计算基于所有患者均采用水剂青霉素治疗方案的基础上。另外，本研究在成本计算中也未考虑神经梅毒复治情况，所以在成本计算上会低估。第三，由于国内外均没有关于人群中开展神经梅毒筛查的报导，且本项目开展时间不长，故项目并未进行最小成本分析。在日后工作中，可以考虑对比在全市范围内开展神经梅毒筛查情况下的成本最小分析，以验证本研究结论。

综上所述，在血清固定人群中开展神经梅毒筛查，成本效益显著，且由于项目机构成本投入少，筛查给患者造成的经济负担不高，尤其对于筛查阴性患者，经济负担不足1000元，同时敏感性分析也提示项目若能吸引更多的患者使用该筛查服务，卫生资源可到更加充分的利用，从而将可获得更高的卫生经济学价值，故神经梅毒筛查适合在全市甚至全国范围内推广，建议对于符合筛查标准的血清固定患者均应行神经梅毒筛查。

［1］周平玉．神经梅毒．临床皮肤科杂志，2008，37（3）：200-202．

［2］Workowski Kimberly ABSM．Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines．2006．

［3］Hook ER，Behets F，Damme KV，et al．A Phase III Equivalence Trial of Azithromycin versus Benzathine Penicillin for Treatment of Early Syphilis．Journal of Infectious Diseases，2010，201（11）：1729-1735．

［4］刘金丽，胡白，赵政龙，等．梅毒血清固定发病原因及相关影响因素分析．安徽医药，2010，14（6）：658-660．

［5］杨文林，杨健，黄新宇，等．梅毒血清固定病人的脑脊液及免疫功能检测．中国医师杂志，2005，7（5）：644-646．

［6］李淑莲，林志锋，张惠姗，等．梅毒血清固定与神经梅毒的关系．中华医院感染学杂志，2012（10）：2235-2238．

［7］Dowell ME，Ross PG，Musher DM，et al．Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodeficiency virus．American Journal of Medicine，1992，93（5）：481-488．

［8］Maclean S，Luger A．Finding neurosyphilis without the Venereal Disease Research Laboratorytest．Sex Transm Dis，1996，23（5）：392-394．

［9］Dk O，Rf N，RH．Use of cost-effectiveness and value of information analyses to custom ize guidelines for specific clinical practice settings．Med Decis Making，1993（13）：395．

［10］Soorapanth S，Sansom S，Bulterys M，etal．Cost-effectiveness of HIV rescreening during late pregnancy to prevent mother-to-child HIV transm ission in South Africa and other resource-lim ited settings．JAIDS，2006，42（2）：213-221．

［11］邱英鹏，刘爱忠，冯铁建，等．深圳市同性恋门诊梅毒干预项目的成本-效果分析．中国卫生经济，2013，12：90-92．

［12］黄喜明，周华，凌莉，等．深圳市预防与控制梅毒母婴传播项目成本效益分析．中国卫生统计，2012，4：582-583，585．

［13］刘少础，程锦泉，陈琳，等．深圳市艾滋病母婴传播控制项目成本-效果分析．中国卫生经济，2012，5：59-61．

［14］Paltiel AD，Weinstein MC，Kimmel AD，et al．Expanded screening for HIV in the United States——an analysis of cost-effectiveness．New England Journal of Medicine，2005，352（6）：586-595．

［15］Sanders GD，Bayoum i AM，Sundaram V，et al．Cost-effectiveness of screening for HIV in the era of highly active antiretroviral therapy．New England Journal of Medicine，2005，352（6）：570-585．

（责任编辑：刘 壮）

1．深圳市福田区慢性病防治院（518048）

2．坪地预防保健所

3．深圳市慢性病防治中心

△通信作者：冯铁建，E-mail：fengtiej＠126．com