改良单开门椎板成形术与椎板减压融合内固定术治疗多节段脊髓型颈椎病的效果比较

贾　斌　　张传健　　周晓庆　　陈宇飞　　彭　页　　杜俊杰　　栾冠楠

1.陕西省宝鸡市中医医院骨科，陕西宝鸡　721000；2.第四军医大学西京医院骨科，陕西西安　710061；3.空军总医院骨科，北京　100142；4.中国医学科学院医学信息研究院，北京　100005

改良单开门椎板成形术与椎板减压融合内固定术治疗多节段脊髓型颈椎病的效果比较

贾斌1张传健2周晓庆1陈宇飞3彭页3杜俊杰3栾冠楠4

1.陕西省宝鸡市中医医院骨科，陕西宝鸡721000；2.第四军医大学西京医院骨科，陕西西安710061；3.空军总医院骨科，北京100142；4.中国医学科学院医学信息研究院，北京100005

目的比较改良单开门椎板成形术（MOLP）与椎板减压融合内固定术（LIF）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床效果，并比较术后并发症的差异。方法选择2009年6月～2013年6月在西京医院诊治的245例多节段（≥3节）脊髓型颈椎病患者，分别采用MOLP（A组，118例）及LIF（B组，127例）治疗。回顾性观察并比较手术时间及术中出血量，和术前及术后神经功能恢复情况（JOA评分）、颈椎功能障碍指数（NDI）、视觉模拟评分（VAS）、颈椎曲率指数（CCI）、颈椎的活动度（ROM）及术后并发症等指标评价两组手术疗效。 结果两组手术时间、术中出血量相比差异无统计学意义。两组患者术前JOA、ROM、NDI、VAS、CCI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后6月及1年JOA、NDI及VAS较术前显著改善（P＜0.05），CCI与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），ROM与术前相比明显下降（P＜0.05）。两组术后6月及1年JOA、CCI比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后6月及1年A组NDI及VAS均明显低于B组，而ROM均明显高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。除A组ROM明显降低（P＜0.05）外，其余各组各指标术后6月与术后1年比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论两种术式在治疗多节段脊髓型颈椎病时临床疗效相似，MOLP能够保留颈椎活动度，并发症发生率低，是治疗MCSM的理想手术方式。

脊髓型颈椎病；椎板成形术；椎板减压融合；C5神经根麻痹；颈椎活动度

［Abstract］Objective To compare the c1inica1 outcomes and postoperative comp1ications between modified cervica1 open-door 1aminop1asty and cervica1 1aminectomy and fusion in treating mu1ti1eve1 cervica1 mye1opathy.Methods From June 2009 and June 2013，in Xijing Hospita1，245 patients with mu1ti1eve1 cervica1 mye1opathy（≥3 segments）were se1ected.118 cases were treated with modified cervica1 open-door 1aminop1asty（group A），the other 127 cases were treated with cervica1 1aminectomy and instrumented fusion（group B）.The operation time and intraoperative b1ood 1oss during operation were retrospective1y reviewed.Improvement of neuro1ogica1 function（JOA），neck disabi1ity index（NDI），visua1 ana1og sca1e（VAS），cervica1 curvature index（CCI），cervica1 range of motion（ROM），the comp1ications prior to operation and post operation were eva1uated as c1inica1 efficacy.Results The operative time and b1ood 1oss between two groups were compared，the differences were not statistica11y significant（P＞0.05）.The JOA，cervica1 ROM，NDI，VAS and CCI of two groups before operation were compared，the differences were not statistica11y significant（P＞0.05）；JOA，NDI and VAS of two groups at 6 month and 1 year after operation were significant1y improved than before operation（P＜0.05），CCI of of two groups before operationwerecompared，thedifferenceswerenotstatistica11y significant（P＞0.05），and ROM decreased than before operation（P＜0.05）；the JOA and CCI of two groups at 6 months and 1 year after operation was compared，the differences were not statistica11y significant（P＞0.05），NDI and VAS of group A at 6 months and 1 year after operation were 1ower than those of group B，ROM of group A at 6 months and 1 year after operation were higher than those of group B，the differences were statistica11y significant（P＜0.05）.Except the ROM decrease in group A，the other indicators of two group at 6 months compared with those at 1 year after operation，the differences were not statistica11y significant（P＞0.05）.Conclusion Both methods can effective1y treat the mu1ti1eve1 cervica1 mye1opathy with simi1ar c1inica1 efficacy.modified cervica1 open-door 1aminop1asty as idea1 option for patients with mu1ti1eve1 cervica1 mye1opathy can more effective1y preserve cervica1 ROM with 1ess comp1ications.

［Key words］Cervica1 mye1opathy；Laminop1asty；Laminectomy and fusion；C5p1asy；Cervica1 range of motion

多节段脊髓型颈椎病常采用颈椎后路手术，其手术方式主要包括椎板成形术及椎板减压融合内固定术（LIF），对于哪种术式临床疗效好，并发症少，仍存在争议。本研究对多节段脊髓型颈椎病患者分别采用改良椎板成形术（MOLP）及LIF治疗，分析两种手术方式的临床疗效及相关并发症。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2009年6月～2013年6月西京医院脊柱外科确诊的多节段（≥3）脊髓型颈椎病（包括后纵韧带骨化症）行MOLP及LIF的患者286例，其中随访245例患者，失访41例，随访率为86%。行MOLP的患者为A组118例，其中行LIF的患者为B组127例。两组患者年龄、性别、病变分型、手术节段等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组患者一般资料比较

纳入标准：存在不同程度步态不稳、上肢动作笨拙等症状，进行性发展的多节段脊髓型颈椎病患者，保守治疗6个月无效或加重。排除标准：急性感染、颈椎外伤、肿瘤、存在颈椎后凸、既往有颈椎手术史、资料不全或失访的患者。

1.2手术方法

A组：保留C2及C7肌肉附着点，磨钻于C3～6开门侧和门轴侧制备纵形骨槽，开门侧结合超薄椎板钳咬透全层，门轴侧磨透外侧皮质即可，椎板全层向门轴侧掀起，开门角度大约30°，用10～14 mm微型钢板保持开门角度。

B组：采用Marge1法在相应减压节段侧块处预备侧块钉道（C2及C7预备椎弓根钉道），磨钻结合超薄椎板钳去除C3～6全层椎板，安装侧块螺钉固定装置。

两组患者术后即刻颈托保护，24～72 h拔出引流管，颈托保护3个月。

1.3评价指标及方法

记录两组手术时间及术中出血量，术后1周、3个月、6个月及1年复查，观察神经功能恢复及并发症情况。采用Cobb法在颈椎过伸过屈位片上测量颈椎活动度（ROM）；采用Ishihara法在颈椎侧位片上测量并计算颈椎曲率指数（CCI）；采用颈椎功能障碍指数（NDI）评估颈椎功能；采用VAS评估轴性症状，对于VAS评分≥3分定义为轴性疼痛［1］；采用JOA17分评分法评估术后神经功能恢复情况，并根据公式［（末次随访时评分-术前评分）/（17-术前评分）］×100%，计算术后JOA评分改善率。

1.4统计学方法

采用Image-Pro P1us 6.0行影像学资料测量，采用SPSS 19.0统计软件行数据分析，同时用GraphPad Prism 5.0软件行图表处理。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用X2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组手术时间及出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。随访时间为12～36个月。

表2　两组手术时间及出血量比较（±s）

表2　两组手术时间及出血量比较（±s）

组别　　例数　　出血量（mL）　　手术时间（min）MOLP组LIF组t值P值118 127 266.69±162.59 290.08±192.64 1.029 ＞0.05 164.03±34.62 168.89±40.62 1.011 ＞0.05

2.1两组术前与术后各评价指标比较

两组术前、术后6个月及1年JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后6个月及1年JOA评分较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。A、B两组术后6个月改善率分别为（62.59±14.41）%和（62.91±14.25）%，术后1年改善率为（67.82±13.35）%和（68.25±14.36）%，两组术后1年及6个月比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术前两组平VAS评分、NDI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后两组VAS评分、NDI评分较术前显著改善（P＜0.01）。术前、术后6个月及1年A、B两组CCI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术前A、B两组ROM比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月及1年ROM与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组术后1年与术后6个月ROM比较，差异有统计学意义（P＜0.05），B组术后1年与术后6个月ROM比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3　两组术前与术后各评价指标比较（分，±s）

表3　两组术前与术后各评价指标比较（分，±s）

组别　　例数　JOA评分术前　　术后6个月　术后1年VAS评分术前　　术后6个月　术后1年　　术前　　术后6个月　术后1年颈椎功能障碍指数MOLP组LIF组t值P值118 127 8.06±1.22 7.97±1.20 0.582 0.561 13.69±1.16 13.72±1.13 0.205 0.838 14.15±1.10 14.19±1.15 0.278 0.781 2.81±1.30 2.68±1.67 0.676 0.5 1.30±1.40 1.80±1.61 2.585 0.010 1.20±1.34 1.65±1.23 2.741 0.007 33.86±3.13 33.46±2.92 1.035 0.302 14.36±2.62 15.06±2.63 2.085 0.038 14.14±2.84 14.86±2.67 2.045 0.042组别　　例数　　颈椎曲率指数（%）术前　　术后6个月　　术后1年颈椎活动度术前　　术后6个月　　术后1年MOLP组LIF组t值P值118 127 14.85±3.69 14.72±3.68 0.276 0.783 14.64±4.11 14.57±3.05 0.152 0.879 14.14±4.07 14.28±3.40 0.293 0.77 31.37±7.31 31.25±6.99 0.131 0.896 26.32±9.84 13.12±4.31 13.765 0.000 23.30±9.56 12.69±4.13 11.415 0.000

2.2两组并发症情况

两组术后均未发生切口感染、医源性神经功能恶化、假关节形成等并发症。术后A、B两组分别有3例和17例发生C5神经根麻痹，发生时间为术后6～72 h，给予药物及物理治疗，1年随访均完全恢复。术后B组1例出现脑脊液漏，经保守治疗治愈。末次随访A、B两组轴性疼痛发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。两组并发症具体情况见表4。A、B两组术前及术后典型病例见图1、2。

表4　两组并发症情况［n（%）］

图1　改良单开门椎板成形术前及术后1年影像学资料

图2　椎板减压融合内固定术前及术后1年影像学资料

3　讨论

单开门椎板成形术自20世纪70年代末在日本兴起后，广泛用于治疗多节段脊髓型颈椎病。但2012年北美脊柱外科学会调查发现70%的脊柱外科医生更倾向用LIF治疗多节段脊髓型颈椎病［2］。目前针对这两种术式的选择尚存争议，支持单开门椎板成形术者认为此术式在减压的同时保留了患者颈椎的活动度，术后生存质量明显高于减压融合术［3-5］；而支持椎板减压融合固定术者认为，单开门椎板成形术不仅适应证范围有限，而且存在术后再关门的风险［6-7］。本研究结果表明，两种术式术后神经功能恢复相似，但是MOLP组术后具有更好的活动度，轴性疼痛及C5神经根麻痹等并发症发生率也低于LIF组。MOLP相比LIF最大的优势在于保留了颈椎的活动度。有研究显示，LIF与传统单开门椎板成形术比较，术后1年C2～7之间的活动度较术前，前者下降75%，而后者下降20%［8］。Hyun等［9］报道，单开门椎板成形术患者术后颈椎活动度下降是随着时间变化的，术后1个月内颈椎活动度下降幅度最大，至18个月达到高峰。本组数据显示，LIF组术后6个月及1年颈椎活动度较MOLP组明显减低（P＜0.05）。LIF组术后1年与术后6个月相比颈椎活动度无明显改变（P＞0.05），而MOLP组患者术后1年与术后6个月相比颈椎活动度有部分减低（P＜0.05），这与Hyun等［9］的报道相一致。

轴性疼痛的发生可能是由于颈背部肌肉损伤、小关节破坏、术中神经根损伤或植骨不融合等引起。椎板成形术后轴性疼痛发生率较高，严重影响患者的生活质量［10-12］。采用改良单开门椎板成形术，术中避兔破坏小关节，尽量保留C2及C7的肌肉附力点，同时微型钢板重建椎管为椎板提供支撑，铰链侧植骨提高融合率，轴性疼痛的发生率明显降低。而椎板减压融合固定术通过内固定实现了椎间的稳定，但是牺牲了颈椎的活动度，引起了颈部的僵硬及肌肉萎缩，轴性疼痛的发生率相对较高［13］。临床研究显示单开门椎板成形术患者由于“回弹”现象导致术后6个月再关门的发生率为10%，而术后的神经功能恶化与再关门有关［14］。开门角度的增大并不能防止再关门现象发生［15-16］。Matsumoto等［17］报道，34%的单开门椎板成形术患者术后至少有一个节段发生再关门。而本研究未发现MOLP患者出现再关门，这可能由于微型钢板给予即刻稳定支撑，铰链侧植骨提高术后融合率有关。LIF后颈椎正常的生物力学发生改变，轴向旋转力不再按正常生理方式传到下方结构，连续的固定节段增加了力臂的长度，也增加了相邻节段小关节及椎间盘的压力，最终导致相邻节段的退变［18］，随融合节段的增加，临近节段的退变也明显增加。而MOLP由于保留了后方的结构，未破坏小关节，临近节段小关节及椎间盘压力未明显增加，临近节段退变发生率低［19-20］。本研究随访时间最长为36个月，两组均未发现临近节段退变情况，两种术式对相邻节段退变的影响尚需要进一步随访。

综上所述，两种术式在治疗MCSM时临床疗效相似，但是MOLP能够保留颈椎活动度，术后C5神经根麻痹及轴性疼痛发生率低，是治疗MCSM的理想术式。本研究是回顾性研究，患者随访时间短，因此需要延长随访时间，同时需要进一步的随机对照研究，评价两种术式的长期疗效。

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Modified cervical open-door laminoplasty versus cervical laminectomy and fusion for treatment of multilevel cervical myelopathy

JIA Bin1ZHANG Chuanjian2ZHOU Xiaoqing1CHEN Yufei3PENG Ye3DU Junjie3LUAN Guannan4
1.Department of Orthopedic Surgery，Baoji Hospita1 of Traditiona1 Chinese Medicine，Shaanxi Province，Baoji721000，China；2.Department of Orthopedic Surgery，Xijing Hospita1，the Fourth Mi1itary Medica1 University，Shaanxi Province，Xi'an710061，China；3.Department of Orthopedic Surgery，Air Force Genera1 Hospita1，Beijing100142，China；4. Institute of Medica1 Information，Chinese Academy of Medica1 Sciences，Beijing100005，China

R687.3

A

1673-7210（2016）04（c）-0069-04

国家自然科学基金资助项目（81403451）；中国博士后科学基金资助项目（2014M562560）。

贾斌（1981.3-），男，硕士；研究方向：脊柱脊髓损伤。

杜俊杰（1968.2-），男，博士，主任医师，硕士研究生导师；研究方向：脊柱脊髓损伤。

2016-01-27本文编辑：苏 畅）