肝脏部分切除术中BIS指导麻醉深度的临床应用

谢爱荣　夏连香　张小花

[摘要] 目的 探讨脑电双频指数（bispectral index，BIS）指导麻醉深度对肝脏部分切除患者术后苏醒的影响。 方法 选择2013年1月～2015年12月在我院行全麻下肝脏部分切除术患者54例为研究对象。54例患者按照入院单双号分为BIS组及对照组各27例。BIS组采用BIS指导麻醉深度，对照组不采用BIS指导麻醉深度。比较两组的苏醒时间等，MOAA/S评分达1分、2分、3分及4分时BIS值及所需要时间，术中术后不良反应情况。 结果 BIS组睁眼时间、合作时间、拔管时间、清醒时间、定向力恢复时间以及出麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU）时间均显著短于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。BIS组MOAA/S评分达4分时的BIS值显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。BIS组MOAA/S评分达1分、2分、3分及4分时所需要时间显著短于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。术后24 h随访两组均无术中知晓患者。两组术中体动、苏醒延迟、术后躁动发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 肝脏部分切除术中BIS指导麻醉深度能够良好控制患者术中的麻醉深度，避免麻醉过深，缩短术后苏醒时间。

[关键词] BIS；麻醉深度；肝脏部分切除；术后苏醒

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）25-0099-04

Clinical application of BIS in guiding the depth of anesthesia during partial hepatectomy

XIE Airong XIA Lianxiang ZHANG Xiaohua

Department of Anesthesia， Jian First Peoples Hospital in Jiangxi Province， Jian 343000， China

[Abstract] Objective To discuss clinical application of BIS in guiding the depth of anesthesia during partial hepatectomy. Methods A total of 54 cases with partial hepatectomy under general anesthesia from Jan 2013 to Dec 2015 were selected as subjects. 54 cases were divided into BIS group and control group according to admission odd numbers and even numbers， each group of 27 cases. BIS group was used BIS to guide the depth of anesthesia. Control group was not used BIS to guide the depth of anesthesia. Wake time， BIS value and time required at MOAA/S score of 1 point， 2 points， 3 points and 4 points， and adverse reaction after operation of two groups were compared. Results The open time， cooperation time， extubation time， recovery time， recovery time and out of PACU time of BIS group were earlier than control group（P<0.01）. BIS score at MOAA/S of 4 of BIS group was higher than control group（P<0.01）. The time of MOAA/S of 1， 2， 3， 4 points of BIS group was earlier than control group（P<0.01）. There was no intraoperative awareness of the patients in the two groups following up after 24 h. Intraoperative body movement， delayed recovery and postoperative agitation rates showed no significant difference between two groups（P>0.05）. Conclusion BIS in guiding the depth of anesthesia during partial hepatectomy can control depth of anesthesia， avoid the depth of anesthesia， and shorten the postoperative recovery time.

[Key words] BIS； Depth of anesthesia； Partial hepatectomy； Postoperative recovery

肝脏部分切除术是目前治疗多种肝脏疾病的有效方法。因肝脏功能受损、手术时间长、手术创伤大、术中出血多等特点，术中麻醉管理要求也更高。肝脏部分切除术的患者常存在术后苏醒时间较长、苏醒质量较差等情况，与肝脏功能不全影响麻醉药物药代动力学及药效学有关[1，2]。本文在肝脏部分切除术中采用BIS指导麻醉深度，取得了较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2015年12月在我院行全麻下肝脏部分切除术患者54例为研究对象。纳入标准：ASA Ⅰ～Ⅱ级，择期手术，全麻下手术，心功能、肺功能、肾功能正常，血压血糖正常，术前Child-Pugh分级A级或B级，年龄≥18岁，BMI 18～28 kg/m2。排除贫血、心血管疾病、长期镇痛药物治疗、镇静药物治疗、神经系统疾病患者，剔除肝门阻断时间超过1 h的患者，剔除手术时间低于2 h的患者，剔除术中出血量超过3000 mL患者，排除对药物过敏患者。54例患者纳入研究，按照入院单双号分为BIS组及对照组各27例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 研究方法

术前与患者及家属沟通，签署知情同意书。完善术前检查及术前准备。患者入室后建立静脉通道，监测心电图、血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。两组均进行常规脑电双频谱（BIS）监测：酒精棉球清洁患者额头，贴监测电极，左侧眉弓上2 cm，左侧眼角外1 cm，连BIS监护仪监测。对照组遮挡BIS监测仪屏幕。两组均采用顺式阿曲库铵0.5 mg/kg、咪达唑仑0.06 mg/kg、舒芬太尼1.5 μg/mL静脉给药，丙泊酚血浆靶浓度1.5 μg/mL靶控输注，血浆浓度稳定后判断意识。意识清晰的患者增加0.5 μg/mL，直至意识消失。对照组根据临床经验判断患者意识消失、肌松条件，进行经口腔明视快速气管内插管。BIS组当BIS为45～55并稳定1 min后，经口腔明视快速气管插管。插管后，连接麻醉剂控制呼吸，穿刺桡动脉有创监测血压。手术开始后前30 min内可追加舒芬太尼至总量0.6～0.8 μg/kg，咪达唑仑量加至0.1 mg/kg。手术开始后30 min后不能再增加舒芬太尼及咪达唑仑。丙泊酚2～6 μg/mL，阿曲库铵0.4～0.6 mg/（kg·h），瑞芬太尼2～5 ng/mL，七氟烷1MAC吸入，以维持麻醉。对照组根据生命体征监护调整麻醉用药。BIS组设置在40～60，根据BIS结果调整给药。术中根据患者具体情况使用自主神经系统活性药物。患者心率低于50次/min，阿托品0.2 mg静脉注入；心率超过110次/min，其而血压正常者，艾司洛尔10 mg静脉注射；血压下降超过术前30%，或收缩压低于80 mmHg，舒张压低于50 mmHg，多巴胺1 mg静脉注入；收缩压高于180 mmHg，舒张压超过100 mmHg，或收缩压升高较术前超过30%，拉贝洛尔15 mg静脉注入。根据患者情况，维持循环稳定。患者每2小时复查动脉血气分析，维持电解质酸碱平衡。根据患者血红蛋白水平以及Hct水平，决定是否需要输血。术中维持患者血压波动幅度在基础值20%内，心率在50～90次/min。关闭腹膜后，两组停止使用七氟烷、阿曲库铵。BIS组调整55～65间，对照组根据经验减少瑞芬太尼、丙泊酚用量。皮肤缝合时停止使用丙泊酚。0.5～1.0 ng/mL瑞芬太尼维持至缝皮结束。缝皮结束作为复苏开始。术后继续行BIS。患者恢复自主呼吸后，静脉注射0.5 mg阿托品、1 mg新斯的明，抗肌松作用，达到拔管指征后，拔除气管导管。患者睁眼后0.5 mg氟马西尼静脉给药。术后24 h回访患者术中是否知晓。拔管指征：患者恢复自主呼吸，呼之睁眼，吞咽、咳嗽反射恢复，血氧饱和度95%及以上并且持续5 min及以上，呼气末CO2波形良好，即可拔管。

1.3评价指标

记录患者睁眼、拔管、合作评分超过2分、清醒、定向力恢复、出PACU时间[3]。睁眼时间为停止丙泊酚至呼唤患者睁眼时间，清醒时间为停用丙泊酚至患者指令性动作时间，合作时间为停用丙泊酚至合作评分超过2分时间，MOAA/S评分[4]达1分、2分、3分及4分时所需要的时间以及BIS值。患者合作评分方法：不合作为1分；少合作，但是需要固定四肢为2分；稍合作，但是多语为3分；良好合作为4分；完全合作为5分。丙泊酚停用至能够准确说出自己年龄时间为定向力恢复时间。

1.4统计学方法

采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析。计数资料采用χ2检验。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验及方差分析。相关性分析采用Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者苏醒时间比较

BIS组睁眼时间、合作时间、拔管时间、清醒时间、定向力恢复时间以及出PACU时间均显著短于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。

2.2 两组MOAA/S评分达1分、2分、3分及4分时BIS值比较

BIS组MOAA/S评分达4分时的BIS值显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。

2.3两组MOAA/S评分达1分、2分、3分及4分时所需要时间比较

BIS组MOAA/S评分达1分、2分、3分及4分时所需要时间显著短于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。

2.4两组术中术后不良反应情况比较

术后24 h随访两组均无术中知晓患者。两组术中体动、苏醒延迟、术后躁动发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。患者不良反应均轻微，无明显影响手术进行，未进行特殊处理，给予严密观察，症状均消失。

3讨论

肝脏部分切除术是目前治疗多种良性及恶性疾病的有效方法，但因手术创伤较大，虽然技术取得较大的发展，但其仍然具有较高的并发症发生率及死亡率。肝脏部分切除术创伤大，患病往往术前病情重，因此麻醉管理挑战性大，麻醉深度不容易控制。

脑电双频谱指数（BIS）是指测定脑电图线性成分（频率和功率），又分析成分波之间的非线性关系（位相和谐波），把能代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来，进行标准化和数字化处理，最后转化为一种简单的量化指标，是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法。BIS值为100代表清醒状态，0代表完全无脑电活动状态（大脑皮层抑制），一般认为BIS值为85～100为正常状态，65～85为镇静状态，40～65为麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制。在国外BIS广泛应用于麻醉深度的检测与意识状态的评价，指导ICU病房的镇静用药、镇静评分，控制镇静深度，预判及判断脑死亡[5，6]。BIS是对EEG信号进行处理的结果。EEG是在头皮测得的大脑皮层点活动的图像，BIS量化了EEG图像，量化了麻醉深度。与传统的镇静评分比较，BIS具有明显的优势。BIS充分利用EEG信息与麻醉状态的镇静睡眠有良好相关性，其体统无创、客观、持续的意识水平监测，不受肌松水平、肌电活动影响，无需测试患者对刺激的反应[7，8]。BIS目前主要用于机械通气患者使用镇静肌松剂，评估镇静深度，指导合理用药，防止镇静过度，全麻患者评估麻醉深度，昏迷患者评估昏迷程度[9，10]。

研究显示，BIS值与血浆丙泊酚浓度具有良好的相关性，BIS值判断血浆丙泊酚浓度较改良警觉/镇静评分（modified observers assessment of alert/sedation，MOAA/S）值更为敏感[11]。适宜的麻醉深度包括意识消失、镇痛良好，肌松适度，适当抑制应激反应。MOAA/S评分：对正常音调姓名呼唤反应正常评价5分，对正常音调姓名呼唤反应迟钝评4分，只有反复或大声呼唤姓名才有反应评3分，只对轻刺激或者摇晃有反应评2分，仅对斜方肌挤压引起的疼痛有反应评1分。MOAA/S评分越高则意识越清醒。在本次研究中BIS组患者MOAA/S评分达1分、2分、3分及4分的时间均显著短于对照组，说明BIS组术后意识恢复时间更短。

麻醉过浅的主要危害主要表现为显著的应激反应、内分泌失常、代谢异常、术中知晓、耗氧增加。在本次研究中，两组均无术中知晓患者[12，13]。术中知晓是指在手术操作期间苏醒，尤其是感受到疼痛的苏醒，是一种创伤事件，在发生术中知晓后，33%～69%患者罹患迟发心理症状，包括创伤有应激障碍，包括恶梦、性格改变、情感解离、麻木感、失眠、逃避会引发创伤回忆的事物、易怒、过度警觉、失忆、容易受到惊吓[14，15]。麻醉过浅的伤害性刺激，表现为对躯体反应及自主反应。躯体反应包括感觉方面的疼痛、运动方面的术中肢体运动等，自主方面包括循环反应、催汗反应、内分泌方面的应激反应等。麻醉过深的危害主要有应急反应低下、生命中枢抑制、呼吸功能抑制、循环功能抑制、苏醒延迟[16]。本次研究中，BIS组术后睁眼时间、合作时间、拔管时间、清醒时间、定向力恢复时间以及出PACU时间均显著短于对照组，术后苏醒时间短。

综上所述，肝脏部分切除术中BIS指导麻醉深度能够良好控制患者术中的麻醉深度，避免麻醉过深，缩短术后苏醒时间。

[参考文献]

[1] 杜小兵. 七氟醚静吸复合麻醉对肝叶切除术患者肝肾功能的影响[J]. 安徽医药，2016，20（2）：374-377.

[2] 刘丽丽，王涛，徐志新. 丙泊酚与七氟烷麻醉对肝切除术患者术后炎症因子和肝脏功能的影响比较[J]. 中国生化药物杂志，2015，35（9）：82-84.

[3] Heather Ead，BScN RN. From Aldrete to PADSS：Reviewing discharge criteria afterambulatory surgery[J]. Perianest Nuts，2006，21（4）：259-267.

[4] 史誉吾，陈仲清. 麻醉深度的判断[A]. 见：佘守章，岳云. 临床监测学第2版[C]. 北京：人民卫生出版社，2005：555-579.

[5] 田悦，郭善斌，蒋晶晶，等. 脑电双频指数监测下全身麻醉联合胸段硬膜外镇痛在快通道胃部手术中的应用[J]. 中国现代医学杂志，2014，24（30）：76-79.

[6] 姜红，代志刚，张示杰，等. 丙泊酚诱导七氟醚维持麻醉期间机体应激反应与BIS值的相关性[J]. 山东医药，2012， 52（39）：85-86.

[7] 文伟名. BIS监测下全身麻醉在宫颈癌患者手术中应用[J].安徽医学，2013，34（1）：45-47.

[8] 时胜男，姚兰，冯艺，等. 镇痛-伤害性刺激指数与脑电双频指数指导下的瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 临床麻醉学杂志，2013， 29（9）：867-869.

[9] 杨娜，葛明非，王天龙，等. 小波指数用于全身麻醉患者术中麻醉深度监测的可行性[J]. 中华医学杂志，2011，91（40）：2849-2852.

[10] 方略，赵泽字，王馨雪，等. 脑瘫患儿七氟醚吸人诱导喉罩置入最佳时机BIS值探讨[J]. 四王医学，2014，35（2）：168-170.

[11] 叶林阳，杨华凌，刘风. 七氟烷吸入麻醉下喉罩与气管插管在小儿短小手术中的应用比较[J]. 福建医药杂志，2011，33（6）：39-41.

[12] Seol TK，Han MK，Lee HJ，et al. Bispectral index and their relation with consciousness of the patients who receive desflurane or sevoflurane anesthesia during wake-up test for spinal surgery for correction[J]. Korean J Anesthesiol，2012，62（1）：13-18.

[13] 庄心良，曾因明. 陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：2739.

[14] 徐小波，董蜀华，温小林，等. 脑电双频指数在麻醉深度检测中的应用[J]. 蚌埠医学院学报，2012，37（7）：836-837.

[15] 王亚峰，司小萌，姜开洋. 脑电双频谱指数在预防静脉全身麻醉患者术中知晓发生的指导作用[J]. 中国实用医刊，2012，39（12）：76-78.

[16] 鹿曼曼，杨改生. 麻醉深度监测对全身麻醉恢复时间影响的Meta分析[J]. 中国医药导报，2016，13（1）：71-74.

（收稿日期：2016-06-12）