U字缝合联合止血带治疗凶险型前置胎盘出血的效果观察

贾　莉，乔小莉，王　波，李桂香，周　旭



U字缝合联合止血带治疗凶险型前置胎盘出血的效果观察

贾莉1，乔小莉1，王波2，李桂香3，周旭4

(1.陕西省延安市人民医院，陕西 延安716000；2. 陕西省延安市医疗集团总医院，陕西 延安716000；3. 陕西省延安市妇幼保健院，陕西 延安716000；4. 陕西省延安市宝塔区妇幼保健院，陕西 延安716000)

[摘要]目的观察“U”字缝合联合止血带治疗凶险性前置胎盘(PPP)出血的效果。方法选取2010年1月至2015年12月于陕西省延安市人民医院产科收治的96例PPP患者作为研究对象，根据手术方法将患者分为对照组(n=48)和观察组(n=48)。对照组患者行常规处理及“U”字缝合术，观察组在对照组基础上行止血带治疗，比较两组患者术中的止血效果及术后并发症的发生率。结果观察组患者术中输血量、术中出血量、止血时间等指标明显优于对照组(t值分别为14.846、18.640、7.716，均P<0.01)，且观察组患者子宫切除率明显低于对照组(χ2=5.275，P<0.05)。观察组患者术后24h阴道出血量明显低于对照组(t=10.432，P<0.01)，观察组患者产褥感染、贫血、腹部切口感染等并发症发生率明显低于对照组(χ2值分别为4.174、4.909、5.194，均P<0.05)。结论“U”字缝合联合止血带治疗PPP止血效果可靠显著，值得临床广泛应用。

[关键词]止血带；凶险性前置胎盘；剖宫产；妊娠；产后出血

前置胎盘即妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部[1]。前置胎盘的表现是在妊娠中期至妊娠晚期可以出现轻微直至严重的阴道出血，是妊娠期的严重并发症，凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)是指胎盘附着于子宫剖宫产或其他子宫手术造成的瘢痕处，且为前置胎盘，常伴有植入，它是引起孕产妇死亡和围生儿死亡的重要原因之一，随着剖宫产率增加，PPP的发病率也呈上升趋势[2]。PPP易导致大量出血，病情危急，有较高的子宫切除率，对有生育要求或年轻孕妇的影响尤为重要[3]。如何减少PPP的产后出血，降低围产期母婴死亡率及子宫切除率是产科研究的重点课题，本研究考察了“U”字缝合联合止血带在PPP手术中应用的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2010年1月至2015年12月在陕西省延安市人民医院产科行剖宫产术的96例PPP患者为研究对象。按照手术方法将患者分为对照组和实验组，其中对照组48例，年龄25～40岁，平均30.1±5.8岁，孕周27～38周，平均32.5±4.8周，完全性前置胎盘患者14例，部分性前置胎盘患者19例，边缘性前置胎盘患者15例，均采用“U”字缝合常规止血方法。观察组48例，年龄26～39岁，平均32.4±4.6岁，孕周26～35周，平均30.9±4.1周，完全性前置胎盘患者16例，部分性前置胎盘患者18例，边缘性前置胎盘患者14例，在对照组质量方案基础上联合止血带治疗。所有患者均排除患凝血功能异常、心血管疾病及严重肝肾功能不全。

1.2方法

1.2.1治疗方法

对照组：①常规开腹，使子宫下段位置暴露，切开子宫前将有粘连者充分分离，并把膀胱推至宫颈内口位置；②在胎盘上缘1cm处或子宫下段最薄处上方有子宫肌层位置，取子宫横切口，尽量避开胎盘位置，如果胎盘较大，不能避开，则可穿透胎盘，但应在1min内完成胎儿分娩；③娩出胎儿后将羊水吸净，宫体注射缩宫素，舌下含服卡前列甲酯栓或米索前列醇，促进宫缩，减少出血；④胎盘娩出后，按摩子宫，用可吸收微荞线沿子宫颈内口向上分别做左右横向“U”字缝合，子宫下段面积小者可缝合一排，尽可能将两侧肌层对合，两排中间根据情况可以进行方块或交叉缝合，用纱条填满子宫腔，缝合子宫切口。术后用抗生素预防感染。

观察组：胎儿娩出过程同对照组，胎盘娩出前将子宫体移出腹腔，用止血带快速环扎子宫颈内口水平，剥离胎盘，尽可能将胎盘组织剥离干净，每15min松绑止血带一次，发现出血部位后再进行扎紧缝合，直到止血带松开观察10min后无出血为止，再缝合子宫切口。胎盘娩出后创伤面缝合方式及抗生素治疗同对照组。

1.2.2评价方法

观察两组术中止血时间、术中出血量、术中输血量、子宫切除率、术后24h阴道出血量及术后并发症发生情况。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组患者一般资料比较

两组患者年龄、孕期比较无显著差异(均P>0.05)，且不同前置胎盘类型组成无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者一般资料比较

2.2两组患者手术效果比较

观察组患者术中输血量、术中出血量、止血时间等指标明显优于对照组(t值分别为14.846、18.640、7.716，均P<0.01)，且观察组患者子宫切除率明显低于对照组(χ2=5.275，P<0.05)，见表2。

表2　两组患者术中情况比较

2.3两组患者术后情况比较

观察组患者术后24h阴道出血量明显低于对照组(t=10.432，P<0.01)，观察组患者产褥感染、贫血、腹部切口感染等并发症发生率明显低于对照组(χ2值分别为4.174、4.909、5.194，均P<0.05)，见表3。

表3　两组患者术后情况比较

3讨论

3.1凶险性前置胎盘的临床表现

PPP是产科处理中的急危重症，目前认为其形成原因为子宫手术史尤其是剖宫产史的患者子宫内膜和肌层受损，再次妊娠时子宫蜕膜血管形成不良，使胎盘供血不足，刺激胎盘面积增大向子宫下段延伸，同时子宫下段切口瘢痕使胎盘在妊娠晚期向上迁移困难，从而可导致前置胎盘的发生[4-5]。前置胎盘的主要特征是妊娠晚期无诱因，无痛性阴道反复出血，其发生的时间偶尔有早至妊娠14周，晚至分娩开始，但多数发生在妊娠30～35周，阴道出血量开始可能较轻微，能自然停止又可反复发生，甚至大量阴道出血，也可初次大量出血[6-8]。随着剖宫产次数的增加，子宫内膜损伤加重，子宫切口瘢痕增加，前置胎盘伴植入的发生率也会增加[9]。由于子宫下段平滑肌较少，主要由结缔组织构成，不能有效的收缩，存在非常丰富的血窦及血管，因此剥离胎盘时，血窦闭合困难，许多静脉及小动脉严重断裂，造成子宫剥离面出血多而急，情况危急，甚至面临切除子宫，危害产妇及胎儿生命的风险[10]。

3.2凶险性前置胎盘的临床治疗方案

PPP必须剖宫产，由于该病出血率及子宫切除率较高，对孕妇及胎儿易造成不良影响，术前应做好充分的准备。术前可通过彩色多普勒超声和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查，确定胎盘边缘在子宫前壁的走形和其距离宫颈内口的距离[11-12]。根据检查结果选择胎盘边缘或者附着较薄处，有效避开血窦、胎盘床、胎盘打洞导致的胎盘损伤，从而减少术中出血。手术止血方法较多，可分为保守型止血方法和子宫切除术。常见的保守型手术止血方法有：①纱条和纱布填塞技术：用纱条均匀填满整个子宫腔，将纱条送至宫颈外口，从阴道取出纱条尾部，留置24h后将纱条取出。进行子宫缝合时避免缝合到纱条，防止取出困难。宫腔填塞纱条使宫腔感染的风险增加，血窦缝扎不好的情况下，纱条取出后可再次出现产后出血；②局部缝合止血术：如局部“8”字缝扎技术、植入部分楔形切除缝合术、子宫下段及宫颈前壁纵向切开局部缝扎止血术，这种手术主要用于前置胎盘出血面积较小或植入范围较小的情况；③子宫压迫缝合技术：根据压迫缝合的部位可分为宫体压迫缝合术(包括B-Lynch缝合术、Ouahba缝合术、Hayman缝合术等)及子宫下段压迫缝合术(包括“U”型缝合术、横向环形缝合术、峡部环形缝合术等)；④子宫相关血管阻塞及缝扎技术，对控制出血有一定的作用，但还需辅助压迫缝合技术和局部缝合技术；⑤止血带止血法：是对子宫血流进行物理性的阻断，采用乳胶止血带环绕子宫下段，于胎先露下方拉紧，用止血钳钳夹，快速在结扎处上方横行切开子宫下段，快速娩出胎儿。

3.3 “U”字缝合联合止血带治疗凶险性前置胎盘出血效果评估

本研究发现采用“U”字缝合联合止血带治疗凶险性前置胎盘出血术，取得了很好的效果，实验结果表明观察组患者术中输血量、术中出血量、止血时间等指标明显优于对照组(均P<0.01)，观察组患者子宫切除率明显低于对照组(P<0.05)，且观察组患者术后24h阴道出血量明显低于对照组(P<0.01)，观察组患者产褥感染、贫血、腹部切口感染等并发症发生比例明显低于对照组(均P<0.05)，说明止血带捆扎子宫下段能阻断子宫血流，显著减少剥离胎盘引起的出血，止血效果可靠，使视野清晰，缝合确切，止血效果优于单独采用纱条填充止血和“U”字缝合技术。

综上所述，“U”字缝合技术联合止血带治疗用于PPP出血术的治疗，止血效果切实可靠，方法简单，能有效降低术中风险及术后并发症发生率，值得临床广泛推广。

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[专业责任编辑： 韩蓁]

[收稿日期]2016-04-25

[作者简介]贾莉(1978-)，女，主治医师，主要从事产科妊娠合并症的研究。

[通信作者]乔小莉，副主任医师。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.07.020

[中图分类号]R714.2

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)07-0847-03

Effect of U-shaped suture combined with tourniquet in treatment of pernicious placenta previa bleeding

JIA Li1, QIAO Xiao-li1, WANG Bo2, LI Gui-xiang3, ZHOU Xu4

(1.Yan’an People’s Hospital of Shaanxi Province, Shaanxi Yan’an 716000, China;2.General Hospital of Yan’an Medical Group in Shaanxi Province, Shaanxi Yan’an 716000, China;3.Yan’an Maternal and Child Health-care Center of Shaanxi Province, Shaanxi Yan’an 716000, China;4. Baota District Maternal and Child Health Hospital in Yan’an City, Shaanxi Yan’an 716000, China)

[Abstract]Objective To observation the effect of U-shape suture combined with tourniquet in treatment of pernicious placenta previa (PPP) bleeding. Methods Totally 96 cases of PPP were selected from obstetrics department of Yan’an People’s Hospital of Shaanxi Province from January 2010 to December 2015 as research subjects. According to surgical method, they were divided into control group (n=48) and observation group (n=48). Patients in the control group were treated with routine treatment and U-shape suture. On the basis of the treatment for the control group, the observation group underwent tourniquet treatment. The hemostatic effect and the incidence of postoperative complications were compared between two groups. Results The amount of blood transfusion, amount of bleeding during operation and bleeding time of the observation group were obviously better than those of the control group (t value was 14.846, 18.640 and 7.716, respectively, all P<0.01), and the hysterectomy rate of the observation group was obviously lower than the control group (χ2=5.275, P<0.05). The amount of vaginal bleeding 24h after operation of the observation group was lower than that of the control group (t=10.432,P<0.01), and the incidence of complications such as puerperal infection, anemia and abdominal incision infection was significantly lower in the observation group (χ2 value was 4.174, 4.909 and 5.194, respectively, all P<0.05). Conclusion The hemostatic effect of U-shape suture combined with tourniquet for PPP is reliable and effective, and it is worthy of clinical application.

[Key words]tourniquet; placenta placenta previa (PPP); cesarean section; gestation; postpartum hemorrhage