急性心肌梗死并发的急性肾损伤对患者住院期间发生主要不良心脏事件的影响

蔡宗群，郭舜奇，廖清高

冠心病研究

急性心肌梗死并发的急性肾损伤对患者住院期间发生主要不良心脏事件的影响

蔡宗群，郭舜奇，廖清高

目的：探讨急性心肌梗死（AMI）并发的急性肾损伤（AKI）对患者住院期间发生主要不良心脏事件（MACE）的影响。

心肌梗死；肾损伤；心血管事件

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:1165.)

急性心肌梗死（AMI）是一种严重威胁人类健康的心血管急危重症。目前，我国有心肌梗死患者约250万[1]。急性肾损伤（AKI）也是临床的危重疾病，发病率为2.38%～20%[2，3]。众所周知，心肾关系密切，心脏或肾脏功能不全时相互影响、相互加重导致心肾功能急剧恶化。目前国内外的研究较多针对入院前或入院时的肾功能状态对AMI患者预后的影响，但AMI并发AKI对患者住院期间的主要不良心脏事件（MACE）的影响少见系统研究报告。故本研究应用AKI网络定义对AMI后发生的AKI进行回顾性研究，以了解AKI对AMI患者住院期间发生MACE的影响，为改善这类患者预后提供理论依据。

1 资料和方法

研究对象：病例选取2011-01至2014-03通过我院急诊科转移到心血管内科的患者625例，所有患者均被心内科确诊为AMI，诊断标准符合2007年全球心肌梗死再定义[4]。排除标准：发病至入院时间超过24 h、住院时间＜2 d、临床资料不完整、慢性肾功能衰竭需行规律性透析和肾移植病例、只有1次血肌酐值检测的病例。

依据AKI网络制定的AKI诊断及分期标准[5]，AKI诊断标准：48 h内血肌酐绝对值升高26.4 μmol/L或血肌酐较前水平增高50%；和（或）尿量减少[尿量＜0.5 ml/（kg·h），时间＞6 h]。AKI分为3期：Ⅰ期，血肌酐增加＞26.4 μmol/L或增至基线的150%～200%；和（或）尿量＜0.5 ml/（kg·h），时间＞6 h。Ⅱ期，血肌酐增至基线的200%～300%；和（或）尿量＜0.5 ml/（kg·h），时间＞12 h。Ⅲ期，血肌酐增至基线的300%以上或血肌酐≥354 μmol/L，且急性增加≥44 μmol/L ；和（或）尿量＜0.3 ml/（kg·h），时间＞24 h或无尿12 h。AMI部位定义：根据Fuller等[6]方法，将全部患者分为前壁梗死和下壁梗死。心肌梗死面积计算：Selvester QRS记分法判定心肌梗死面积。估算肾小球滤过率（eGFR）：采用MDRD简化公式算[7]：eGFR [ml/（min·1.73m2）]=186×（血肌酐）-1.154×（年龄）-0.203×0.742（女性）。住院期间MACE定义：住院期间发生的心原性死亡、再发心肌梗死、梗死后心绞痛、急性左心衰竭发作或心功能恶化、恶性心律失常、心原性休克。恶性心律失常：心室颤动或心脏骤停、持续性室性心动过速、频发室性早搏等。

分组：根据住院期间有无发生AKI分为AKI组86例及无AKI组539例，根据AKI网络的AKI分期标准将AKI组患者又分为AKIⅠ期45例、Ⅱ期27例、Ⅲ期14例。根据AKI患者入院时肾功能状态分为肾功能正常组61例[eGFR≥90 ml/（min·1.73m2）]与肾功能不全组25例[eGFR＜90 ml/（min·1.73m2）]。

资料收集：回顾分析入院病例，详细记录患者的性别、年龄、吸烟史、既往病史、入院诊断、出院诊断、入院血压和心率、入院时以及住院期间各项生化检查结果、住院期间的药物治疗、再灌注治疗、心肌梗死部位、心肌梗死面积、MACE发生情况。

统计分析：采用SPSS16.0 统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析或t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法检验。预后危险因素采用多因素Logistic回归分析。双侧P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1各组患者临床资料比较

AKI组与无AKI组临床资料比较（表1）：AKI组的MACE发生率（59.3%）比无AKI组（16.9%）高，差异有统计学意义（P＜0.05）。AKI各期患者MACE发生率比较（表2）：MACE发生率随着AKI严重度分期升高有逐渐增高趋势（P＜0.05）。在AKI患者中MACE发生率在入院时肾功能正常组（59%，36/61）及肾功能不全组（60%，15/25）之间，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者临床资料比较?

表1 两组患者临床资料比较?

注：AKI：急性肾损伤；eGFR：估算肾小球滤过率；cTnI：心肌肌钙蛋白I；LVEDD：左心室舒张末径；LAD ：左心房前后径；ACEI： 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；MACE：主要不良心脏事件

临床指标 AKI组 (n=86) 无AKI组 (n=539) P值年龄 (岁) 71.3±10.7 60.2±11.5 0.027男性[例 (%) ] 49 (56.9) 300 (55.7) 0.081吸烟史[例 (%) ] 41 (47.7) 230 (42.7) 0.745糖尿病[例 (%) ] 34 (39.5) 122 (22.6) 0.031高血压病[例 (%) ] 35 (40.7) 223 (41.4) 0.653血脂异常[例 (%) ] 21 (24.4) 132 (24.5) 0.927慢性肾脏疾病[例 (%) ] 7 (8.1) 13 (2.4) 0.029入院心率 (次/min) 87.1±9.4 82.4±12.3 0.052入院收缩压 (mmHg) 137.5±18.1 130.7±17.2 0.051入院舒张压 (mmHg) 78.5±12.8 77.9±15.6 0.155入院血肌酐 (µmol/L) 158.11±74.12 119.15±85.46 0.042入院eGFR[ml/ (min·1.73m2)] 88.5±17.3 63.9±22.5 0.039入院cTnI (ng/ml) 22.35±21.91 13.41±16.77 0.007梗死部位[例 (%) ]前壁 37 (43.0) 211 (39.1) 0.557下壁 49 (57.0) 328 (60.9) 0.492梗死面积 (%) 21.2±7.3 14.1±6.8 0.023 LVEDD (mm) 49.8±5.6 49.4±6.9 0.855 LAD (mm) 34.2±5.0 31.9±7.6 0.079左心室射血分数 (%) 48.9±7.2 56.2±4.3 0.048再灌注治疗[例 (%) ] 57 (66.3) 421 (78.1) 0.051药物治疗[例 (%) ]硝酸酯制剂 68 (79.1) 405 (75.1) 0.242他汀类 73 (84.9) 450 (83.5) 0.493 ACEI或ARB 66 (76.7) 434 (80.5) 0.548抗血小板抑制剂 77 (89.5) 483 (89.6) 0.962 β受体阻滞剂 55 (63.9) 368 (68.3) 0.057 MACE [例 (%) ] 51 (59.3) 91 (16.9) 0.003

表2 AKI各期患者MACE发生率比较[例(%) ]

2.2AMI患者发生MACE的多因素Logistic回归分析（表3）

校正了性别、吸烟史、糖尿病、高血压病、血脂异常、慢性肾脏疾病、入院心率、入院收缩压、入院舒张压、入院血肌酐、入院eGFR、 、梗死部位、左心室舒张末径（LVEDD）、左心房前后经（LAD）、左心室射血分数、再灌注治疗、药物治疗等因素后，多因素Logistic回归分析结果显示：年龄、梗死面积、心肌肌钙蛋白I（cTnI）和AKI等变量是患者发生MACE的独立危险因素。

表3 AMI患者发生MACE的多因素Logistic回归分析

2.3不同AKI分期患者发生MACE的多因素Logistic回归分析

根据不同AKI分期，采用Logistic逐步回归分析在调整了年龄、性别、吸烟史、糖尿病、高血压病、血脂异常、慢性肾脏疾病、入院心率、入院收缩压、入院舒张压、入院血肌酐、入院eGFR、入院cTnI 、梗死部位、梗死面积、LVEDD 、LAD、左心室射血分数、再灌注治疗、药物治疗等因素后发现：随着AKI分期增高，发生MACE的危险度越高，Ⅲ期及Ⅱ期与Ⅰ期比较，发生MACE的比值比（OR）95%可信区间（CI）分别为1.68（1.14～1.69）和2.01（1.35～1.84），P均＜0.05。

3 讨论

心血管疾病和肾脏疾病二者除了有着众多共同的传统危险因素，还有许多共同的非传统危险因素，而且肾素-血管紧张素-醛固酮系统是两者事件链的共同信号传导途径[8]。两者在疾病发展中互为因果，构成恶性循环，加速病情恶化。国外研究显示：AMI患者发生AKI是影响长期预后的独立危险因素[9]。另有一些针对AMI患者发生AKI危险因素的研究[10-12]。国内已有对肾损伤防治的研究报告[13]。但AMI后并发AKI对住院期间发生 MACE的影响未见系统研究报告。故本研究针对这一目的进行探索。在急性状态下评价肾小球滤过率（GFR）困难且不可靠，AKI网络诊断标准不再使用GFR作为标准而是以血肌酐和尿量作为诊断标准，而且标准规定AKI的诊断时间窗为 48 h，强调了血肌酐的动态化，降低了对肌酐基础值的要求（血肌酐升高绝对值＞26.4 μmol/L ），并以尿量作为诊断指标之一，提高了诊断的敏感性，使临床早期、快捷干预提供了可行性。因此本研究首次应用AKI网络定义来研究AKI对AMI患者住院期间预后的影响。

AMI患者住院后并发AKI的发病率为7.1%～30%[10、14-17]。本研究AKI的发生率为13.8%。由于不同的临床医师对AKI的重视程度不一样，部分患者发生了轻度血肌酐升高而可能没有引起临床医师重视，整个住院过程中只有1次血肌酐检查结果，这些患者中不排除有AKI发生，因此本研究AKI发病率可能会被低估。AKI与MACE密切相关的确切机制尚不明确，可能通过多种因素如尿毒素积聚、电解质紊乱、炎性因子异常、水钠潴留、代谢性酸中毒等影响AMI患者发生MACE。急性肾损伤患者因为各种因素引起肾内缺血改变，造成肾小管上皮细胞和肾血管内皮细胞的损伤，出现肾小管阻塞、肾小球滤液反漏和肾内血管收缩，导致GFR的急剧降低及肾脏排钠机制的损伤而出现水、钠潴留；急性肾损伤时交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活引起血管收缩、血压增高也可加重心脏负荷，电解质及酸碱平衡紊乱可损害心肌结构及恶性心律失常；激素分泌失调和炎性因子异常等可通过多种机制影响心脏功能，导致心脏损伤。

Lafrance等[18]回顾性分析了864 933例出院后存活期大于或等于90 d的退伍军人，结果显示，AKI患者的远期生存率显著低于非AKI患者，且随着AKI严重程度的加重，患者远期生存率也随之下降。本研究也显示，AKI严重度分期影响AMI患者住院期间MACE的发生率。本研究AKI患者中Ⅰ期占了多数（51.8%），尽管这部分患者肾功能损伤程度比较轻，临床症状尚不明显，如果不进行肾功能监测，则容易被漏诊，进而可能进展至中重度AKI而增加患者不良预后的风险。因此，临床医师在诊治AMI过程中密切观察患者肾功能变化，应充分认识到血肌酐轻微升高意义重大, 而不能将其归为实验室的检验差异。

既往研究显示，患者入院前肾功能状态是AMI患者预后不良的独立危险因素[19-21]。但已发生AKI患者，入院时不同肾功能状态对MACE发生率的影响却未见相关研究报告。针对这一问题，本研究根据AKI患者入院时肾功能状态进行分组比较研究。本研究显示，对于已发生AKI患者，入院时肾功能状态没有显著影响MACE发生。因此，对于AMI患者入院时无论肾功能状态如何，发生AKI后应一样高度重视。

综上所述，本研究首次显示，AKI是AMI患者住院期间发生MACE的独立危险因素；随着AKI分期增高，AMI发生MACE的危险度越高；对于已发生AKI患者，入院时肾功能状态无显著影响MACE发生。因此，临床医师在诊治AMI过程中应积极防治AKI，不仅要重视入院时有肾功能不全患者，对于肾功能正常患者也应高度重视，应密切观察患者肾功能变化，充分认识到血肌酐轻微升高意义重大，对于AMI患者入院后应早期进行血肌酐监测，尽早识别AKI高危患者、重点干预，积极防治AKI以改善患者预后。

[1] 陈伟伟, 高润霖, 刘力生, 等. 《中国心血管病报告2013》概要. 中国循环杂志, 2014, 29： 487-491.

[2] Xue JL, Daniels F, Star RA, et al. Incidence and mortality of acute renal failure in Medicare beneficiaries, 1992 to 2001. J Am Soc Nephrol, 2006, 17： 1135-1142.

[3] Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, et al. An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients Crit . Care Med, 2006, 34： 1913-1917.

[4] Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2007, 50： 2173-2195.

[5] Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Acute Kidney Injury Network：report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care, 2007, 11： R31.

[6] Fuller EE, Alemu R, Harper JF, et al. Relation of nausea and vomiting in acute myocardial infarction to location of the infarct. Am J Cardiol, 2009, 104： 1638-1640.

[7] Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med, 2006, 145： 247-254.

[8] Dzau VJ, Antman EM, Black HR, et al. The cardiovascular disease continuum validated： clinical evidence of improved patient outcomes：part I： Pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease). Circulation, 2006, 14： 2850-2870.

[9] Parikh CR, Coca SG, Wang Y, et al. Long-term prognosis of acute kidney injury after acute myocardial infarction. Arch Intern Med, 2008, 168： 987-995.

[10] Tsai TT, Patel UD, Chang TI. Contemporary incidence, predictors, and outcomes of acute kidney injury in patients undergoing percutaneous coronary interventions： insights from the NCDR Cath-PCI registry. JACC Cardiovasc Interv, 2014, 7： 1-9.

[11] Anzai A, Anzai T, Naito K, et al. Prognostic significance of acute kidney injury after reperfused ST-elevation myocardial infarction：synergistic acceleration of renal dysfunction and left ventricular remodeling. J Card Fail, 2010, 16： 381-389.

[12] Kim JH, Lee JH, Jang SY, et al. Prognostic value of early acute kidney injury after primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol, 2010, 21： 345-352.

[13] 王琳, 李文华, 陈静, 等. N-乙酰半胱氨酸对低渗对比剂急性肾损伤模型大鼠肾组织的影响. 中国循环杂志, 2015, 30： 168-171.

[14] Shacham Y, Leshem-Rubinow E, Steinvil A, et al. Renal impairment according to acute kidney injury network criteria among ST elevationmyocardial infarction patients undergoing primary percutaneous intervention： a retrospective observational study. Clin Res Cardiol, 2014, 103： 525-532.

[15] Hwang SH, Jeong MH, Ahmed K, et al. Different clinical outcomes of acute kidney injury according to acute kidney injury network criteria in patients between ST elevation and non-ST elevation myocardial infarction. Int J Cardiol, 2011, 150： 99-101.

[16] Fox CS, Muntner P, Chen AY, et al. Short-term outcomes of acute myocardial infarction in patients with acute kidney injury： a report from the national cardiovascular data registry. Circulation, 2012, 125：497-504.

[17] Amin AP, Spertus JA, Reid KJ, et al. The prognostic importance of worsening renal function during an acute myocardial infarction on long-term mortality. Am Heart J, 2010, 160： 1065-1071.

[18] Lafrance JP, Miller DR. Acute kidney injury associates with increased long-term mortality. J Am Soc Nephrol, 2010, 21： 345-352.

[19] Lourenço C, Teixeira R, António N, et al. Impact of renal function on mortality and incidence of major adverse cardiovascular events following acute coronary syndromes. Rev Port Cardiol, 2010, 29：1331-1352.

[20] Lee SH, Kim YJ, Kim W, et al. Clinical outcomes and therapeutic strategy in patients with acute myocardial infarction according to renal function： data from the Korean Acute Myocardial Infarction Registry. Circ J, 2008, 72： 1410-1418.

[21] Koganei H, Kasanuki H, Ogawa H, et al. Association of glomerular filtration rate with unsuccessful primary percutaneous coronary intervention and subsequent mortality in patients with acute myocardial infarction： from the HIJAMI registry. Circ J, 2008, 72： 179-185.

Impact of Acute Myocardial Infarction Concurrent Acute Kidney Injury on Major Adverse Cardiac Events Occurrence During Hospitalization

CAI Zong-qun, GUO Shun-qi, Liao Qing-gao.
Department of Emergency, Central Hospital of Shantou, Shantou (515031), Guangdong, China

CAI Zong-qun, Email: caizq08@aliyun.com

Objective: To investigate the impact of acute myocardial infarction (AMI) concurrent acute kidney injury (AKI) on major adverse cardiac events (MACE) occurrence during hospitalization.Methods: A total of 625 AMI patients treated in our hospital from 2011-01 to 2014-03 were retrospectively studied. According to AKI incidence, the patients were divided into 2 groups: AKI group, n=86 and Non-AKI group, n=539. Based on AKI network (AKIN) criteria, AKI group was further divided into 3 subgroups as AKI-I subgroup, n=45, AKI-II subgroup, n=27, AKI-III subgroup, n=14; based on renal function at admission, AKI group was divided into another set of 2 subgroups as Normal renal function subgroup [(eGFR≥90 ml/(min·1.73m2)], n=61 and Renal dysfunction subgroup [(eGFR＜90/(min·1.73m2)], n=25. The incidence of MACE was compared among diferent groups and the risk factors for MACE occurrence in AMI patients during hospitalization were studied by multivariate Logistic regression analysis.Results: The incidences of MACE in AKI group and Non-AKI group was (59.3% vs 16.9%), P＜0.05; in Normal renal function subgroup and Renal dysfunction subgroup was (59% vs 60%), P＞0.05. Multivariate Logistic regression analysis showed that AKI was the independent risk factor for MACE occurrence in AMI patients; elevated AKI stages wereaccompanied with the higher incidence of MACE accordingly, compared with AKI-I subgroup, the incidences of MACE in AKI-III subgroup and AKI-II subgroup were as (OR=1.68, 95% CI 1.14-1.69), P＜0.05 and (OR=2.01, 95% CI 1.35-1.84), P＜0.05 respectively.Conclusion: AKI was closely related to MACE occurrence in AMI patients, efectively preventing AKI may improve the prognosis in relevant patients.

Myocardial infarction; Kidney injury; Major adverse cardiac events

2016-03-13）

（编辑：王宝茹）

515031 广东省，汕头市中心医院 急诊内科

蔡宗群 主治医师 硕士 主要从事冠心病和心力衰竭方面研究 Email：caizq08@aliyun.com 通讯作者：蔡宗群

R54

A

1000-3614（2016）12-1165-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.12.005

方法：回顾性分析2011-01至2014-03我院住院的AMI患者625例。根据住院期间有无发生AKI分为AKI组86例及无AKI组539例。根据AKI网络的AKI分期标准将AKI组患者又分为AKIⅠ期45例、Ⅱ期27例、Ⅲ期14例。根据AKI患者入院时肾功能状态分为肾功能正常组61例[估算肾小球滤过率(eGFR)≥90 ml/（min·1.73m2）]与肾功能不全组25例[eGFR＜90 ml/（min·1.73m2）]。比较不同分组间MACE发生情况，采用多元Logistic回归分析影响AMI患者住院期间发生MACE的危险因素。

结果：AKI组的MACE发生率（59.3%，51/86）比无AKI组（16.9%，91/539）较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。但在发生AKI患者中MACE发生率在入院时肾功能正常组（59%，36/61）及肾功能不全组（60%，15/25）之间，差异无统计学意义（P＞0.05）。多因素Logistic回归分析发现，AKI是AMI患者发生MACE的独立危险因素，而且随着AKI分期增高，发生MACE的危险度越高，Ⅲ期及Ⅱ期与Ⅰ期比较，发生MACE的比值比（OR）95%可信区间（CI）分别为1.68（1.14～1.69） 和2.01（1.35～1.84），P均＜0.05。

结论：AKI与患者发生MACE可能存在密切相关，防治AKI可改善患者预后。