失效模式与效应分析在消化内科患者胃肠减压护理风险管理中的应用

胡 兰，朱秀琴

(华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北武汉 430030)



失效模式与效应分析在消化内科患者胃肠减压护理风险管理中的应用

胡 兰，朱秀琴

(华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北武汉 430030)

探讨失效模式与效应分析在胃肠减压患者护理风险管理中的应用效果。组建失效模式与效应分析专家团队，分析胃肠减压护理流程的每个环节潜在的失效模式及失效效应，计算出危机值，确立优先需要干预的失效模式，采取相应的改进措施。实施6个月，患者胃肠减压不良事件发生率较实施前明显下降。

胃肠减压；护理流程；失效模式与效应分析

胃肠减压是临床常见的护理操作之一，是将胃管从鼻腔置入胃内，利用负压吸引和虹吸的原理[1]，吸出胃肠道内的积气、积液，减轻腹胀，减少肠腔的细菌毒素吸收，降低胃肠道压力[2]。胃肠减压是一项强刺激的侵入性技术操作，在胃肠减压的护理流程中存在影响患者诊疗效果、造成患者生理伤害，甚至威胁患者生命安全的风险，因此优化胃肠减压护理流程，减少护理过程中不良事件非常重要。失效模式与效应分析(failure mode and effect analysis,FMEA)是一种以团队为基础的、前瞻的、系统的分析方法，用来认识和分析一个程序或设计中出现故障的原因，并提供改善建议和制订措施[3]。美国医疗机构联合评审委员会在2001年7月推荐将FMEA应用于医疗机构,以此用来改善及降低医疗风险的发生[4]。本院消化内科自2014年7月起将FMEA应用于胃肠减压护理流程中，以降低护理风险，减少不良事件的发生，经实施效果较好。现报告如下。

1 方 法

1.1 确定主题 消化内科收治的许多患者如急性胰腺炎、肠梗阻、消化道出血等，在疾病的诊疗中需要胃肠减压，而胃肠减压作为一种侵入性操作，从置管到拔除的整个过程中，患者面临很多风险，如心搏骤停及坠积性肺炎，口鼻、食管、胃黏膜损伤，引流失效，非计划性拔管等，这些不良事件给患者心身带来创伤，如能提前识别风险，优化工作流程，就能减少甚至杜绝不良事件的发生。本科确定对消化内科患者胃肠减压护理流程进行医疗FMEA，探讨在胃肠减压护理流程中所有可能的失效原因，并计算其失效后所产生的危机值(risk priority number，RPN)，根据RPN的大小判断失效的严重程度，从而决定是否对失效风险采取预防措施，最终对胃肠减压护理流程的风险进行整改，达到优化护理流程、减少护理风险的目的。

1.2 组建FMEA专家团队 团队成员共10人，组长由消化内科科护士长担任，成员有消化内科副主任医师2人、护理部主任1人、大内科科护士长1人、消化内科病区护士长2人、消化内科高年资护士3人。团队成员涵盖胃肠减压护理所涉及的各级人员及相关质量控制人员，所有成员均熟悉FMEA的原理及实施方法，精通自己所在领域业务。1.3 绘制流程图 团队成员根据诊疗护理的实际情况，绘制出胃肠减压护理流程图。整个流程包括4大步骤：医嘱处理、置入胃管、胃肠减压管理、拔出胃管。每个步骤又分化出若干细节，见图1。

图1 胃肠减压护理流程图

1.4 胃肠减压护理流程的FMEA 团队全体成员分析胃肠减压护理流程，结合临床实践和文献资料，利用头脑风暴，找出流程每个环节中潜在的失效模式及失效效应，再由专家团队的成员共同确定在胃肠减压护理中潜在的失效模式导致的风险RPN，RPN=发生频率(Frequency of Occurrence, O)×检测度(Likelihood of Detection, D)×严重度(Severity, S)[5]。参考伍永慧等[6]的研究，采用5等级10分制赋分予O、D、S，其中1分表示程度最低，10分表示程度最高，风险发生频率和检测度及严重度等级评分及标准见表1。专家团队每位成员对每项失效模式的发生频率、检测度、严重度单独评分，最后取其均值计算出RPN，胃肠减压护理流程的FMEA见表2。当RPN>125或S≥9时，有必要对失效的流程进行改进[6]，团队全体成员针对流程中的RPN>125或S≥9的失效模式，确定为需优先改进流程。

表1 风险发生频率和检测度及严重度等级评分及标准

表2 胃肠减压护理流程的FMEA

1.5 制定流程改进措施

1.5.1 预先排除风险 护士在进行胃肠减压操作前，除常规护理评估外，必须与医生共同排除患者有严重心血管疾病而不能耐受胃管置入，必须与医生共同确认患者目前病情可耐受置入胃管，以杜绝患者在置管过程中发生心搏骤停等不良事件。

1.5.2 提高各个层级护士临床置入胃管能力 对于1年内的新护士，指定临床带教老师，对于胃肠减压的护理操作，先由带教老师对其在人体模型上进行考核。新护士考核通过后，在带教老师督导下进行2例患者胃肠减压操作，操作结束带教老师认真对其操作进行点评指导后新护士方能独立进行胃肠减压的操作。对于1年后的护士，护士长利用晨会时间组织分享护士在胃肠减压护理操作中的经验或查阅文献发现的相关知识，以促进讲者与各位护理同仁在此方面的共同进步。

1.5.3 强化护士对管道维护的意识 对于留置胃管进行胃肠减压的患者，规定护士必须在交班本眉栏、护士站小白板上做好标识，并在晨会及患者床边进行交班，以提高护士对管道维护的警觉，强化对管道的维护意识。

1.5.4 成立胃肠减压护理督导小组 以护士长为组长，多名高年资护士为组员，在病区组建胃肠减压护理督导小组。该小组负责对病区每例胃肠减压患者的护理全程进行督导，每日巡查1次，检查胃管的固定、引流效果、相关健康指导的落实、置管后对患者口鼻护理情况等，及时发现胃肠减压护理过程中的问题并给予指导和帮助。

1.5.5 运用管道脱落风险评估表 对于留置胃管的患者，要求护士必须利用本院护理部自制的《患者管道滑脱高危因素评估表》进行脱管风险评估。该评估表对置管患者从年龄、情绪、意识、认知、置管后不良症状5个方面进行评价，只要患者符合其中一点，必须在患者床头悬挂脱管风险警示牌，加强护士交接班，并对风险项目进行干预，对患者家属及本人加强脱管风险宣教以获得配合。

2 效果评价与结果

2.1 效果评价

2.1.1 评价指标 患者行胃肠减压后不良事件的发生率。其中心搏骤停仅计入护士在给患者进行胃管置入时发生的人次，坠积性肺炎仅计入患者在置入胃管后所发生的人次，均由医生进行判定；其余不良事件则计入从胃管置入到医生决定拔管期间所发生的人次，由护士判断。同一例患者无论发生相同的不良事件几次，该不良事件的发生只计入1人次。

2.1.1.1 心搏骤停及坠积性肺炎 符合心搏骤停[7]和坠积性肺炎[8]的诊断标准。

2.1.1.2 口鼻、食管、胃黏膜损伤 患者从置管到拔管的整个过程中因为胃管的刺激，引发口鼻黏膜肿胀、出血，胸骨后疼痛，胃部疼痛或出血，即确认此不良事件的发生。

2.1.1.3 引流失效 胃管置入深度过长或过短、负压盒压力不当、胃管扭曲等人为因素所引起的引流不畅或不引流，都确认为引流失效。

2.1.1.4 非计划性拔管 指未在医嘱下达前，胃管因各种意外脱落，或者患者自行拔除，或者医务人员因操作不当拔除，都确认为发生了非计划性拔管的不良事件。

2.1.2 评价方法 将2014年1月至6月行胃肠减压的93例患者设为对照组，将2014年7月至12月应用FMEA之后行胃肠减压的86例患者设为观察组。对照组男53例、女40例；年龄14～81岁，平均(30.32±5.23)岁；观察组男49例、女37例；年龄16～79岁，平均(31.27±5.46)岁。比较两组患者胃肠减压不良反应发生率。

2.2 结果 两组均未发生心搏骤停及坠积性肺炎， 两组患者不良事件发生率比较见表3。

表3 两组患者不良事件发生率比较 例(%)

3 讨 论

3.1 FMEA的应用提高了胃肠减压风险的预防控制能力 FMEA本质是一种分析风险的工具[9]，重在预防，将风险控制在起始阶段。国外医疗领域对其应用已经十分纯熟，我国医疗界近年来也逐渐尝试使用[10]。本研究应用FMEA于胃肠减压护理中，通过数据量化胃肠减压护理流程中每个环节的风险，帮助识别高风险因素，暴露护士在胃肠减压护理中容易忽视的风险；建立医护协作的管理团队，通过医护联合预先排除风险、分层级培训提高护士临床置入胃管能力、多方式交班强化护士对管道维护的意识、成立胃肠减压护理督导小组规范护士行为、使用风险评估表识别非计划拔管风险等手段，优化了管理流程。研究数据显示，除心搏骤停及坠积性肺炎这两种严重不良事件在FMEA应用前后都未发生外，观察组患者口鼻和食管及胃黏膜损伤、引流失效、非计划性拔管不良反应发生率均低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 FMEA的应用提高了对胃肠减压护理风险的管理能力 FMEA应用过程中建立了由医生、护理专家、临床一线护士组成的团队，多学科的融合及参与胃肠减压风险的管理，改进了胃肠减压护理措施，提高了全体人员对胃肠减压护理风险的管理能力。

3.3 局限性 由于RPN的评分过程中主观性强，因此对风险的控制有一定的局限性，在今后的工作中还需摸索与其他管理方法相结合，加强对胃肠减压的风险控制。

[1] 曹志敏,白娅玲.236例胃肠减压的护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报,2010,31(9):1509-1510.

[2] 张华,刘纯艳,李卫东.胃肠减压患者胃管置入长度及与身高关系的研究[J].护理学杂志,2010,25(16):10-11.

[3] Ashley L,Armitage G.Failure mode and effect analysis:an empirical comparison of failure mode scoring procedures[J].J Pat Saf ,2010,6(4):210-215.

[4] 张悦,夏玲.失效模式和效应分析在护理流程管理中的应用[J].护理学杂志,2013,28(4):95-96.

[5] Bonfant G,Belfanti P,Paternoster G,et al.Clinical risk analysis with failure mode and effect analysis (FMEA) model in a dialysis unit[J].J Nephrol,2010,23(1):111-118.

[6] 伍永慧,施雁.应用失效模式与效应分析方法降低护理风险[J].中国护理管理,2011,11(2):67.

[7] 孙立琴,邵军.2010年国际心肺复苏指南的临床应用[J].护理研究,2012,26(4):342-343.

[8] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655.

[9] 张道丽,张丽萍,杨越,等.失效模式和效应分析在护理管理中的应用[J].中国医院管理,2014,34(8):79-80.

[10] 李洋,杜蕾,张立超,等.FMEA法在医疗风险管理中的应用现状与展望[J].中国医院管理,2014,34(9):36-37.

胡兰(1980-)，女，本科，主管护师.

2016-08-12

朱秀琴，华中科技大学同济医学院附属同济医院

R197.323.2

C

1671-9875(2016)12-1173-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.019