Fogarty导管在血透患者前臂动静脉内瘘失功再次手术中的应用

张慧++马玲

摘 要： 为了探讨Fogarty球囊导管在前臂动静脉内瘘失功再次手术的应用效果，本研究将40例急性自体动静脉内瘘失功患者分为2组：观察组和对照组，每组20例。观察组行Fogarty球囊导管取栓术。对照组行原位动静脉内瘘重建术。观察2组患者术后透析时血流量、内瘘3、6、12个月通畅率及再次血栓、肿胀手综合征发生率的情况。结果观察组3个月内瘘透析时血流量、内瘘通畅率与对照组比较差异均无统计学意义（均P>0.05），观察组再次血栓、肿胀手综合征发生率均与对照组比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。组间总有效率比较，观察组较对照组有显著性差异（P<0.05）。观察组6个月与12个月时间点和对照组相比具有显著性差异（P<0.05）。应用Fogarty球囊导管处理失功动静脉内瘘效果满意，长期通畅率较常规手术组有明显优势。

关键词： Fogarty球囊导管 动静脉内瘘（AVF） 应用

自体前臂动静脉内瘘（AVF）是维持性血液透析首选的血管通路，血管通路功能的好坏直接影响患者透析及生活质量，甚至影响患者生存[1]。由于单次超滤过多引起透析时低血压、内瘘使用年限、高龄、糖尿病、血管粥样硬化、血管纤细等不良血管条件，而导致上臂内瘘失功，需再次建立合适的血管通路。如果能够在失功内瘘原位处再次建立内瘘，那么对于保存宝贵的浅静脉，减少使用人造血管及长期导管的使用有重要意义。Fogarty导管在取出血栓的同时，又利用导管球囊机械扩张的作用，提高内瘘的通畅率。2010年7月-2014年10月，我们对40例上臂内瘘失功的血透患者用Fogarty导管扩张后重新建立AVF。现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料。所有病例均为本院住院及门诊血透病人40例，男16例，女24例；年龄20-75岁。确诊为慢性肾功能不全，并使用前臂动静脉内瘘为血管通路。在原位重新建立AVF，采用的是头静脉桡动脉端端吻合。

1.2入选标准：（1）血透患者；（2）血管通路为前臂动静脉内瘘；（3）内瘘功能不良致不能满足血透要求。

1.3内瘘失功定义：原可充分满足透析要求的动静脉内瘘，现已不能满足顺利血液透析的要求。

1.4治疗方法：同侧头静脉重建AVF的方法.0.5%利多卡因局麻。桡骨茎突处行横切口或纵切口，分离出头静脉及桡动脉吻合端，有血栓的取出血栓，伴有动脉瘤给以切除。随机分为两组，Fogarty导管组（观察组）和常规手术组（对照组）。常规手术组手术方法：取栓及肝素盐水冲洗后，修剪吻合端后再次吻合。Fogarty导管组手术方法：近端根据静脉直径选择Fogarty6F或5F取栓导管。向头静脉插入取栓导管，向球囊内注入肝素盐水，球囊直径超过血管直径10%～20%，起到扩张血管的作用。拉出导管取栓至血流通畅，并扩张头静脉。分别阻断桡动脉和头静脉血流，修剪头静脉及桡动脉，以肝素盐水冲洗，用7-0无损伤血管缝线连续或间断外翻行端端吻合。两组因头静脉已经动脉化，内瘘的成熟时间较首次手术者均明显变短，导管组由于头静脉经过导管充分扩张，成熟时间较短。一般拆线后就可穿刺透析，且能达到满意流量。40例患者用同侧头静脉重建AVF均成功。内瘘血流量均能满足透析要求。

两组均观察治疗3个月、6个月、9个月、12个月后，分别统计疗效。

1.5疗效判断标准。（1）显效：透析血流量≥300ml/min；（2）有效：透析血流量≥200ml/min∪<300ml/min可顺利完成透析；（3）无效：血流量<200ml/min，不能顺利完成血透。总有效率=（显效+有效）/总例数*100%。

1.6统计学处理。用χ2检验；两样本率的比较采用X2等效检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

术后随访12个月，观察3、6、12月总有效率及术后并发症，两组情况如下表。

2.1组间总有效率比较，观察组较对照组有显著性差异（P<0.05）。见表1。

2.22组手术后3月无明显差异，6月后2组，与治疗前相比均有显著性差异，P均<0.05。观察组6个月与12个月时间点和对照组相比具有显著性差异（P<0.01）。表明观察组长期通畅率具有优势。而3个月时间点两组间则无明显差别（p>0.05），提示短期通畅率导管组没有明显优势。见表2。

2.3副作用。观察组：出现4例出现远端肢体麻木，无血栓形成和血肿。患者术肢远端动脉搏动存在，无肢体发冷、运动丧失、感觉减退等症状。对照组出现2例血栓形成，3例肢体麻木。见表3。

3.讨论

血液透析患者AVF失功情况比较常见，一般需采用手术方法重建AVF。再次手术重建AVF如果采用对侧桡动脉头静脉瘘及其他部位自体动静脉内瘘术，再次重建内瘘，患者表浅静脉动脉化还需时间，需要留置导管，增加感染机会。因此，再次利用已经动脉化的头静脉重建AVF，既避免了浪费宝贵的浅静脉，又节省了内瘘成熟时间。Fogarty导管取栓兼顾扩张血管的作用，可以根据血管内径调节球囊大小，便于血管吻合，还可解决头静脉的狭窄，对血管内膜损伤不大[2]。

用Fogarty导管重建AVF的注意事项：手术切口尽量靠近首次手术吻合口，最大限度地利用已扩张的静脉。使用7-0无损伤血管缝线连续缝合，血管边缘保持外翻及平整，吻合口可有一定角度，避免扭曲。Fogarty导管以插入静脉的长度以30cm为宜，逐步深入；血管狭窄处牵拉导管的动作要轻柔且迅速，重复2～3次，对静脉局部狭窄部分进行缓慢扩张，直到牵拉导管感觉顺畅。合并静脉瘤时可以一并切除。

参考文献：

[1]JNational Kidney Foundation.K—DOQI clinical practice guidelines for～a8一cular access：update 2000.Am J Kidney Dis，2001，37：S137-81.

[2]范隆华，叶建荣，符伟国，等.急性上肢动脉栓塞的外科治疗[J].中华外科杂志，2003，41（1）：50-51.