中心静脉压监测异常数值和波形的原因分析及护理

高 鹏 尹彦玲



中心静脉压监测异常数值和波形的原因分析及护理

高 鹏 尹彦玲

目的：探讨中心静脉压监测异常数值和波形的原因分析，进一步探索中心静脉压监测的标准化、规范化护理。方法：观察2014年11月～2015年4月应用压力传感器监测中心静脉压的患者228例，监测数值及波形与临床病情不符合时，寻找其发生原因并及时纠正影响因素。结果：在中心静脉压监测过程中，出现测量值与临床实际病情不符的现象，包括数值异常高、数值异常低、无正常波形或呈一直线。结论：中心静脉压监测是一项准确、灵敏，具备连续性的监测指标，作为护理人员要熟练掌握获得准确数据的技巧，并应学会对所测CVP数值及波形进行科学地分析和判断，去伪存真，以便更好应用于临床，为患者服务。

中心静脉压;压力传感器;监测异常；原因分析；护理

中心静脉压(central venous pressure，CVP) 是指胸腔内上、下静脉腔和右心房的压力，它能直接反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化。其正常参考范围为5～10 mmHg[1]。随着重症医学的发展，应用密闭式压力传感器进行CVP持续监测已在临床上得到了广泛的应用。其最突出的优点就是CVP数值及波形的变化在监护仪屏幕上持续、动态地显示， 能连续直观地观察CVP的变化 ，有利于及时获取病情变化。但在临床观察中，诸多因素影响了其结果的准确性，甚至误导了临床工作者。我院ICU病房2014年11月～2015年4月对228例重症患者进行了CVP监测，在监测过程中CVP数值和波形出现了各种不同的问题，现将相关问题的原因分析与护理对策总结如下。

1 临床资料

本组患者228例，其中男134例，女94例。年龄33～87岁，平均(62.48±10.58)。其中急性重症胰腺炎患者3例，心肺复苏术后患者4例，冠心病患者6例，多发伤患者1例，安定中毒患者1例，AECOPD患者4例，重症肺炎患者27例，外科大手术术后患者182例。颈内静脉置管157例，锁骨下静脉置管71例。置管时间最长18 d，最短28 h。

2 方 法

2.1 材料选择 所有患者均使用爱德华压力传感器(PX260)，连接ARROW双腔中心静脉导管及飞利浦多功能监护仪(MP50)进行持续CVP监测。

2.2 测压方法 先用20 ml注射器抽取适量生理盐水抽回血后脉冲式冲洗双腔中心静脉导管测压管道,以确认中心静脉导管通畅。无菌生理盐水预冲一次性压力传感器及测压管道，并确保无气泡，以加压袋将预冲液加压至300 mmHg,测压管道一端连接中心静脉置管，另一端连接心电监护仪。患者取平卧位，将压力传感器固定在患者右侧腋中线第4肋间水平，校正零点位置后旋紧肝素帽，转动三通管方向使压力传感器与患者中心静脉置管相通，在监护仪上可见CVP波形和数值(mmHg)，当数值稳定于某一水平且波形正常即为该患者的CVP数值。228例患者CVP监测中出现异常数值波形共132例。

3 结 果(表1)

表1 132例患者CVP监测中异常数值波形发生及其原因

4 护 理

4.1 标记测压零点并与传感器保持同一水平 监测零点的准确性是监测CVP值准确与否的关键，必须做到：(1)患者尽量处于仰卧位， 使心脏与床面保持平行，不能完全平卧时使患者处于能承受的最低位置。用记号笔标记右心房中点平面即腋中线第4肋间隙为测压零点， 防止人为误差。(2)连续测量时定时校对零点。(3)患者体位改变时及时校对零点。(4)妥善固定传感器位置，使其始终与测压零点保持同一水平，防止脱落。

4.2 测压液的选择及加压袋的使用 国外研究表明[2]，使用生理盐水冲洗和肝素钠盐水冲洗在维护中心静脉导管通畅方面无统计学意义。生理盐水可作为中心静脉导管短期维护的首选冲洗液。另外，导管堵塞最常见的原因是血管内的血液反流。肖锦凤[3]报道，输液速度过慢或体位改变时，导管内压力低于静脉压以及导管打折或受压致使血液反流后凝固，均会导致导管堵塞。所以我科使用生理盐水预冲测压管路，仔细检查确保无气泡，并使用加压袋加压至300 mmHg,以2～4滴/min或2～4 ml/h的速度连续冲洗管道，可保持管道通畅，防止血液反流，保证CVP测量的准确性。

4.3 测压套件使用中的维护 CVP监测过程中，要确保测压套件的密闭与无菌。测压前，检查测压套件各连接处是否紧密，是否有松动、漏气及漏液现象，及时给予相应处理。在监测过程中如发现CVP波形呈一直线并伴有数值异常时，应及时检查测压套件的密闭性，如有损坏时，及时给予更换。本组228例患者中出现的7例测压套件不密闭、漏气现象，其中3例是因为接头连接处松动，4例是因接头处长时间处旋拧过紧造成测压套件产生了小裂缝。分别给予旋紧接头、更换测压套件的处理后，获得了正常的测量值和波形，未给患者造成不良影响。

4.4 保持中心静脉导管通畅

4.4.1 脉冲式冲管 我科收治的危重患者多为肿瘤患者，其血液系统常处于高凝状态[4]，此类患者又常需要进行胃肠外静脉高营养治疗，其中的大分子物质使得堵管率明显增高[5]。有研究表明，定时用生理盐水20 ml按照快-慢-快脉冲式冲管1次是预防中心静脉导管输注大静脉营养液(药物性)堵管的有效措施[6]。因此，对于中心静脉置管患者，我科常规每6 h用生理盐水20 ml脉冲式冲管1次，以预防中心静脉导管堵塞。

4.4.2 防止导管扭曲、打折 造成导管扭曲打折的原因主要有两方面：一是患者躁动；二是医护人员改变患者体位后，使导管受压、打折。因此在护理过程中，尤其是患者体位改变后应及时查看中心静脉导管有无受压、扭曲及打折现象，保证其通畅性。另外，我们发现，经颈内静脉置管与锁骨下静脉导管相比，导管的通畅性受到体位的影响更明显。

4.4.3 掌握判断导管堵塞的方法 在测压前，应常规以生理盐水测压液冲洗导管，观察单位时间内的滴速，若液体滴速明显慢于置管初期或液体不滴，及时给予抽回血，若抽不出回血，或回抽可见导管内赘生物形成，可判断为管腔部分或完全堵塞[7]。本组患者中有12例患者中心静脉导管内赘生物形成，及时给予处理，避免了导管的完全堵塞。

4.5 压力监测系统动态反应性的科学评价

4.5.1 CVP波形 在CVP监测过程中，应对压力监测系统所提供的波形及数据做出正确判读，只有波形状态正常，所获取的数值才能准确反映机体生理指标。正常的CVP有3个正向波a，v，c和两外负向波x，y。如果CVP在监测过程中无明显的波形或呈一直线，应及时查看中心静脉导管的通畅性及测压管路的密闭性。

4.5.2 方波试验 方波试验也叫快速冲洗试验，即对压力监测系统进行快速冲洗，床旁监护仪中波形会快速上升到顶端形成方波，观察其返回基线的轨迹的操作程序。它以测定共振频率和计算振幅比率来对压力波形进行简单的动态反应性评估。

5 讨 论

应用压力传感器进行CVP持续监测，此种方法直观、灵敏，且为连续性，可及时发现病情变化，指导患者的诊疗。但也受许多因素的影响。在CVP监测过程中，要想获得准确的数据，应做到以下几点：第一，正确归零、选择参考平面。第二，做好中心静脉导管及测压管路的维护；第三，运用科学的方法对中心静脉压压力监测系统的动态反应性进行评估。除此之外，护理人员还应学会对所测CVP数值及波形进行科学地分析和判断，以便去伪存真，获得准确可靠的数据，更好地指导患者的诊断和治疗。CVP监测的数值波形分析以及方波试验将进一步推动了CVP监测的标准化、规范化护理。

[1] 刘大为，邱海波，严 静.中国重症医学[M].北京：人民卫生出版社,2013:78-79.

[2] Marilyn E，Schallom,Donna Prentice,et al.Heparin or 0.9% sodium chloride to maintain central venous catheter patency:A randomized trial[J].Crit Care Med，2012，40(6)：1820-1825.

[3] 肖锦凤.锁骨下深静脉导管堵塞的预防及护理[J].内蒙古中医药,2013，32(2)：161-162.

[4] 陈志玲.肿瘤患者中心静脉导管堵塞的护理进展[J].中国癌症防治杂志，2014,6(1)：96-98.

[5] 余春华，李俊英，符 琰，等.肿瘤患者PICC导管堵塞的影响因素及护理干预[J].中华现代护理杂志，2011，17(32)：3873-3875.

[6] 林金香，罗凝香，周小香，等.改良冲管方法预防肿瘤患者经外周置入中心静脉导管药物性堵管的护理[J].中国临床营养杂志，2008，16(5)：316-319.

[7] 王会英，董风岐，胡晶敏.两种冲封管方式与锁骨下中心静脉置管导管内赘生物形成及堵管率关系的研究[J].护士进修杂志，2012,27(11)：965-967.

(本文编辑 陈景景)

050011 石家庄市 河北医科大学第四医院重症医学科

高鹏：女，本科，主管护师

2015-11-06)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.064