医护一体化管理模式在降低神经外科住院患者DVT发生率中的应用

朱颖洁，田杏音，萧蕊英，杨富英

(广东省广州市第一人民医院，广东广州　510180)



·护理管理·

医护一体化管理模式在降低神经外科住院患者DVT发生率中的应用

朱颖洁，田杏音，萧蕊英，杨富英

(广东省广州市第一人民医院，广东广州510180)

目的探讨医护一体化管理模式降低神经外科住院患者深静脉血栓发生率的效果。方法成立医护一体化专项管理小组，制定医护一体化制度、流程，医护人员共同参与学习培训，建立关键环节质量指标，进行持续质量改进。对比分析实施医护一体化管理模式前后神经外科住院患者深静脉血栓的发生率及护士对预防深静脉血栓相关知识的掌握程度。结果医护一体化实施前1年深静脉血栓发生率为1.8%，实施后1年未发生深静脉血栓，实施前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；医护一体化实施前1年预防深静脉血栓相关知识理论考核合格率为71%，操作技能考核合格率为33%，实施后1年理论及操作技能考核合格率均为100%。结论医护一体化管理模式可降低神经外科住院患者深静脉血栓的发生率，提高护士专科知识。

医护一体化；管理模式；深静脉血栓；发生率

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.026

深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)是指血液在深静脉内不正常凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。神经外科患者由于长期卧床、手术时间长、肢体偏瘫、使用甘露醇、术后留置股静脉置管、合并多系统疾病等，发生DVT的风险很高[1]。有研究显示多达90%的肺栓塞来源于下肢DVT[2]。因此，早期预防DVT能减少肺栓塞的发生率。为降低神经外科住院患者DVT的发生率，本院神经外科于2014年1月实施医护一体化的管理模式，取得良好的效果，现报告如下。

1　资料及方法

1.1背景资料2014年前，本科室对住院患者实施常规护理模式，护士落实常规预防DVT护理措施，医护之间的沟通为下达医嘱和执行医嘱，护士发现患者血栓形成症状后报告医生。2013年1月至12月神经外科住院有DVT风险患者335例，经四肢血管彩超确诊下肢静脉血栓形成患者6例，其中右股静脉留置中心静脉导管(CVC)2例、偏瘫患者2例、四肢高度水肿2例，6例患者平均住院日21 d，超出本科室平均住院日10.3 d。因此，自2014年1月起，本科室对住院患者实施医护一体化管理模式。

1.2方法

1.2.1成立医护一体化专项管理小组成立由科主任任组长的医护一体化专项管理项目小组，组员有护士长、各医疗组上级医生、护理组长，设医疗组和护理组秘书各1名，组织架构上保障医护一体化措施能有效落实。管理小组通过回顾性分析2013年发生的6例DVT患者资料，进行鱼骨图分析，找出主要影响因素有：管理因素，预防DVT管理流程需完善；护士因素，护士对预防DVT知识缺乏，功能锻炼不规范；其他因素，医护合作不足。针对要因制定下一步的工作计划。

1.2.2医护一体化管理策略

1.2.2.1制度建设一体化由专项管理小组成员共同制定住院患者DVT风险评估流程及住院患者预防DVT标准操作流程(SOP)。临床上DVT风险评估量表常用的有Autar修订量表[3]、Wells量表和Constans 量表等[4]，根据神经外科患者发生DVT的高危因素，管理小组成员一致认为Autar修订量表评估的条目与《抗栓治疗及预防血栓形成指南》(ACCP-9指南)提到的DVT发生的危险因素相一致，因此选用Autar风险评估量表作为本科室入院患者DVT风险评估量表。确立评估的时机，入院时由主管医生及护士进行常规评估，患者大手术后、病情变化、留置CVC后需动态评估，根据评估的结果进行进一步的处理，出院前再次进行评估。住院患者DVT风险评估及预防流程见图1。

图1　住院患者DVT风险评估及预防流程

1.2.2.2制定分级护理措施根据美国胸科医师学会编写的第9版预防DVT的指南[5]制定预防DVT分级护理措施。低危(7～10分)患者：病情许可尽早下床活动，4～5次/d，15 min/次；避免在双下肢穿刺及输液，观察下肢远端的皮肤温度、色泽、感觉和动脉搏动强度；病情许可多饮水，每日2 000 ml以上。中危(11～14分)患者：早期进行踝泵运动、股四头肌运动、直腿抬高运动、腘绳肌运动、环抱式挤捏运动，10次/组，3～4组/d；使用抗血栓袜、分级弹力袜，禁烟，进食低脂多纤维的饮食，保持大便通畅。高危(≥15分)患者：动态监测凝血四项、D-二聚体及四肢血管彩超；使用间歇式空气压缩泵，在没有出血风险时使用抗凝药物；尽早拔除下肢深静脉置管，在病情允许下留置的CVC使用0～10 U/ml肝素等渗盐水封管。对于入院时长期卧床患者先行四肢血管彩超检查，确定无血栓形成后再实施预防DVT功能锻炼。

1.2.2.3健康教育一体化由管床护士及医生共同床边评估患者后，对患者早期下床时机、饮食、功能锻炼、药物知识等医疗护理措施由管床护士制定健康教育处方，并由主管医生和管床护士共同签名确认后交给患者家属，然后由管床护士对患者家属进行防范DVT功能锻炼的操作示范，家属掌握该方法后再协助患者进行功能锻炼，管床护士督促功能锻炼的落实情况，以减少医护因健康教育的偏差导致患者依从性差的现象。本科室制定了预防DVT功能锻炼图谱(见图2)和预防DVT功能锻炼记录表(见表1)，家属给患者实施后在表上打钩，每日由管床护士进行质控签名，以保证功能锻炼的质量。

项 目方法图示勾起脚尖,尽力使脚尖朝自己,保持10s,脚尖向前压,尽力保持10s;踝关节做环绕运动(10次/组)腿平放于床上,使大腿肌肉绷紧,使髌骨有向上运动的动作,持续3～5s后放松1次(10次/组)意识清醒患者伸直膝关节,足背伸,缓慢抬离床面30～50°,持续5～10s,再缓慢放下腿伸直放在床上,用软垫垫于足跟处,将双手放在膝盖上方,轻轻下压,使腿尽量伸直,每次维持5min左右(10次/组)双手环抱患者小腿,用力挤压再放松,由足背开始向膝关节循环重复该动作

图2　预防DVT功能锻炼图谱

1.2.2.4关键环节质量管理一体化专项管理小组建立科室层面预防DVT护理质量监测指标，对预防DVT的关键环节进行质量管理。建立的指标有DVT风险患者的评估率、预防DVT护理措施落实率、DVT风险评估正确率，科室建立预防DVT措施落实评价标准。DVT风险患者评估率=评估人数÷入院风险患者人数×100%，每日由护理组长进行登记。DVT预防措施落实率及DVT风险评估率每月由专项管理小组成员对住院高危患者进行抽查，小组成员每月进行指标的统计及分析，对实施较好的形成标准巩固成果，对存在的系统问题进一步整改。

1.2.2.5建立考评机制将上述护理质量监测指标纳入护士岗位管理，作为管床护士关键绩效指标进行绩效考核，绩效考核分值与当月奖金挂钩。每月由专项管理小组成员护士长或护理组长对关键绩效指标进行检查，管床护士所分管患者DVT风险评估率达100%，评估准确率及护理措施落实率>90%的护理质量加0.2分，没达到要求则扣0.2分。

1.2.2.6不良事件一体化对已经发生DVT的患者由专项管理小组组长负责组织全科讨论，管床医生及管床护士对其采取的评估及预防措施进行汇报，医护人员共同分析讨论并制定整改措施及实施计划。改进计划从制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效9个方面持续改进，有明确的负责人及整改期限，并按整改时限进行有步骤地落实[6]。

1.2.2.7教育培训一体化对专项管理小组制定预防DVT相关制度流程指引组织医护人员进行共同培训，培训方式有理论培训及情景培训，培训时间利用晨交接班的时间进行，有特殊高危发生DVT的患者，科主任组织进行医护、康复、营养联合查房，通过对患者专科评估，营养科对患者营养风险及营养状况评估，康复科对患者下床时机、活动耐力评估，共同选择合适的预防DVT发生的方法。集中培训后进行理论考核，试卷采取100分制，≥90分为掌握，绩效考核培训分值给予加分，<90分为未通过，予扣除当月奖金培训考核分值，并要求自学预防DVT相关知识，1个月后给予补考机会。

2　评价指标及结果

2.1评价指标评价医护一体化实施前后1年内有DVT风险患者DVT发生情况和护理措施落实率，医护一体化实施后DVT风险评估率。采用彩色多普勒进行静脉血栓的筛查[7]以判断是否发生DVT，DVT发生率=住院期间发生DVT例数÷有DVT风险例数×100%。同时评估医护一体化实施前后医护人员对预防DVT相关知识的合格率。实施前2013年12月及实施后2014年4月对医护人员进行预防DVT相关知识闭卷理论考核及预防DVT功能锻炼的技能考核，≥90分为合格，<90分为未通过考核。合格率=合格人数÷考核总人数×100%。

2.2结果

2.2.1医护一体化实施前后患者DVT发生情况比较见表2。

表2　医护一体化实施前后患者DVT发生情况比较

注：经Fisher精确检验，P=0.031

2.2.2医护一体化实施后DVT评估率及护理措施落实率在实施医护一体化管理模式前本科室未开展DVT风险评估，实施医护一体化后2014年12月高危患者评估率100%，评估准确率从实施后2014年1月56%提升至2014年12月95%。回顾分析2013年8例DVT患者，2013年全年护理措施落实率为25%，2014年实施医护一体化管理后2014年12月护理措施落实率100%。2014年12个月DVT预防措施落实率和DVT风险评估率见图3。

图32014年12个月DVT预防措施落实率和DVT风险评估率

2.2.3医护一体化实施前后医护人员对预防DVT相关知识掌握程度比较医护一体化实施前考核了本科室14名医生及34名护士,考核内容包括预防DVT相关知识的理论考核及预防DVT功能锻炼操作技能考核，理论考核合格率71%，操作技能考核合格率33%；实施后再次对本科室14名医生及34名护士进行理论及操作技能考核，合格率均为100%。

3　讨　　论

3.1医护一体化管理模式降低神经外科住院患者DVT发生率医护一体化管理模式下，患者入院从DVT风险评估到护理措施落实由医生护士共同参与，一改传统医生为主、护士为辅的工作模式。医生根据患者Autar评分在患者入院时、ICU转入时、大手术后、留置股静脉CVC及病情变化时进行D-二聚体及四肢血管彩超的检查，及时发现患者有无血栓形成，护士明确患者没有血栓形成后方可指导患者做预防DVT功能锻炼，保障了患者安全，如发现血栓形成立即执行抗凝治疗及落实血栓形成的护理措施。关键环节建立质量管理指标，病区医疗质控员通过电子病历系统提取Autar风险评估高危患者，每月在早会上汇报患者血管彩超及D-二聚体的检查情况，检查预防措施落实率。护士长每月对预防DVT发生的护理质量指标进行统计，并把指标纳入绩效考核，提高医护人员对预防DVT的重视程度，各环节按要求进行，DVT护理措施落实率提高，从而患者DVT发生率降低。本文资料显示，2014年实施医护一体化管理模式后未发生DVT，相比于2013年1.8%的发生率显著降低。

3.2医护一体化管理模式提高护士专科知识传统的医疗护理工作模式是主管医生和护士按照医疗护理常规对患者进行医疗护理。医护沟通的方式为下达医嘱和执行医嘱，沟通时机多在患者发生病情变化时，护士观察病情，发现患者病情变化后报告医生，护士主动性不强，对专科知识掌握不深入。再好的服务态度，如果没有好的护理操作技术、丰富的业务知识，是不可能提供优质护理服务的。临床工作中年轻护士缺乏风险管理意识，防范和治疗的护理重点环节不能准确把握[8]。医护一体化管理模式强调医护全方位深度合作，在制度建设、DVT风险评估、预防DVT发生标准操作流程制定、质量管理、不良事件讨论及教育培训实行一体化。患者入院从DVT风险评估到护理措施落实由医生和护士共同参与，护士需要不断地主动学习，在患者的疾病管理中提供建设性的意见，因此对专科知识的掌握程度不断提高，在考核中合格率达100%。

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朱颖洁(1983-)，女 ，本科，主管护师，护士长.

2016-02-19

R197.323.2

C

1671-9875(2016)08-0790-04