剖宫产瘢痕妊娠保守治疗失败危险因素分析

唐 莉，郑敏华，李泰康，隗伏冰

(东莞市妇幼保健院，广东 东莞 523000)



剖宫产瘢痕妊娠保守治疗失败危险因素分析

唐 莉，郑敏华，李泰康，隗伏冰

(东莞市妇幼保健院，广东 东莞 523000)

目的 探讨剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)保守治疗失败的相关危险因素。方法 采用病例对照研究方法，病例组为53例CSP保守治疗失败的患者，对照组为115例CSP保守治疗成功的患者，用剖宫产瘢痕妊娠调查表对研究对象进行调查资料收集。结果 单因素分析发现：剖宫产次数、前次剖宫产距此次妊娠的间隔时间>5年、停经天数、超声分型、孕囊或包块大小是CSP保守治疗失败的相关危险因素(OR值分别为16.544、2.284、2.494、8.432、1.376，均P<0.05)，前次剖宫产距此次妊娠的间隔时间(2年≤时间≤5年)、术前血β-hCG值是保护因素(OR值分别为0.199、0.550，均P<0.05)。多因素分析发现：剖宫产次数、超声分型均是CSP保守治疗失败的相关危险因素(OR值分别为16.323、8.390，95%CI=2.260～20.124、3.144～12.947)，前次剖宫产距此次妊娠的间隔时间(2年≤时间≤5年)、术前血β-hCG值越高均是保护因素(OR值分别为0.200、0.555，95%CI=0.058～0.234、0.313～0.657)。结论 严格把握剖宫产指征，加强超声诊断，定期监测血β-hCG值、再孕与剖宫产时间间隔合理，可以减低CSP保守治疗的失败率，保障育龄女性的健康安全。

剖宫产瘢痕部位妊娠；保守治疗；危险因素；Logistic回归分析

剖宫产瘢痕部位妊娠(caesarean scar pregnacy, CSP)指曾经有剖宫产史的孕妇，孕囊着床于子宫下段剖宫产切口的瘢痕处[1]，其为特殊部位的异位妊娠，是剖宫产远期潜在的严重并发症之一[2]。一旦发现不及时、处理方法不恰当或者保守治疗失败，会引起严重的大出血、子宫破裂，导致切除子宫失去生育能力，甚者会危及生命[3]。近年来, 伴随剖宫产率的增长，CSP发病率也逐年增高[4]，对育龄妇女的生殖健康和生命安全带来了极大的威胁，所以探索CSP保守治疗失败相关的危险因素，为临床上治疗前对CSP患者的情况进行风险评估提供理论依据。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2013年1月至2014年12月东莞市妇幼保健院妇科经病理检验确诊为CSP的患者168例，年龄21岁～42岁，平均年龄(31.40±6.15)岁，其中从确定怀孕后经阴道彩超诊断为CSP，经过药物处理后清宫，治疗过程中阴道大量出血需中转治疗方案或急诊行开腹手术、腔镜手术、动脉栓塞术的患者[5]，均作为病例组(即CSP保守治疗失败的患者)，共53例，平均年龄(30.96±7.82)岁；从确定怀孕后经阴道彩超诊断为CSP，经过药物处理后清宫，随诊每周检查血β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)直至正常, 行超声检查直至未发现任何妊娠物的存在的患者[6]，作为对照组(即CSP保守治疗成功患者)，共115例，平均年龄(31.81±5.76)岁。病例组和对照组均排除不符合CSP诊断的病例。经统计学分析，两组资料的年龄分布没有统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究设计与调查方法

采用病例对照研究方法，通过查阅病历资料及门诊复诊资料，由培训合格的医生利用剖宫产瘢痕妊娠调查表对研究对象进行调查资料收集，主要收集患者年龄、孕次、剖宫产次数、前次剖宫产距此次妊娠的间隔时间、停经天数、术前血β-hCG值、超声分型、孕囊或包块大小、有无胎心、是否进行中转手术、药物治疗后清宫术治疗是否失败等信息。

1.3资料录入及分析

表1 CSP保守治疗失败影响因素赋值

Table 1 Assignment of influencing factors of CSP conservative treatment failure

2结果

2.1剖宫产瘢痕部位妊娠保守治疗失败相关危险因素的单因素分析

本研究通过单因素非条件Logistic回归分析发现：剖宫产次数、前次剖宫产距此次妊娠的间隔时间>5年、停经天数、超声分型、孕囊或包块大小是CSP保守治疗失败的相关危险因素(OR值分别为16.544、2.284、2.494、8.432、1.376，均P<0.05)，前次剖宫产距此次妊娠的间隔时间(2年≤时间≤5年)、术前血β-hCG值是保护因素(OR值分别为0.199、0.550，均P<0.05)，即剖宫产次数越多、前次剖宫产距此次妊娠的间隔时间>5年、停经天数越长、超声分型为包块型、孕囊或包块越大均是CSP保守治疗失败的相关危险因素，前次剖宫产距此次妊娠的间隔时间为2～5年、术前血β-hCG值越高是CSP保守治疗失败的保护因素，未发现年龄、孕次、胎心是CSP保守治疗失败的相关危险因素(均P>0.05)，见表2。

2.2剖宫产瘢痕部位妊娠保守治疗失败相关危险因素的多因素分析

本研究以CSP保守治疗是否失败作为因变量，将单因素条件Logistic回归分析有意义的变量作为自变量，采用逐步后退法(似然比)进行多因素非条件Logistic回归分析，研究发现：剖宫产次数、超声分型均是CSP保守治疗失败的相关危险因素(OR值分别为16.323、8.390，95%CI=2.260～20.124、3.144～12.947)，前次剖宫产距此次妊娠的间隔时间(2年≤时间≤5年)、术前血β-hCG值越高均是保护因素(OR值分别为0.200、0.555，95%CI=0.058～0.234、0.313～0.657)，见表3。

表2 CSP保守治疗失败相关危险因素的单因素分析

表3 CSP保守治疗失败相关危险因素的多因素分析

3讨论

本研究通过病例对照研究，对CSP保守治疗失败相关危险因素进行探讨，发现剖宫产次数、超声分型均是CSP保守治疗失败的相关危险因素，前次剖宫产距此次妊娠的间隔时间(2年≤时间≤5年)、术前血β-hCG值越高均是保护因素。

3.1剖宫产次数

多次剖宫产手术会导致子宫切口处的子宫内膜遭到严重破坏，子宫切口愈合差，受精卵种植在剖宫产瘢痕部位，引起子宫内膜蜕膜化或者缺失，妊娠滋养细胞会径直侵入子宫下段前壁的肌层组织，伴随着胚胎的生长发育，胚胎的绒毛组织和以往由于剖宫产手术而受到损害的子宫肌层组织产生粘连、侵入，直至穿透整个子宫壁[7-10]，从而大大增加CSP保守治疗失败的机率，本研究亦发现剖宫产次数是CSP保守治疗失败的相关危险因素(OR= 16.323，95%CI=2.260～20.124)，与Naji 等[11]的研究结果一致，提示临床上要严格把握剖宫产的手术指征，减少剖宫产率，可以降低CSP的发生率。

3.2超声分型

超声分型分为孕囊型和包块型，孕囊型指的是孕囊种植在剖宫产的瘢痕部位，其向着子宫的峡部或者宫腔内生长发育，可能会一直发育到活产，但是伴随胚胎的生长，子宫可能会随时发生破裂，即使到了孕晚期，凶险性的前置胎盘仍然会引起术中大出血，严重的会威胁到患者的生命安全[12-13]；包块型指的是孕囊种植在剖宫产瘢痕部位的深部，直至肌层，其向着膀胱及腹腔生长发育，其可能在孕早期就会发生子宫破裂或大出血，也可能出现胚胎停止发育、血β-hCG 值较低下、血流稀疏的情况[14]。本研究发现：超声分型为包块型是CSP保守治疗失败的相关危险因素(OR=8.390，95%CI=3.144～12.947)，所以如果临床上超声检查发现包块型患者，要主动告知其如果采取保守治疗，有可能会出现严重的并发症，要综合考虑采用动脉栓塞术或者手术治疗。

3.3前次剖宫产距此次妊娠的间隔时间

Belachew 等[15]人的研究发现剖宫产手术以后，时间间隔2～5年时，剖宫产瘢痕愈合最好，然后随着时间再延长，瘢痕就会逐渐退化并明显失去原来的组织结构，延展性降低，本研究发现前次剖宫产距此次妊娠的间隔时间(2年≤时间≤5年)是保护因素(OR=0.200，95%CI=0.058～0.234)，提示前次剖宫产距此次妊娠的间隔时间2年到5年内是再孕的好时机，可以降低CSP保守治疗的失败率。

3.4术前血β-人绒毛膜促性腺激素值

血β-hCG值是孕期监测的重要指标[16]，妇女受孕后，从第9～11天起即可测出血中β-hCG升高，以后每两天β-hCG的量可升高2倍(就算有先兆流产，hCG的增加比率不会变)。如果连续两次增加速度缓慢，表明宫外孕或者胚胎不正常发育迟缓。本研究发现术前血β-hCG值越高是CSP保守治疗的保护因素(OR=0.555，95%CI=0.313～0.657)，所以要定期监测血β-hCG 值，发现异常必须立即进行治疗，保障患者的生命安全。

综上所述，严格把握剖宫产指征，加强超声诊断，定期监测血β-hCG 值，再孕与剖宫产时间间隔合理，可以减低CSP保守治疗的失败率，保障育龄女性的健康安全。

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[专业责任编辑：韩 蓁]

Risk factors analysis for failure of conservative treatment of caesarean scar pregnancy

TANG Li, ZHENG Min-hua, LI Tai-kang, WEI Fu-bing

(Dongguan Maternal and Child Health Care Hospital, Guangdong Dongguan 523000, China)

Objective To explore the risk factors for failure of conservative treatment of caesarean scar pregnancy (CSP). Methods Case control method was used including 53 failed cases in conservative treatment of CSP in case group and 115 successful cases in control group. The data of research objects were collected by using the questionnaire of CSP. Results Single factor analysis showed that number of cesarean section, interval of over 5 years between previous cesarean section production and the pregnancy, menopausal days, ultrasonic classification, the gestational sac or package block size were risk factors for failure of conservative treatment associated with CSP (ORvalue was 16.544, 2.284, 2.494, 8.432 and 1.376, respectively, allP<0.05), while the interval of 2 to 5 years between previous cesarean section and the pregnancy, preoperative serum β-HCG value were protective factors (ORvalue was 0.199 and 0.550, respectively, bothP<0.05). Multiple factor analysis showed that number of cesarean section and ultrasonic classification were risk factors for failure of conservative treatment associated with CSP (ORvalue was 16.323 and 8.390, respectively, 95%CIranged 2.260-20.124 and 3.144-12.947, respectively), while the interval of 2 to 5 years between previous cesarean section and the pregnancy, and higher preoperative serum β-HCG value were protective factors (ORvalue was 0.200 and 0.555，respectively, 95%CIranged 0.058-0.234 and 0.313-0.657, respecitvley). Conclusion Strict monitor of caesarean birth indication, strengthening ultrasonic diagnosis, regular monitoring blood β-HCG value, and reasonable control of interval between pregnancy and cesarean section can reduce the failure rate of conservative treatment of CSP and protect the health and safety of women of childbearing age.

caesarean scar pregnancy (CSP); conservative treatment; risk factors; Logistic regression analysis

2016-04-20

东莞市医疗卫生科技计划一般资助项目(编号：2015105101113)

唐 莉(1978-)，女，硕士，副主任医师，主要从事妇科肿瘤相关疾病的诊治工作。

隗伏冰，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.10.011

R714.22

A

1673-5293(2016)10-1198-03