糖化血红蛋白和糖化白蛋白在GDM诊断中的价值

赵翠芳，凌晓英

(山西医科大学晋中学院附属昔阳县人民医院，山西 晋中 045300)



糖化血红蛋白和糖化白蛋白在GDM诊断中的价值

赵翠芳，凌晓英

(山西医科大学晋中学院附属昔阳县人民医院，山西 晋中 045300)

目的 评估血清糖化白蛋白(GA)和糖化血红蛋白(HbA1c)在妊娠期糖尿病(GDM)患者早期检测中的作用。方法 选择2015年1月1日至12月31日在昔阳县人民医院妇产科进行产前保健检查的单胎孕妇138例(孕期22～24周)，根据美国糖尿病协会(ADA)的建议，以口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT)测定值作为诊断GDM的标准，将138例妊娠妇女分为正常妊娠组100例，GDM组38例，同时测定两组的HbA1c、GA、FGP和OGTT。使用受试者工作特征曲线(ROC)将HbA1c和GA水平作为GDM的筛查指标进行统计学分析。结果 ①GDM组HbA1c、GA明显高于正常妊娠组(t值分别为8.622、7.554，均P<0.05)；②相比较OGTT，HbA1c和GA的检出率存在差异(χ2值分别为62.490、40.601，均P<0.05)；③分别应用HbA1c、GA在正常妊娠组中检出8.00%和12.00%可疑血糖异常患者；④ROC曲线分析HbA1c取5.90%，灵敏度为78.90%，特异度为89.00%～94.00%；GA取15.50%，灵敏度为65.80%～68.40%，特异度为66.00%～88.00%。结论 HbA1c在GDM诊断中敏感性高于GA，与OGTT联合对GDM的诊断有重要价值。

妊娠期糖尿病；糖化血红蛋白；糖化白蛋白；口服葡萄糖耐量试验

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前糖代谢正常或存在潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发生的糖尿病。近年来GDM有显著增高的趋势，占糖尿病孕妇的90%以上，我国GDM发生率在1%～5%[1]。GDM不仅可导致不良妊娠结局风险的增加，而且会增加孕母和子代远期疾病发病风险的增加[2]。因此需要对GDM进行早期预测，加强对GDM的管理，采取合理有效的措施进行干预[3]，从而降低母婴并发症，保证母婴安全，提高将来母儿生活质量。

目前临床主要通过空腹血糖(fasting glucose of plasma，FGP)和口服糖耐量试验(75g oral glucose tolerance test，OGTT)对GDM进行诊断。有研究认为这一标准适宜在我国应用[4]，但是两者均存在一定的局限性。糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1C，HbA1c)的检测方法和标准化目前正在逐渐完善，2010年美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)提出可以将HbA1c作为诊断GDM的标准，HbA1c可以用来评估不良妊娠结局和产后糖尿病发生的可能性。糖化白蛋白(glycated albumin，GA)是非酶促糖基化反应结合的产物，可以反映近2～3周的平均血糖浓度。有研究报道提出，GA对于妊娠期血糖监测具有一定的作用[5]。本研究尝试对孕中期孕妇进行HbA1c、FGP、GA的联合检测，结合经典OGTT结果，探讨三者对于孕中期筛查GDM的价值。

1资料和方法

1.1研究对象

选择2015年1月1日至12月31日在昔阳县人民医院妇产科进行产前保健检查的单胎孕妇138例，孕周为22～24周，孕前无糖尿病、高血压、心血管病史，同时进行HbA1c，FGP，GA及OGTT检测。

排除标准：产检时间不合适者，非单胎妊娠，有吸烟、酗酒病史者，孕期诊断高血压、心脏病者，妊娠合并内分泌疾病者，特殊贫血者(血红蛋白变异、地中海贫血)。

1.2研究方法

1.2.1口服葡萄糖耐量试验

前一天晚餐后禁食8～14小时，次日晨起静坐、禁烟状态，5分钟内口服75g葡萄糖溶液，依次抽取静脉血，检测空腹、服糖后1小时和2小时的血糖值。空腹血糖测定采用己糖激酶法，仪器为TBA-120FR全血动生化分析仪(日本东芝)。按照美国糖尿病学会(ADA)[1]及《妇产科学》[6]推荐GDM诊断标准为口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT)，空腹、服糖后1小时及2小时血糖分别应小于5.1mmol/L、10.0mmol/L及8.5mmol/L，任意一点血糖值异常达到或超过上述界值应诊断为GDM。

1.2.2糖化血红蛋白的检测

采用MQ-2000PT糖化血红蛋白仪进行HbA1c的检测分析，正常人测定参考范围是4.8%～6.0%，以HbA1c≥6%作为阳性诊断标准。

1.2.3糖化白蛋白的检测

采用酶法，试剂由日本旭化成制药株式会社提供。试剂以及质量控制均为配套产品，严格按照说明书进行操作。正常人测定参考范围是11%～16%。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组孕妇的一般情况

针对研究群体进行相关检测，依据OGTT结果共筛查出38例GDM孕妇为GDM组；同批随机抽取血糖正常的健康孕妇100例为正常妊娠组。两组孕妇在年龄、孕次、产次及体质量指数(BMI)方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 孕妇一般情况的比较

2.2两组各指标检测情况

两组孕妇中，HbA1c、GA一次检出率为100.0%。两组中FGP比较差异无统计学意义(P>0.05)，其他检测指标均为GDM组高于正常妊娠组，且差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。与经典的OGTT实验检出结果相比较，HbA1c和GA的检出率存在差异(均P<0.05)，见表3。

表2 两组孕妇HbA1c、FGP、GA及OGTT的比较结果

注：血糖(glucose of plasma，GP)。

表3 HbA1c、GA检出率与OGTT检出率的比较结果[n(%)]

Table 3 Detection rate comparison of HbA1c and GA to OGTT [n(%)]

2.3糖化血红蛋白、糖化白蛋白和妊娠期糖尿病的受试者工作特征曲线分析

以诊断GDM的标准[5]为金标准，分别绘制HbA1c和GA诊断GDM的ROC曲线，见图1。HbA1c诊断GDM的ROC曲线下面积为0.879(95%CI：0.804～0.955)，GA诊断GDM的ROC曲线下面积为0.805(95%CI：0.714～0.896)。

HbA1c诊断GDM的最佳cut-off值为5.90%，灵敏度为78.90%，特异度为89.00%～94.00%，见表4；GA诊断GDM的最佳cut-off值为15.50%，灵敏度65.80%～68.40%，特异度为66.00%～88.00%，见表5。

图1 HbA1c和GA诊断GDM的ROC曲线

Fig.1 ROC curves of HbA1c and GA for diagnosis of GDM

表4 诊断GDM不同HbA1c切点的灵敏度和特异度

Table 4 Sensitivity and specificity of different HbA1c cut-off value in diagnosis of GDM

表5 诊断GDM不同GA切点的灵敏度和特异度

Table 5 Sensitivity and specificity of different GA cut-off value in diagnosis of GDM

3讨论

3.1口服葡萄糖耐量试验作为妊娠期糖尿病诊断指标存在的问题

在OGTT试验中，FGP仅能反应瞬时间的血糖，容易受多种因素的影响而呈现波动状态，例如检测前患者严格限制糖类饮食，检测值可能会偏低。OGTT虽然是诊断的金标准，但是需要检查前禁食，多次采血，操作繁琐，且易受患者葡萄糖摄入量、服用糖粉后呕吐等因素干扰，导致重复性低、患者依从性差等情况。因此在实际工作中仍需要依靠其他辅助指标进行GDM的筛查和诊断。

3.2糖化血红蛋白作为妊娠期糖尿病筛查指标的可行性分析

HbA1c反映的是患者近8～12周的血糖控制情况，并不能反映近期血糖变化，所以目前还未将其作为GDM的监测指标。HbA1c是己糖(主要是葡萄糖)与血红蛋白结合所形成的，它的行成是一个缓慢连续不可逆的非酶促反应。在红细胞生存的时间内，这一反应始终在进行，而且受到血糖水平的影响。因血红蛋白的半衰期为120天，HbA1c监测数值比较稳定，能反应近8～12周患者平均血糖水平，不易受到外界环境的影响[7]。

与OGTT相比较，HbA1c的检测几乎不会受近期饮食以及抽血时间的影响，对孕妇而言，检测时间段近期的饮食情况、情绪变化等不会对检测结果存在明显的影响，患者依从性好，临床重复性高，可信度也很高[8]。但是，HbA1c反映的是患者近8～12周的血糖控制情况，并不能反映近期血糖变化，如果患者是在近期出现的血糖升高，那么仅应用HbA1c检测有可能出现漏诊。在本研究中，由OGTT检测诊断为GDM的38名妊娠期妇女，经HbA1c检测后有29人(76.32%)为阳性，可能是由于这几例患者近期血糖波动较高所致。

本研究利用ROC曲线分析发现，HbA1c在ROC曲线下面积为0.879，提示这一指标对于GDM具有较高的诊断和筛查价值。同时分析发现，HbA1c诊断GDM的最佳cut-off值为5.90%，灵敏度为78.90%，特异度为89.00%～94.00%，但是由于样本量较小，合适的筛查GDM的最佳cut-off值还有待于扩大样本进一步研究后确定。

3.3糖化血红蛋白与糖化白蛋白的诊断价值

GA是血液中的葡萄糖与血浆中白蛋白发生非酶促糖化反应的产物，一般利用GA占血清总白蛋白的百分比来代表GA的水平。由于血清中白蛋白的半衰期约17～19天，比血红蛋白代谢周期快，对血糖值的变化较HbA1c灵敏，能反映近2～3周的血糖水平[9]。多项的国内外研究结果显示，GA对于血糖监测更为敏感，尤其是对新发的GDM血糖水平评估较为准确，并且对于合并不同程度的缺铁性贫血、病程较短、患者血糖变化较大，在排除了白蛋白更新速率的影响因素之后，GA可以更准确的反映孕妇近期的血糖控制情况[5,10]。

本研究利用ROC曲线分析发现，GA在ROC曲线下面积为0.805，GA诊断GDM的最佳cut-off值为15.50%，灵敏度65.80%～68.40%，特异度66.00%～88.00%。本研究在纳入初期，排除了血红蛋白变异、地中海贫血的妊娠妇女，但是在孕22～24周，妊娠期血液系统出现特有的妊娠期变化，加之营养状态的改变，可能也会出现缺铁性贫血的情况，这在一定程度上也影响了HbA1c检测的准确性。

在本研究中，由OGTT检测诊断为GDM的38名妊娠期妇女，经HbA1c检测后有29人(76.32%)为阳性，经GA检测后有25人(65.79%)为阳性，分析其原因，可能在妊娠早期营养补充，加之妊娠期激素的变化规律，而出现近期血糖变化，妊娠期糖耐量改变，进一步进展为GDM。血糖变化可能是逐步进展的过程，因此HbA1c与GA检测后存在一定的阳性检出率的差异。同时，在经OGTT检测诊断为正常妊娠组的100名妊娠妇女中，经HbA1c检测后有8人(8.00%)为阳性，经GA检测后有12人(12.00%)为阳性，两者共同阳性的正常妊娠组妇女占到了8.00%，这提示针对初步OGTT检测为阴性的妊娠妇女，其近期血糖水平波动较大，需要对这类人群进行重点监测，而不能仅仅依靠OGTT试验而排除GDM的可能。

尽管目前HbA1c和GA仍然不能取代OGTT作为标准来诊断GDM，但是可以与OGTT联合应用。对于妊娠期的妇女而言，两项检测过程不需要空腹，且不需频繁抽血测试，相对于OGTT来说更容易接受。同时，在县级医院进行妊娠糖尿病的监测仍然需要开展一定的工作，目前要做到妇产科与内分泌科的合作，尽可能地发现GDM倾向的妊娠期妇女，对其进行早期干预和孕产期保健指导，为降低母婴并发症并保证母婴安全做出更大的努力。

[1]American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetsa-2012[J].Diabetes Care,2012,35(Suppl 1): S11- S63.

[2]Nilofer A R, Raju V S, Dakshayini B R,etal.Screening in high-risk group of gestational diabetes mellitus with its maternal and fetal outcomes[J].Indian J Endocrinol Metab,2012,16(Suppl 1):S74-S78.

[3]Chew W F, Rokiah P, Chan S P,etal.Prevalence of glucose intolerance, and associated antenatal and historical risk factors among Malaysian women with a history of gestational diabetes mellitus[J].Singapore Med J,2012,53(12):814-820.

[4]魏玉梅,杨慧霞.妊娠期糖尿病不同诊断标准适宜性的比较[J].中华妇产科杂志,2011,46(8):578-581.

[5]Kohzuma T, Koga M.Lucica GA-L glycated albumin assay kit: a new diagnostic test for diabetes mellitus[J].Mol Diagn Ther,2010,14(1):49-51.

[6]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:75-79.

[7]Kesavadev J, Shankar A, Pillai P B,etal.Cost-effective use of telemedicine and self-monitoring of blood glucose via Diabetes Tele Management System (DTMS) to achieve target glycosylated hemoglobin values without serious symptomatic hypoglycemia in 1,000 subjects with type 2 diabetes mellitus--a retrospective study[J].Diabetes Technol Ther,2012,14(9):772-776.

[8]Lowe L P, Metzger B E, Dyer A R,etal.Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study: associations of maternal A1C and glucose with pregnancy outcomes[J].Diabetes Care,2012,35(3):574-580．

[9]中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南(2011年版)[J].中华糖尿病杂志,2011,03(1):13-21.

[10]Nagayama H, Inaba M, Okabe R,etal.Glycated albumin as an improved indicator of glycemic control in hemodialysis patients with type 2 diabetes based on fasting plasma glucose and oral ghteose tolerance test[J].Biomed Pharmacother,2009,63(3):236-240.

[专业责任编辑：吕淑兰]

Significance of glycosylated hemoglobin A1c and glycated albumin in diagnosis of gestational diabetes mellitus

ZHAO Cui-fang, LING Xiao-ying

(Affiliated Xiyang Country People’s Hospital of Jinzhong College, Shanxi Medical University, Shanxi Jinzhong 045300, China)

Objective To evaluate the application of serum glycated albumin (GA) and glycosylated hemoglobin A1c (HbA1c) in early monitoring of gestational diabetes mellitus (GDM). Methods A total 138 pregnant women with their estimated gestational age between 22 and 24 weeks, who taking prenatal examination in Affiliated Xiyang Country People’s Hospital of Jinzhong College from January 1 to December 31 in 2015, were enrolled in study. Taking test value of 75g oral glucose tolerance test (OGTT) based on American Diabetes Association (ADA) as the criterion for diagnosis of GDM, the subjects were classified into two groups: normal pregnant group (100 cases) and GDM group (38 cases). HbA1c, GA and OGTT were determined in two groups. ROC curve analysis of HbA1c and GA was used for statistical analysis of GDM diagnosis. Results ①The HbA1c and GA levels in GDM group were significantly higher than those in normal group (tvalue was 8.622 and 7.554, respectively, bothP<0.05); ②Compared to OGTT, there was significant difference in detect rates between HbA1c and GA (χ2value was 62.490 and 40.601, respectively, bothP<0.05). ③About 8.00% and 12.00% cases were found with suspected pathoglycemia by testing HbA1c and GA； ④ROC curve analysis showed that when HbA1c level was 5.90%, the sensitivity and specificity was 78.90% and 89.00%-94.00%, respectively, and when GA value was 15.50%, the sensitivity and specificity was 65.80%-68.40% and 66.00%-88.00%, respectively. Conclusion HbA1c is more sensitive than GA in diagnosis of GDM, and combining OGTT may have important role in the diagnosis of GDM.

gestational diabetes mellitus (GDM); glycosylated hemoglobin A1c (HbA1c); glycated albumin (GA); oral glucose tolerance test (OGTT)

2016-05-22

赵翠芳(1963-)，女，副主任医师，主要从事内分泌临床诊疗工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.010

R714.256

A

1673-5293(2016)09-1060-04