肺泡灌洗术治疗儿童大叶性肺炎的疗效观察

杨　洁，虎崇康，曾令超，张　薇，林　燕，杜春艳，田　姣，张妮妮，江　逊，王宝西

(第四军医大学附属唐都医院儿科，陕西 西安 710038)



【临床研究】

肺泡灌洗术治疗儿童大叶性肺炎的疗效观察

杨洁，虎崇康，曾令超，张薇，林燕，杜春艳，田姣，张妮妮，江逊，王宝西

(第四军医大学附属唐都医院儿科，陕西 西安 710038)

[摘要]目的观察纤维支气管镜肺泡灌洗术对儿童大叶性肺炎治疗的临床效果。方法收集第四军医大学附属唐都医院2015年1至12月121例儿童大叶性肺炎的临床资料，分析应用纤维支气管镜肺泡灌洗术在临床疗效上的差异。结果①病程≤7天的79例患儿，37例行纤维支气管镜肺泡灌洗术，1周后复查，治愈30例(占81.08%)，42例对照组中治愈23例(占54.76%)；病程>7天的42例患儿，22例行纤维支气管镜肺泡灌洗术，1周后复查，治愈17例(占77.27%)，20例对照组中治愈11例(占55.00%)；②121例患儿静脉血中肺炎支原体(MP)阳性10例(8.26%)，而59例行纤维支气管镜肺泡灌洗术患儿的肺泡灌洗液(BALF)中MP阳性者为47例(79.66%)；③病程在1周内的患儿接受纤维支气管镜肺泡灌洗术，其住院时间、热程均较对照组缩短(t值分别是2.394和2.101，均P<0.05)，肺部病变治愈率明显优于对照组(χ2=6.171，P<0.05)；而病程超过1周的患儿差异并无统计学意义。结论在大叶性肺炎患儿中，早期进行纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗，可以有效缩短热程及住院天数，提高治愈率。检测BALF可提高MP的阳性检出率。

[关键词]纤维支气管镜肺泡灌洗术；儿童；大叶性肺炎；临床疗效

肺炎是儿童时期常见的下呼吸道疾病，发病率高，约为15.7:10 000[1]，其中大叶性肺炎是临床症状较重、累及范围较广、病程较长的一类。近年随着纤维支气管镜在儿科领域的广泛应用，为儿童大叶性肺炎提供了一种新的治疗方法。本研究对121例大叶性肺炎患儿的临床资料进行分析，探讨纤维支气管镜肺泡灌洗术在儿童大叶性肺炎治疗中的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1至12月在第四军医大学附属唐都医院儿科住院的大叶性肺炎患儿，共121例，其中男62例，女59例，年龄为1～15岁。所有患儿符合《诸福棠实用儿科学》中大叶性肺炎诊断标准[2]，且均无纤维支气管镜肺泡灌洗术禁忌症[3]。入院后根据经验予以抗感染、雾化、化痰药物等治疗。根据患儿来院时的病程，将121例患儿分为A组79例(病程≤7天)和B组42例(病程>7天)，以患儿家属是否同意进行支气管镜肺泡灌洗术，将其分为灌洗组和对照组，其中灌洗组患儿均在入院3天内进行首次支气管镜肺泡灌洗。A、B组中灌洗组和对照组在一般情况、临床症状、体征、实验室检查方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1、表2。

表1A组患儿灌洗组与对照组临床及实验室指标比较结果[n(%)]

Table 1　Comparison of clinical and laboratory indexes between two subgroups in group A [n(%)]

注：*临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)，参照1991年制定的国际通用标准[4]计算总分；超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，Hs-CRP)

项目灌洗组(n=22)对照组(n=20)χ2/tP性别(男/女)11(50.00)/11(50.00)14(70.00)/6(30.00)χ2=1.7390.187年龄(岁)6.65±3.185.98±3.25t=0.1860.669咳嗽22(100.00)20(100.00)--气促2(9.09)2(10.00)χ2=0.0100.920湿罗音14(63.64)12(60.00)χ2=0.0590.808Hs-CRP17(77.27)14(70.00)χ2=0.2870.592降钙素原6(27.27)5(25.00)χ2=0.0280.867CPIS≥614(63.64)8(40.00)χ2=2.3460.126

1.2方法

1.2.1纤维支气管镜肺泡灌洗术

所有行肺泡灌洗术的患儿均经家属同意，并签署知情告知书。术前全部进行血常规、凝血系列、输血前四项及心电图检查，并禁食、水6小时，1～5岁患儿选择全身麻醉，6岁以上患儿选择局部麻醉。术中监测患儿生命体征，应用纤维支气管镜依次进入鼻咽部、会厌、声门、气管、支气管。结合术前胸部影像学检查病变部位，遇到痰栓堵塞气管腔，经活检孔通过硅胶管用20mL的无菌注射器快速注入37℃灭菌生理盐水(1.0mL/kg)进行灌洗；然后用50～100mmHg负压吸引回收灌洗液至一次性无菌容器中，回收率要求达到40%～60%，中叶或舌叶回收率在40%以上，其他部位在30%以上。若镜下分泌物较多，可重复灌洗。将肺泡灌洗液(BALF)于30分钟内送检细菌培养、肺炎支原体(MP)DNA等检查。术后继续监测生命体征24小时。

1.2.2有关治疗

细菌感染选择广谱抗生素进行治疗，并依据病原学调整抗生素。感染中毒症状重者可根据情况选择加用静注人免疫球蛋白、甲泼尼龙等。支原体感染予口服阿奇霉素。合并中大量胸腔积液者，给予胸腔闭式引流术。

1.2.3治疗转归

按照国家中医药管理局发布的小儿肺炎疗效评价标准[5]分为：①治愈，1周内体温恢复正常，临床症状和体征消失或基本消失，胸部X线检查炎症吸收；②好转，1周内体温有下降，临床症状和体征减轻，X线检查炎症未全吸收；③未愈，临床症状、肺部体征、X线均无明显变化。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差表示，两两比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1纤维支气管镜灌洗术患儿的治疗情况及镜下表现

在121例患儿中，有116例(95.87%)在入院前使用过抗生素，共有59例患儿行支气管镜肺泡灌洗术。A组中34例接受纤维支气管镜灌洗1次，2例2次，1例4次(后发展为迁延性肺炎)；2例合并中大量胸水，均行胸腔闭式引流术，1周后复查胸部影像学，胸水明显减少。B组中20例患儿接受1次纤维支气管镜肺泡灌洗术，1例2次，1例4次。

在所有进行肺泡灌洗术的患儿中，镜下表现为痰栓、支气管黏膜充血水肿者47例，多发小结节者5例，炎性管腔狭窄7例。对多发结节及炎性管腔狭窄的患儿进行黏膜活检，病理改变为：7例慢性炎伴纤维组织增生，3例炎性渗出、坏死，2例上皮细胞不典型增生。

2.2病原学检查结果

在121例患儿静脉血中MP阳性10例，阳性率占8.26%，其中6例MP-DNA阳性，4例MP-IgM抗体阳性(滴度≥1:160)。在59例行支气管镜肺泡灌洗术患儿中，BALF检测MP-DNA阳性者47例(79.66%)，3～10岁患儿阳性者占39例(66.10%)。细菌培养阳性者7例，其中甲型溶血性链球菌2例，流感嗜血杆菌1例，金黄色葡萄球菌1例，肺炎链球菌3例。EB-DNA(Epstein-Barr virus DNA)阳性者7例。3例血T-spot.TB阳性。MP感染合并细菌感染者5例，合并EB-DNA阳性者2例。

2.3治疗后疗效评价情况

2.3.1热程和住院时间

A组患儿灌洗组较对照组在热程及住院时间上明显缩短，两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；而B组患儿灌洗组较对照组在热程及住院时间上虽有缩短，但两组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

2.3.2治愈率及总有效率

A组患儿灌洗组的治愈率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(χ2=6.171，P=0.013<0.05)，A组患儿总有效率也高于对照组，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组患儿灌洗组的治愈率高于对照组，两组比较差异无统计学意义(χ2=2.339，P=0.126>0.05)，B组患儿总有效率也高于对照组，但两组间比较差异也无统计学意义(P>0.05)，见表4。

Table 3 Comparison of the duration of fever and hospital stays between patients in group A and group ±S)

表4A组和B组患儿疗效的比较结果[n(%)]

Table 4　Comparison of therapeutic effect between patients in group A and group B[n(%)]

3讨论

3.1儿童大叶性肺炎在纤维支气管镜下的表现及预后

肺炎是导致儿童死亡最常见的急性感染性疾病，约占5岁以下儿童死亡的15%[6]。儿童大叶性肺炎多为气道黏膜充血、水肿，大量粘稠性分泌物堵塞，致排痰不畅，加之存在血支气管屏障、肺泡毛细血管屏障，使到达病灶部位抗菌药物浓度低，从而症状改善缓慢[7-8]。近年来随着临床经验的不断积累，纤维支气管镜在儿科呼吸系统疾病方面的应用已得到广泛肯定[9]，应用纤维支气管镜可以更直观地观察病灶部位，探寻呼吸不畅的原因，通过肺泡灌洗术可快速促使被痰栓堵塞的气道通畅。本研究中59例患儿中有47例镜下表现为痰栓、支气管黏膜充血水肿。经纤维支气管镜肺泡灌洗后均预后良好。

本研究显示A、B两组中各有1例患儿经纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗4次，病程均超过1个月，细菌培养均未培养出致病菌，2例BALF MP-DNA均阳性，1例BALF EB-DNA阳性。纤维支气管镜下均可见大量脓痰，黏膜充血、水肿，伴不同程度管腔狭窄。病程迁延原因考虑为：①2例患儿病变部位均为右肺中叶，由于其解剖特点容易导致引流不畅，且纤维支气管镜肺泡灌洗术后可再次出现痰栓阻塞；②慢性炎症刺激致肉芽组织增生、支气管开口管腔狭窄，周围淋巴结肿大压迫支气管引流不畅。随访至出院3个月，胸部影像学病变肺部已完全复张。

3.2大叶性肺炎病原学特点

大叶性肺炎感染的病原菌随时间的推移而出现了变迁，不再以肺炎链球菌为主，而是由细菌、支原体、病毒、真菌混合感染为主，且MP感染的比率逐渐增多[10-11]。本研究中血及BALF中细菌培养阳性者仅为7例，占5.79%，分析原因可能与入院时大多数患儿已在外院使用过抗生素有关。血中MP-DNA或MP-IgM抗体(滴度≥1:160)检测阳性者10例,而BALF中MP-DNA阳性者有47例，高达79.66%。故BALF检测可提高检测MP感染阳性率。

3.3纤维支气管镜治疗大叶性肺炎的效果

本研究显示，病程在1周内的患儿接受纤维支气管镜肺泡灌洗术，其住院时间、热程均较对照组缩短，肺部病变治愈率明显优于对照组；而病程1周以上的患儿灌洗组与对照组的住院时间、热程比较则差异均无统计学意义。所以在诊断大叶性肺炎后，早期实施纤维支气管镜肺泡灌洗术的临床治疗效果更好。与有关文献报道一致[12]。

综上所述，在儿童大叶性肺炎治疗中，除常规使用抗感染等药物治疗外，如能在早期辅以纤维支气管镜肺泡灌洗术，有利于明确病原，并缩短热程及住院时间，降低家庭经济负担。

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[专业责任编辑：侯伟]

[收稿日期]2016-06-04

[作者简介]杨洁(1980-)，女，主治医师，主要从事儿科临床工作。

[通讯作者]江逊，主任医师/副教授；王宝西，主任医师/教授。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.07.012

[中图分类号]R725.6

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)07-0822-03

Clinical observation on the therapeutic effects of bronchoalveolar lavage in treating children with lobar pneumonia

YANG Jie, HU Chong-kang, ZENG Ling-chao, ZHANG Wei, LIN Yan, DU Chun-yan, TIAN Jiao, ZHANG Ni-ni, JIANG Xun, WANG Bao-xi

(Department of Pediatrics, Tangdu Hospital, The Fourth Military Medical University, Shaanxi Xi’an 710038, China)

[Abstract]Objective To observe the therapeutic effect of bronchoalveolar lavage by bronchofibroscope in treating children with lobar pneumonia. Methods Clinical data of 121 children with lobar pneumonia treated in Tangdu Hospital of the Fourth Military Medical University from January to December 2015 were collected. Differences in the therapeutic effect of bronchoalveolar lavage by bronchofibroscope were analyzed. Results Among 79 cases of patients whose course of disease were shorter or equal to 7 days, 37 cases underwent bronchoalveolar lavage by bronchofibroscope and had re-examination in one week. Among them, 30 cases were cured (81.08%). In addition, 23 out of 42 cases of patients in the control group were cured (54.76%). As for the other 42 cases of children whose course of disease were longer than 7 days, 22 of them received bronchoalveolar lavage by bronchofibroscope and re-examined in one week. Among them, 17 cases were cured (77.27%). Meanwhile, 11 out of 20 cases of patients in the control group were cured (55.00%). In total, 10 out of 121 cases (8.26%) of children showed positive result of mycoplasma pneumonia (MP) in their venous blood. In addition, 47 out of 59 (79.66%) cases of patients who underwent bronchoalveolar lavage by bronchofibroscope showed positive result of MP in bronchoalveolar lavage fluid (BALF). As for patients whose course of disease were shorter or equal to 7 days, they had shorter length of hospital stays and fever after receiving bronchoalveolar lavage by bronchofibroscope than patients in the control group (t value was 2.394 and 2.101, respectively, both P<0.05). Besides, their recovery rate of pulmonary lesion was significantly superior to that of the control group (χ2=6.171, P<0.05). But these differences were not statistically significant in patients whose course of disease were longer than 7 days. Conclusion Treating lobar pneumonia with bronchoalveolar lavage by bronchofibroscope at early stage can effectively shorten the duration of fever and hospital stays and eventually improve the recovery rate. Testing BALF can improve the positive detection rate of MP.

[Key words]bronchoalveolar lavage by bronchofibroscope; children; lobar pneumonia; therapeutic effect