从肝肾论治卵巢囊肿*

韩凤娟　秦　竹　张　艳　国光荣　王秀霞△



【硕博论坛】

从肝肾论治卵巢囊肿*

韩凤娟1秦竹2张艳3国光荣2王秀霞1△

目的基于肝肾理论指导下，研究清肝解郁汤加减方治疗妇科卵巢囊肿的临床疗效。方法64例卵巢囊肿患者随机分为治疗组和对照组各32例，治疗组：清肝解郁汤加减方治疗；对照组：单纯性用桂枝茯苓胶囊治疗。两组以10天为一个疗程，观察三个疗程。结果治疗组治愈27例,显效2例，有效2例，无效1例。总有效率为 96.87%。对照组治愈5例,显效10例，有效 9 例，无效8 例。总有效率为75.00%。两者总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效明显高于对照组，两组患者均未见明显不良反应。结论在肝肾理论学说指导下立方清肝解郁汤加减对于治疗卵巢囊肿有良好效果。

卵巢囊肿；清肝解郁汤加减；肝肾论治；情志

肝肾理论源于《黄帝内经》。它寓意深刻,执简驭繁,阐述了肝肾在人体生命活动中相互滋生,同盛同衰的密切关系。肝肾通过经气相互灌注而沟通联系。两者一荣俱荣,一损俱损,同盛同衰,休戚相关[1]。清肝解郁汤加减方由《外科正宗》卷二清肝解郁汤加温补肾阳之中药化裁而来,其组方的建立正是基于肝肾学说。卵巢囊肿是妇科良性肿瘤，中医临证讲究治病求本，审因论治，肝肾对卵巢囊肿的发生起着至关重要的作用，肾为元阴元阳之所处，而女子更以血为本，肝为先天，故在治疗卵巢囊肿时多从肝肾论治，只有肾精充盛，肝气调达，方能起到消癥散结的作用。本文试图阐述在肝肾学说指导下治疗卵巢囊肿的重要性，以进一步开阔临床诊疗思路,在临床工作中取得良好的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组病例选取64例患者均为黑龙江中医药大学附属第一医院2014年1月—2015年10月期间妇科门诊病人，年龄 18 ～46 岁，随机分为对照组和治疗组，每组32例。两组中卵巢囊肿最大者 8.0cm ×6.1 cm×9.2 cm，最小者 1.6 cm×2.0cm。64例病人临床表现有不同程度的腹痛，腹胀，手脚凉，腰痛如折,下坠感，面色晦暗，月经周期紊乱，月经量多或经期延长，舌淡黯，苔白滑，脉弦细等。均经妇科检查(针对已婚)，B超及有关检查，排除其他妇科疾病，被诊断为“卵巢囊肿”。两组患者的年龄、病程、治疗前卵巢囊肿体积等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准 诊断标准依据《妇科疾病诊断与疗效标准》[2]。①发病年龄: 可发生于任何年龄，育龄妇女多见。②临床症状: 小腹疼痛、少腹坠胀、腰腹酸痛、四肢欠温、白带增多、经行乳胀、月经失调等肾阳虚肝郁的表现。③妇科检查:均发现卵巢包块及压痛，多为单侧也可为双侧，囊性活动，表面光滑，直径一般不超过5cm。④B超: 一般为单侧或双侧卵巢囊性增大，表面光滑，边界清楚，直径小于5cm。⑤肿瘤标记物:血清癌抗原125在正常范围内。

1.3排除标准①病程短，迅速增大；②查体肿瘤呈实性，表面不光滑， 肿块界限不清；③B 超提示肿瘤为恶性可能大；④CT 检查示轮廓不规则，向周围浸润；⑤功能性囊肿。

1.4治疗方法治疗组：自拟清肝解郁汤加减方：柴胡10 g，郁金10 g，香附30 g，茯苓20 g，荔枝核15 g，王不留行15 g，酒萸肉15 g，烫狗脊20 g，覆盆子20 g，巴戟天15 g，杜仲20 g，淫羊藿20 g。用法：每日1剂，免煎，早晚饭后温开水冲服。偏气虚者加黄芪、党参、白术；偏血虚者加当归、阿胶;偏痰湿者加苍术;偏血瘀者加泽兰、桃仁;偏郁热者加牡丹皮;偏痛重者加延胡索、川楝子等。对照组：桂枝茯苓胶囊(江苏康缘药业股份有限公司生产)每次3粒,每天3次,饭后口服。

1.5疗效观察疗效标准：临床治愈: 腹痛腹胀、腰困下坠感已无，四肢常温，白带量适中，月经周期恢复正常，B超检查卵巢囊肿消失，随诊三个月无复发; 显效：腹痛腹胀、腰困下坠感、四肢欠温等症状消失或明显减轻，月经周期正常，妇科及B超检查囊肿缩小1/2以上;有效: 腹痛腹胀、四肢欠温、腰困下坠感症状消失或明显减轻，月经周期正常，妇科及B超检查囊肿缩小1/3以上; 无效: 服药3个月卵巢囊肿大小无改变。

2　结果

2.1两组患者临床综合疗效比较见表1。

表1　两组患者临床综合疗效比较　(例,%)

注：与对照组比较，1)P<0.05

2.2典型病例患者余某，女，20岁，2015年6月4日初诊。以“发现卵巢囊肿两年余”为主诉就诊；现病史：平素月经40日一行，6天血止，量适中，血块(+)，痛经(-)，经前乳房胀，白带量多，色黄，怕冷，四肢欠温，偶有腹痛，腰酸，二便正常。既往史：2013年因黄体破裂在医大一院行开腹手术。舌质淡黯，脉弦。彩超示：于右侧附件区可探及大小为80mm×61mm×92mm的囊性区域，壁稍厚，透声佳，其内未见分隔，囊壁后方回声增强，其内可见15mm×10mm等回声。肿瘤标志物：CA125:10.44U/ml，CA199：3.71 U/ml，CA724：4.14 U/ml。性六项：FSH:1.80mIU/ml，LH：2.47 mIU/ml，PRL:15.02ng/ml，E2：275.46pg/ml，PRGE：3.50 ng/ml，TSTO：29.00ng/dl。由于患者2013年因卵巢囊肿蒂扭转行剖腹探查术，加之患者年龄尚小，未生育，不愿再次手术，故来寻求中医进行保守治疗。中医诊断：癥瘕-肾虚肝郁型；西医诊断：卵巢囊肿。方案：柴胡、郁金、香附、茯苓、荔枝核、王不留行、酒萸肉、烫狗脊、覆盆子、巴戟天、杜仲、淫羊藿、桃仁、夏枯草10剂。免煎，早晚饭后温开水冲服。

二诊：2015年06月17日复诊，Lmp：2015年06月09日，无腹痛，彩超示：右卵巢内可探及大小为24.3mm×14.4mm的无回声，边界清晰，内部透声好。方案：柴胡、郁金、香附、茯苓、荔枝核、王不留行、酒山萸肉、烫狗脊、覆盆子、巴戟天、杜仲、淫羊藿、制远志、鳖甲、浙贝母、夏枯草10剂。免煎，早晚饭后温开水冲服。

三诊：2015年07月30日复诊，彩超示：右附件区囊肿消失。方案：柴胡、郁金、香附、茯苓、荔枝核、王不留行、酒萸肉、烫狗脊、覆盆子、巴戟天、杜仲、淫羊藿、天冬、穿山龙、夏枯草、当归、地黄10剂加以巩固。免煎，早晚饭后温开水冲服。

3　讨论

3.1肾阳虚是卵巢囊肿发病的根本肾阳为一身阳气之根本，肾与胞宫又同属下焦，正如《素问·奇病论》所云: “胞络者，系于肾”，因此胞宫的温煦依赖肾阳。肾阳虚，则命门火衰，阴寒内盛，而致冲任失于温煦，不能温暖胞宫，则胞宫虚寒，而致寒凝血滞，聚成癥瘕[3]。《灵枢·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃成，厥乃成积”。临床中卵巢囊肿患者常出现“手脚凉，腰痛如折，经量多或少，经行腹痛较剧”等肾阳虚及一系列阳气机能不振之象的症状。肾藏精，这种闭藏的作用又必须依赖于肾中阳气,正如《素问·阴阳应象大论》中说的那样:“阴在内,阳之守也。”从经络来看,冲、任、督、带在妇科是联系最为紧密的,“冲为血海,任主胞胎,胞脉又系于肾,督脉主一身之阳气,冲任督带四脉的功能正常与否与肾阳密切相关, 故肾阳为卵巢囊肿发病的根本。

3.2肝失疏泄是卵巢囊肿发病的重要机制《女科经纶》云：“凡妇人病，多是气血郁结，故治以开郁行气为主”。“女子以肝为先天，所以诸疾无不关乎肝”。肝为刚脏，肝主升、主动，对人体气机的疏通、畅达和升发起着重要的作用。脏腑、经络、器官等活动全赖于气的升降出入运动。足厥阴肝经循行小腹、阴中,与统领胞宫的冲、任、督、带有着密切的关系,血海充盈, 肝气畅达, 则血脉流通, 胞宫的功能正常。若情志内伤,肝气郁结或经期感受风寒,凝滞气血,阻滞冲任,使血行受阻,气聚血凝,日久积于少腹而成结块,发为瘕。即现代医学谓之卵巢囊肿[4]。因此，肝失疏泄是卵巢囊肿发病的重要机制。

3.3肝肾二经通调是卵巢囊肿治疗的关键“女子以肝为先天”，足厥阴肝经循股阴，入毛中，环绕阴器，抵小腹。而卵巢囊肿位属少腹, 为肝经所过,故多用入肝经的药物。足少阴肾经起于足小趾之下，属于肾，络膀胱，肾部直行脉向上穿过肝、膈。《黄帝内经》云:“肾足少阴之脉……其直者,从肾上贯肝。”而且,足厥阴肝经与足少阴肾经皆循行于身体内侧,并交会于输穴“三阴交”,肝肾二经在生理上有密切的联系。肝肾共同隶属于冲任,冲任二脉皆起于胞中，卵巢位于少腹，少腹为肝经所主，冲脉所过，冲脉隶属于肝，有形的囊肿影响冲任气血的运行，使肝经气机失于条畅，正如《难经·二十九难》：“任之为病，其内苦结，男子为七疝，女子为癥瘕”[5]。中医认为肝肾同源，若肾水不足以涵养肝木，加之平素忧思气结，情志不遂，肝气郁滞以使疏泄失常，气机不畅，气郁血亦瘀，则冲任血海阻滞聚成癥瘕。肝藏血，主疏泄，调畅气机，当其功能失常，不仅表现出肝所主范围发病，日久又可累及他脏并病。肾为肝之母，若肾虚，精血匮乏，易致肝血不足，气机不畅，疏泄失职。二者常为因果，相互累及。根据五行相生规律，虚则补其母，实则泻其子的原则，在治疗卵巢囊肿的过程中，应在调肝的同时重视益肾之法，肝肾二经的通调是卵巢囊肿治疗的关键，常用酒萸肉、烫狗脊、覆盆子、巴戟天、杜仲、淫羊藿等药，温补肾阳，冲任气血调和则疾病得愈。

3.4清肝解郁汤加减方药的建立李中梓《医宗必读》中指出：“先天之本在肾”，亦有“女子以肝为先天”之说。张介宾《类经·藏象类》亦云：“肝肾为子母，其气相通也”。妇人以肝肾为本，经血为用，妇人杂病的产生皆与肝肾息息相关。清肝解郁汤加减方由《外科正宗》卷二清肝解郁汤加温补肾阳之中药化裁而来,其组方的建立正是基于肝肾学说，基本方：柴胡10 g，郁金10 g，香附30 g，茯苓20 g，荔枝核15 g，王不留行15 g，酒山萸肉15 g，烫狗脊20 g，覆盆子20 g，巴戟天15 g，杜仲20 g，淫羊藿20 g。方中柴胡活血行气止痛，解郁清心；郁金条达肝气，疏肝解郁；香附《本草纲目》曰其“利三焦，解六郁……止诸痛”，疏肝气清肝热，行气止痛：荔枝核《本草备要》:“入肝肾，散滞气，避寒邪，治胃脘痛，妇人血气痛”；茯苓清热燥湿健脾;王不留行活血通经。诸药相合疏肝理气，补气活血，健脾化痰，使经调而血顺。酒山萸肉、烫狗脊、覆盆子、巴戟天、杜仲、淫羊藿温肾阳，肾阳之虚得补，就能温煦其他脏腑，从而消除或改善全身的阳虚诸症。癥瘕的治疗不单于症状、体征的改善，更在于保护卵巢功能。近年药理实验研究表明,补肾中药能增强下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的功能,通过调整激素水平紊乱,调节相关细胞因子，从而改善卵巢储备功能[6]。清肝解郁汤加减方着眼于“疏肝”这一根本大法，同时温补肾阳，一泄一补，达到化瘀消癥的目的。

3.5调畅情志，五脏安和目前治疗卵巢囊肿西医一般行手术治疗，切除病灶。对于未婚妇女，需要承受巨大的精神压力。现代医学认为人的精神状态与疾病有密切关系,中医学认为形体和精神是一个统一的整体,向来重视情志致病的病因病机。情志在妇产科疾病发病过程中占据着重要的地位，现代女性积极参加社会工作，在社会生活中的角色越来越被重视，但随之而来的压力也在加剧，常引发精神紧张及焦虑、抑郁等情绪波动，长期不能有效排解，会严重影响女性的身心健康，甚至干扰肾—天癸—冲任—胞宫轴的功能活动。因此除了使用药物治疗外,在诊疗过程中注重疏导患者的情绪,减轻其对疾病的心理负担,帮助树立治疗疾病的决心也是非常重要的,医生的一些言语诱导远胜于疏肝理气药物的作用。

中医药在治疗卵巢囊肿时,在心理治疗、行为疗法的同时,从肝肾论治常可收到较好的效果,不但可改善囊肿大小,还可通过调神、调形达到身心健康。治病不单治病，而是调节全身气机、脏腑，才能通过繁杂的临床症状、体征抓住疾病的本质,达到治疗准确、疗效显著的目的。这些医学思想也是中医学的特色和优势所在,与未来医学模式基本一致,同时也为卵巢囊肿的治疗带来了新的研究思路。

[1]徐辉. 浅淡肝肾理论在针灸临床的应用[J]. 上海针灸杂志,2002,21(6):42.

[2]吕佩瑾，鲁永鲜. 妇科疾病诊断与疗效标准[S]. 上海: 上海中医药大学出版社，2006:32.

[3]付译漫,李凯,韩凤娟,等. 基于“肾阳虚衰,血瘀于胞”探讨卵巢癌发病机制[J]. 中医药学报,2014,42(1):4-6.

[4]舒盼,崔丽安. 从经络学说谈异病从肝论治[J]. 中医杂志,2011(S1):1-2.

[5]胡瀞月. 肖承悰教授论治卵巢囊肿的经验[J]. 北京中医药大学学报(中医临床版),2004,11(1):33-35.

[6]尹巧芝,谷红苹. 补法治疗妇科癥瘕管窥[J]. 现代中医药,2009,29(3):43-44.

Treatment of Ovarian Cysts from the Liver and Kidney

HAN Fengjuan1QIN Zhu2ZHANG Yan3GUO Guangrong3WANG Xiuxia1△

(1.Department of Gynecology, The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine, Heilongjiang, Harbin150040, China；2.Grade 2014 Graduate of Gynecology of TCM, Heilongjiang University of Chinese Medicine, Heilongjiang, Harbin150040, China；3.Grade 2013 PHD Candidate of Gynecology of TCM, Heilongjiang University of Chinese Medicine, Heilongjiang, Harbin150040, China)

ObjectiveBased on the theory under the guidance of the liver and kidney, to observe the clinical effect of modified Qinggan Jieyu decoction in the treatment of gynecological ovarian cysts. Method64 cases of ovarian cysts were randomly divided into treatment group and control group, with 32 cases in each group. The treatment group used modified Qinggan Jieyu decoction. The control group was treated with Guizhi Fuling capsule. 10 days was a course of treatment. The two groups were observed for three courses of treatment. ResultIn the treatment group, 27 cases were cured, 2 cases were remarkably effective, 2 cases were effective, 1 case was invalid, and the total effective rate of 96.87%. In the control group, 5 cases were cured, 10 cases were remarkably effective, 9 cases were effective, 8 cases were invalid, and the total effective rate was 75.00%. The difference was statistically significant (P<0.05). The therapeutic effect of the treatment group was significantly higher than that of the control group. The two groups had no significant adverse reactions. ConclusionUnder the guidance of theory of liver and kidney, modified Qinggan Jieyu decoction in the treatment of ovarian cysts had better therapeutic effect.

Ovarian cysts; Modified Qinggan Jieyu decoction; Treatment from liver and Kidney; Emotions

国家自然科学基金(No.81473717)

1.黑龙江中医药大学附属第一医院妇科一科(哈尔滨 150040)；2.黑龙江中医药大学中医妇科学硕士研究生2014级(哈尔滨 150040)；3.黑龙江中医药大学中医妇科学博士研究生2013级(哈尔滨 150040)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.14.018

1003-8914(2016)-14-2028-04

(本文校对：张经辉2015-11-23)