右美托咪定对七氟醚吸入全身麻醉术后恢复质量的影响

杨君君， 赵嫣红， 刘健慧

(同济大学附属同济医院麻醉科，上海 200065)



·临床研究·

右美托咪定对七氟醚吸入全身麻醉术后恢复质量的影响

杨君君， 赵嫣红， 刘健慧

(同济大学附属同济医院麻醉科，上海 200065)

目的 通过分析比较手术前后精神功能紊乱的发生情况，探讨右美托咪定对七氟醚吸入全身麻醉术后恢复质量的影响。方法 择期腹腔镜胃肠手术患者80例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄30～65岁，随机分为两组，右美组和对照组，每组40例。右美组在全身麻醉插管后给予右美托咪定负荷剂量0.4μg·kg-1，10min输注完毕，继以0.4μg·kg-1·h-1持续泵注，手术结束前30min停止输注；对照组以相同方法给予0.9%氯化钠注射液。两组麻醉诱导方法相同，术中七氟醚吸入维持。记录两组患者术中的心率和平均动脉压。分别于术前、拔管后30min 和术后4d用术后恢复质量量表(PQRS量表)对患者进行评估。结果 两组患者术前的PQRS评分差异无统计学意义(P>0.05)。右美组的苏醒期躁动发生率明显低于对照组(P<0.05)。拔管后30min右美组PQRS量表生理因素评分明显高于对照组(P<0.05)。术后4d右美组PQRS量表认知因素评分明显高于对照组(P<0.05)。结论 右美托咪定可以降低全身麻醉苏醒期躁动的发生率并改善患者的术后认知功能，显著提高七氟醚吸入全身麻醉术后恢复质量。

右美托咪定； 全身麻醉； 术后恢复质量

术后精神功能紊乱可分为苏醒期躁动和术后认知功能障碍。术后精神功能紊乱对患者的身心状态产生不良影响，降低了全身麻醉术后患者疾病的恢复。因此，降低术后精神功能紊乱的发生有十分重要的意义。目前，术后精神功能紊乱的发病机制尚不明确，由多种因素相互作用而产生的结果。临床研究显示术后精神功能紊乱可能与术后疼痛、中枢神经系统的炎性反应、皮质醇水平的变化及临床上的应激反应有关。右美托咪定作为一种高选择性α2肾上腺素能受体激动药，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感作用，无明显呼吸抑制作用的药物，可有效减轻应激反应，降低促炎细胞因子的分泌，并能作用于蓝斑核内的α2A肾上腺素能受体，降低交感活性，抑制去甲肾上腺素释放。根据右美托咪定的药物特性，是否可以有效地控制术后精神功能紊乱，还需在临床实践中作进一步的探索和研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期全身麻醉行腹腔镜胃肠手术患者，随机分为两组，右美托咪定组和对照组，每组40例。ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄30～65岁。排除标准： 受教育<9年；严重心、肝、肾、肺等疾病史；酗酒；术前有明确的精神系统或神经系统疾病史或服用抗抑郁药、镇静剂等相应药物者；严重的视觉、听觉障碍或其他原因无法交流合作者；重度心脏传导阻滞和重度心室功能不全患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 实验设计经医院伦理委员会同意后实施，所有进入实验的患者签署知情同意书后进入实验。患者术前常规禁食禁饮8h。避免使用术前药。全身麻醉诱导： 依托咪酯0.1～0.2mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、舒芬太尼0.04～0.06μg/kg、顺式苯阿曲库铵0.2～0.3mg/kg快速静脉诱导。气管插管成功后接麻醉机，设定呼吸参数： 潮气量8～10ml/kg，呼吸频率10～12次/min。维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～45mmHg。两组麻醉维持均持续吸入七氟烷，右美托咪定组在全身麻醉插管后给予右美托咪定负荷剂量0.4μg/kg，10min输注完毕，以每h 0.4μg/kg持续泵注，手术结束前30min停止输注；对照组以相同方法静脉给予等容量0.9%氯化钠注射液。术中维持BIS值在40～60。按需间断追加舒芬太尼、顺式苯阿曲库铵。术中根据需要静脉注射适量的麻黄素或乌拉地尔调控血流动力学平稳，维持血压波动不超过基础值30%。并应用阿托品维持心率>50次/min。手术结束后，以患者能睁眼、握手，潮气量>300ml，呼气末PETCO235～45mmHg，吸空气血氧饱和度>95%，吞咽反射恢复拔除气管导管。拔管后入复苏室监护1h。

1.2.2 观察指标 记录术中麻黄素用量、乌拉地尔用量、阿托品用量、手术时间、麻醉时间、拔管时间、出血量。并且记录以下几个时间点T1(诱导前)，T2(手术前)，T3(手术开始后30min)，T4(手术开始后1h)，T5(术毕)，T6(拔管前)，T7(拔管后即刻)，T8(患者送入ICU后即刻)患者的心率和平均动脉压。分别于术前和拔管后30min，术后4d用术后恢复质量量表(PQRS量表)对患者的生理功能、伤害性刺激、情感、日常生活活动能力和认知功能进行评估。

2 结 果

2.1 患者的一般情况

两组患者性别、年龄、体质量、受教育年限、合并高血压、糖尿病等差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 患者的术中情况

两组患者的术中麻黄素用量、乌拉地尔用量、阿托品用量、手术时间、麻醉时间、拔管时间、出血量差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术中血流动力学变化： 从T1到T5点，两组患者平均动脉压和心率差异无统计学意义(P>0.05)。从T6到T8点，右美组患者的平均动脉压和心率明显低于对照组(P<0.05)。

2.3 患者的全身麻醉术后恢复质量

两组患者术前的PQRS评分差异无统计学意义(P>0.05)。拔管后30min右美托咪定组的术后恢复质量生理功能评分明显高于对照组(P<0.05)。右美托咪定组的苏醒期躁动发生率明显低于对照组(P<0.05)。术后4d右美托咪定组的术后恢复质量感受伤害性因素、情感因素明显低于对照组，认知因素评分明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般情况进行比较

表2 两组患者术中情况的进行比较

图1 两组患者各时间点MAP进行比较Fig.1 Comparison of MAP between the two groups(n=40)与对照组比较，*P<0.05

图2 两组患者各时间点HP进行比较Fig.2 Comparison of HR between the two groups(n=40)与对照组比较，*P<0.05

表3 两组患者术前、术后PQRS评分比较

项目右美托咪定组(n=40)对照组(n=40)术前PQRS评分生理因素24 80±1 4525 17±1 26感受伤害性因素22情感因素2 60±0 722 53±0 68日常生活活动因素1212认知因素22 90±4 1822 83±3 97术后PQRS评分生理因素25 30±1 53∗22 60±1 99感受伤害性因素3 27±0 45∗3 80±0 76情感因素3 03±0 85∗3 93±0 98日常生活活动因素1212认知因素22 10±4 29∗18 90±4 01

注： 与对照组比较，*P<0.05

表4 两组患者躁动评分比较

注： 与对照组比较，*P<0.05

3 讨 论

术后精神功能紊乱可分为苏醒期躁动和术后认知功能障碍。苏醒期躁动临床上十分常见，是一种全身麻醉术后患者意识和行为分离的精神状态[1]。常出现于苏醒期早期，主要表现为： 烦躁不安，剧烈体动，试图拔除体内各种导管，伴随着血压升高、心率增快等心血管应激反应[2]。全身麻醉苏醒期躁动的发生率在2%～80%之间。苏醒期躁动的发生机制尚不明确，引起术后苏醒期躁动的诱因是多方面的。研究[3]发现各种不良刺激引起EA的发生比例，疼痛占99.44%。同时，外科手术操作所造成的组织损伤，激发人体免疫发生级联反应，引起大量炎性介质分泌，从而激活中枢神经系统炎性反应。中枢神经系统炎性反应可激活胶质细胞，胶质细胞释放出大量的神经活性物质(如一氧化氮、前列腺素等)和前炎性细胞因子，分别作用于突触前终末，增强伤害性神经递质的释放，又作用于突出后的背角痛觉传递神经元，增强它的敏感性和反应性使其处于敏化状态，表现为躁动[4-5]。有研究提示[6]七氟醚是引起全身麻醉苏醒期躁动的主要诱因。术后认知功能障碍是指麻醉手术后患者持续存在的记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时伴有社会活动能力的减退。POCD可导致患者精神和人格的改变，严重影响患者术后生活质量，甚至进展成为永久性认知障碍，失去自理能力，加重家庭和社会负担[7]。POCD是多种因素共同作用的结果，具体的发病机制尚不清楚，已经提出的理论包括脑血管疾病，脑灌注不足，基因敏感性，神经递质功能改变，神经内分泌应激及中枢神经系统炎性现象几方面[8]。有研究表明持续高水平的皮质醇与术后认知功能障碍有关。代谢内分泌应激是大手术后认知功能障碍发展的重要机制[9]。研究表明，炎症反应易导致术后认知功能障碍[10]。手术激发人体免疫反应，炎性介质大量分泌，引起内环境的紊乱，容易导致认知功能障碍[11]。术后认知功能障碍与术中皮质醇的分泌密切相关[12]。

研究证明，右美托咪定能抑制全身麻醉诱导期强烈的插管刺激[13-14]；在全身麻醉维持期减少吸入麻醉药七氟醚和静脉麻醉药的用量；在全身麻醉苏醒期抑制拔管时的强烈刺激。使得围术期血流动力学更加平稳，同时可以降低全身麻醉苏醒期躁动的发生率。有研究[15]证实右美托咪定具有稳定血流动力学的作用。同时，右美托咪啶可有效减轻应激反应，降低促炎细胞因子的分泌，具有脑保护作用。全身麻醉苏醒期拔管前单次静脉注射右美托咪定可减少拔管时呛咳的发生率，但容易导致心率减慢、一过性高血压等不良反应。

在本研究中，在全身麻醉维持期，即T1，T2，T3，T4，T5点，两组血流动力学指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。在全身麻醉苏醒期，两组患者的拔管时间差异无统计学意义(P>0.05)。但是，在T6，T7，T8点，右美托咪啶组与对照组比较血流动力学更加平稳，差异有显著统计学意义(P<0.05)。且苏醒期躁动的发生率明显降低，与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)，提示应用右美托咪定持续匀速静脉泵注，无论术中还是术后血流动力学均比较稳定，在苏醒期血流动力学波动不大，且能降低苏醒期躁动的发生率。

在本研究中，两组患者术前的PQRS评分差异无统计学意义(P>0.05)。拔管后30min组右美托咪啶的术后恢复质量生理功能评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后4d右美托咪啶组的术后恢复质量感受伤害性因素和情感因素评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后4d右美托咪啶组的术后恢复质量认知因素评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。因此，与七氟醚吸入全身麻醉的对照组比较，右美托咪啶组可以提高全身麻醉术后认知功能评分，改善术后认知功能。

综上所述，右美托咪定可以有效降低全身麻醉苏醒期血流动力学波动以及降低全身麻醉苏醒期躁动的发生率并改善患者的术后认知功能，提高全身麻醉术后PQRS评分，显著改善七氟醚吸入全身麻醉术后恢复质量。

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Effects of dexmedetomidine on post-operative recovery quality in patients undergoing sevoflurane inhalation general anesthesia

YANGJun-jun，ZHAOYan-hong，LIUJian-hui

(Dept. of Anesthesiology， Tongji Hospital， Tongji University， Shanghai 200065， China)

Objective To evaluate the effect of dexmedetomidine on postoperative recovery quality in patients undergoing sevoflurane inhalation general anesthesia. Methods Eighty ASA Ⅰ or Ⅱ patients aged 30 to 65 undergoing selective laparoscopic gastrointestinal surgery were randomly divided into 2 groups(n=40 each)： patients in dexmedetomidine group were given dexmedetomidine after intubation at loading dose of 0.4μg/kg for 10min， then at maintaining dose of 0.4μg/kg/h until 30min before the end of operation； patients in control group were given 0.9% normal saline at the same volume. Anesthesia was maintained by inhalation of seven sevoflurane in two groups. Heart rate and mean arterial pressure during the surgery were recorded. Post-operative Quality Recovery Scale(PQRS) was evaluated before operation， 30min after extubation and at d4 after operation. Results The scores of PQRS before surgery were not different between two groups(P>0.05). The score of physiology of PQRS in dexmedetomidine group was significantly higher 30min after extubation， compared with that in control group(P<0.05). The cognitive score of PQRS in dexmedetomidine group was significantly higher 4d after surgery compared with that in control group(P<0.05). Conclusion Dexmedetomidine can significantly improve postoperative recovery quality and effectively reduce the emergence of agitation in patients undergoing general anesthesia.

Dexmedetomidine； general anesthesia； post-operative recovery quality

10.16118/j.1008-0392.2016.06.021

2015-12-31

国家自然科学基金(81600934)；上海市自然科学基金(16ZR1432200)

杨君君(1983—)，女，主治医师，硕士.E-mail： sifashixi@126.com

刘健慧.E-mail： jianhuiliu_1246@163.com

R 656

A

1008-0392(2016)06-0106-05