宫腔镜联合阴式手术切除子宫切口瘢痕妊娠病灶临床效果分析

班清媚崔艳萍胡庆兰



宫腔镜联合阴式手术切除子宫切口瘢痕妊娠病灶临床效果分析

班清媚①崔艳萍①胡庆兰①

【摘要】目的：探析宫腔镜联合阴式手术切除剖宫产子宫切口瘢痕妊娠病灶的临床效果。方法：回顾性分析2010年1月-2015年6月本院收治的75例剖宫产子宫切口瘢痕妊娠患者各种治疗方法疗效的临床资料，其中应用药物甲氨蝶呤（MTX）杀胚后清宫术治疗18例，清宫术2例，宫腔镜检查加清宫术或电切术11例，腹腔镜手术治疗6例，宫腔镜联合阴式手术切除子宫切口瘢痕妊娠病灶38例（经以上治疗效果欠佳，转开腹手术治疗6例）。结果：MTX杀胚后清宫术治疗，效果好，治疗有效率为83.33%，但住院时间长，血β-hCG下降慢，均于25～40 d转阴性，有药物副反应；宫腔镜加清宫术或电切术，对子宫瘢痕妊娠内生型效果良好，治疗有效率90.91%，但对外生型病灶有子宫穿孔风险；腹腔镜手术对外生型病灶治疗效果良好，治疗有效率100%，但操作技术要求高，费用高，对内生型子宫肌层创伤大；开腹手术效果良好，尤其是急性大出血的紧急处理，但腹部伤口创面损伤大；宫腔镜联合阴式手术切除剖宫产子宫切口瘢痕妊娠病灶，适合内外型病灶的手术，同时可予修补存有子宫瘢痕憩室的手术，患者阴道流血少，无明显并发症，治疗有效率为97.37%，血β-hCG术后15～25 d均降至正常范围。结论：宫腔镜联合阴式手术切除剖宫产子宫切口瘢痕妊娠病灶，效果好，安全性高，值得临床推广。

【关键词】宫腔镜； 联合； 阴式切除； 子宫切口瘢痕妊娠病灶

①广东省清远市妇幼保健院 广东 清远 511515

First-author’s address：Qingyuan Municipal Maternity and Children Hospital，Qingyuan 511515，China

剖宫产术后瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是一种特殊的异位妊娠，如今随着剖宫产率的升高，CSP的发生率也有所增加。CSP有发生大出血、失血性休克、切除子宫丧失生育能力及危及生命的风险。为了提高对本病的认识及诊治，本研究回顾性分析2010年1月-2015年6月本院收治的75例子宫瘢痕妊娠分别经药物杀胚后清宫术、宫腔镜手术、开腹手术或腹腔镜手术及宫腔镜联合阴式手术的治疗效果，以进一步探讨宫腔镜联合阴式手术切除剖宫产子宫切口瘢痕妊娠病灶的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月-2015年6月本院共收治的剖宫产术后瘢痕部位妊娠患者75例，其中49例（65.33%）首诊于本院的患者，43例药物杀胚治疗、人工流产或药流前明确诊断CSP，6例人工流产或药流清宫术后出现大出血予转开腹手术后明确诊断。另26例（34.67%）为外院误诊予行吸宫、药物流产阴道持续流血20～30 d或阴道大量出血转入本院。外院误诊病例中，其中孕4个月难免流产大出血1例，人工流产术后大出血3例，药物流产后大出血4例，人工流产术后阴道不规则出血8例，人工流产术后阴道持续少量出血10例。年龄23～40岁，平均（32±5）岁。75例均有剖宫产史，均为子宫下段横切口剖宫产术，1次剖宫产史46例（61.33%），2次及以上29例（38.67%），既往妊娠次数为1～5次，发病时间距前次剖宫产时间为6个月～10年，均有停经史，停经天数40～130 d，平均（50±6）d。血β-hCG水平228～95 240 IU/L，平均3826 IU/L。

1.2 CSP诊断标准 （1）有剖宫产手术史；（2）有停经或阴道流血史；（3）尿hCG阳性，血β-hCG升高；（4）人工流产术、清宫术后大出血或阴道持续少量出血；（5）阴道彩超检查声像：子宫下段前壁见孕囊或异常不均质回声包块位于子宫下段前壁瘢痕处，部分深入瘢痕处或完全突向前壁肌层，此处肌层不连续，肌层菲薄。子宫下段前壁异常不均质回声与子宫壁分界不清，血流信号丰富［1］；（6）子宫瘢痕处切除的病灶送病理检查，内见有绒毛组织。1.3 CSP的分类 引用Vial等［2］提出的分型标准，内生型：妊娠囊着床在剖宫产瘢痕处，向宫腔方向发展；外生型：是指绒毛植入到剖宫产瘢痕的裂隙中，妊娠囊凸向子宫表面的浆膜层，向腹腔内生长。

1.4 治疗方法

1.4.1 药物杀胚（MTX治疗）+清宫术 甲氨蝶呤治疗后予清宫术，对B超提示子宫切口瘢痕处包块＜30 mm，阴道流血不多，生命体征正常平稳，予MTX 50 mg/m2，肌注，单次给药，5～7 d再给一次药待血β-hCG下降至＜2000 U/L后在B超监测下行清宫术。本研究用此法治疗18例，但其中有3例因清宫术中出现大出血转开腹手术。

1.4.2 清宫术 用于有剖宫产史的妇女早孕终止妊娠，因误诊或漏诊而予行人流术（或钳刮术）或药物流产清宫。本研究2例药物流产失败直接行清宫术中出现大出血休克而转行开腹手术治疗。

1.4.3 宫腔镜清宫（电切）术 宫腔镜检查加清宫术，用于B超提示子宫下段瘢痕处不均质回声团；子宫下段前壁瘢痕孕囊内生型，阴道持续不规则流血。孕囊较大或组织粘连较紧，行电切术。本研究应用此法治疗11例。

1.4.4 腹腔镜子宫修补术 腹腔镜子宫切口瘢痕妊娠病灶切除加修补术，用于子宫下段前壁瘢痕病灶外生型位置较高，病灶血流丰富，子宫瘢痕肌层较薄＜2 mm，或多次清宫无效。方法：取气管插管全身麻醉，器械入腹后打开膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱，暴露子宫下段妊娠部位，于病灶包块张力最大处横行切开，直视下负压吸引清除妊娠病灶，镜下缝合创面。本研究应用此法治疗6例。

1.4.5 宫腔镜联合阴式切除术 用于外院误诊多次清宫无效或B超子宫下段前壁瘢痕见孕囊或异常不均质回声包块部分深入瘢痕处或完全突向前壁肌层，此处肌层不连续，肌层菲薄。子宫下段前壁瘢痕异常不均质回声与子宫壁分界不清，血流信号丰富。先行宫腔镜检查评估宫腔情况及孕囊或宫内组织物包块情况，以及孕囊或组织物包块附着部位与瘢痕位置及包块与宫颈管位置关系，如孕囊包块向宫腔突出，即行宫腔镜下清宫、人工流产术或电切术；如子宫瘢痕妊娠部分深入瘢痕、外生型或并存有子宫瘢痕憩室形成，包块附着于憩室处或两侧角，转经阴道手术治疗。本研究应用宫腔镜联合阴式切除瘢痕妊娠病灶38例。方法：采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道。于宫颈阴道部与阴道前壁交界处，予垂体后叶素稀释液注射于宫颈膀胱间隙，横向切开阴道前壁，剥离并上推膀胱腹膜反折约2～3 cm，暴露子宫前壁下段，见病灶后（如病灶位置较高腹膜反折下未见病灶可打开腹膜反折寻找病灶）于病灶周围注射稀释的垂体后叶素6 U，根据病灶大小，酌情切开子宫前壁下段，吸出病灶，经宫颈口吸净宫内蜕膜，术中加予修剪切口边缘，以4号宫颈扩宫条置入宫颈引导下用2-0可吸收线连续或间断分两层缝合行切口修补术。本研究应用此法治疗的其中1例因出现大出血而转行开腹手术。

1.4.6 开腹手术 予开腹行子宫病灶清除及修补术用于误诊流产后胎盘不能自娩或药流失败后清宫术出现大出血，经予积极对症处理效果欠佳，予开腹行子宫病灶清除后出血症状好转者。对病灶难以彻底清除或止血困难，出现失血性休克，保留子宫困难即予急诊全子宫切除术。本研究应用开腹手术治疗6例。

1.5 观察指标 本研究病例所有的清除病灶物均送病理检查，术后1、2个月予随访月经恢复情况，术后48～72 h查血β-hCG，出院后1周查一次，直至转阴性。出院后每2周查一次B超了解子宫切口愈合情况。

2 结果

2.1 剖宫产术后瘢痕妊娠各治疗方法的并发症和治疗效果 本研究75例CSP中，药物杀胚治疗后清宫术出现3例（16.67%）大出血转开腹子宫修补术，治疗有效率为83.33%，宫腔镜联合阴式手术切除病灶出现大出血1例（2.63%）和膀胱损伤1例（2.63%），直接清宫术2例（100%）出现难以控制的大出血，经积极处理，病灶部位子宫肌层楔形切除效果欠佳，行全子宫切除术。腹腔镜子宫病灶切除修补术6例治疗效果良好，无并发症出现。详见表1。

表1 75例剖宫产子宫切口瘢痕妊娠各治疗方法的并发症和治疗效果

2.2 药物杀胚（MTX治疗）+清宫术 15例治疗效果良好，但患者血β-hCG下降慢，术后血β-hCG均于30～40 d转阴性，住院时间7～10 d，平均8.5 d。3例出现口腔溃疡，2例出现腹泻消化道反应。但有3例，血β-hCG下降不明显且包块增大，清宫术中难以到位清除组织物，出现大出血转行开腹手术切除病灶及子宫修补术。

2.3 宫腔镜清宫术（或电切术） 宫腔镜下检查明确子宫切口瘢痕妊娠内生型，行清宫术8例，因宫内残留组织机化与宫壁粘连较紧予行电切术2例，效果均良好，病灶清除率高，住院时间3～4 d，平均3 d。但有1例瘢痕妊娠部分深入瘢痕予电切术中出现子宫穿孔转行开腹病灶切除及子宫修补术。2.4 开腹手术 经开腹手术治疗的患者，2例均为清宫术，其中1例为孕12+3周终止妊娠患者，药物流产失败行钳刮术；另1例为孕17周瘢痕子宫难免流产胎盘不能自娩予清宫术中突然出现凶涌的子宫出血，予加强宫缩治疗无效果，出现难以控制的出血，失血性休克，即予转行开腹手术，术中见子宫下段前壁瘢痕处有活动性出血，子宫下段呈紫蓝色，胎盘附着于子宫前壁，并植入子宫肌壁全层，予楔形切除效果欠佳，即行全子宫切除术。

2.5 腹腔镜子宫修补术 经腹腔镜子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术及修补术，其中4例曾清宫2～3次症状无改善，予宫腔镜检查发现子宫瘢痕处明显包块向宫肌层外凸，且位置较高，于宫颈内口上2.5～3 cm处，经阴式较困难，予行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠清除术，治愈出院。2例为本院确诊子宫瘢痕妊娠且位置较高，包块较大向宫肌层外凸，肌层菲薄予直接予行腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术及修补术，治愈出院。

2.6 宫腔镜联合阴式手术 宫腔镜联合阴式切除子宫切口瘢痕妊娠病灶的治疗方法发现存有憩室形成患者18例，其中本院首诊宫腔镜检查发现存有憩室形成5例，12例在外院曾予2～3次清宫术症状无改善，查B超提示子宫下段有混合性包块或液性暗区，予宫腔镜检查存有子宫瘢痕憩室形成，残留的组织位于近内口处形成的憩室侧角较凹陷处，直接清宫是无法到位。另1例有2次剖宫产史的患者外院人工流产术后出现反复阴道流血，行宫腔镜检查发现子宫瘢痕憩室形成侧角处组织物残留，且憩室上缘肌层有约3.5 cm×2 cm隧道形成。本研究中宫腔镜联合阴式切除子宫切口瘢痕妊娠病灶的37例效果良好，手术时间30～60 min，平均45 min；术中出血量30～150 mL，平均80 mL；住院时间3～5 d，平均4 d；一次性病灶清除率高，无一例发生膀胱、直肠等周围脏器的副损伤。但有1例宫腔镜检查为外生型瘢痕妊娠，因子宫瘢痕与膀胱致密粘连，病灶位置较高且较大，经阴式手术困难，出血较多并出现膀胱损伤，转行开腹病灶切除及子宫修补术、膀胱修补术，治愈出院。

2.7 随访 本研究对药物和手术治疗子宫切口瘢痕妊娠病灶的患者术后1、2个月随访，28～32 d月经恢复正常，宫腔镜、腹腔镜手术治疗患者血β-hCG较快下降至正常，详见表2。所有病例切除病灶送病理检查均有绒毛组织，复查B超子宫瘢痕切口愈合良好，未发现包块。

表2 剖宫产子宫切口瘢痕妊娠术后各临床指标比较 d

3 讨论

3.1 剖宫产术后子宫切口瘢痕部位妊娠的病因及预防 剖宫产术后子宫切口瘢痕部位妊娠是特殊的异位妊娠类型，也是剖宫产远期并发症之一，其发病机制目前尚未完全明确。据研究可能与剖宫产术后子宫切口愈合不良，肌层缺陷，瘢痕处形成小缺损，肌壁间异位妊娠着床在缺损部位，蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞侵入其处的子宫肌层，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至向子宫浆膜面生长有关［3］。由于子宫瘢痕缺乏肌纤维，不能有效收缩止血，开放血窦不能关闭，子宫切口瘢痕处妊娠继续或盲目的人工流产刮宫可能发生难以控制的大出血、子宫破裂甚至切除子宫，严重者危及妇女身心健康。本研究中2例因首诊未考虑瘢痕妊娠，流产后胎盘不能自娩行清宫术中出现难以控制的大出血予行开腹术中见瘢痕妊娠胎盘植入，经积极处理效果欠佳而行子宫切除术。因此作为妇产科医生要重视瘢痕子宫孕妇有瘢痕妊娠的可能及风险，以避免诊断错误给患者带来伤害。为降低子宫瘢痕妊娠发生率，一定严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，提高剖宫产术中的缝合技巧及重视指导术后采取有效的避孕措施，以减少不良预后。

3.2 剖宫产术后子宫切口瘢痕部位妊娠的诊断及治疗方法 金建华等［4］研究CSP诊断与治疗的延误，可引起术中或术后大出血、子宫切除、丧失生育能力等并发症增多。早期诊断是成功治疗子宫切口瘢痕处妊娠的关键。目前B超检查是诊断CSP的最常用方法。B超能分辨绒毛或胎盘位置、范围，距浆膜层距离，可通过检测血管血流图形提高瘢痕妊娠早期诊断准确性。但是CSP生长部位比较特殊，早孕时孕卵发育有迁移性，CSP缺乏明显的症状，临床表现与宫内早孕、先兆流产、滋养叶细胞肿瘤、宫颈妊娠相似，均有停经史，尿hCG阳性，血β-hCG升高，有或无阴道不规则流血等，所以早期易出现误诊。最主要的因素是临床医生对该疾病认识不足，首诊时超声未能提供准确信息及临床医师处理此类患者重视程度不够。宋蕾等［5］报道彩色超声首诊误诊率21.1%（4/19），超声诊断符合率78.9%（15/19）。孙英华等［6］报道超声首诊符合率88.5%（23/26），经腹部超声诊断符合率33.3% （2/6），经阴道超声诊断符合率83.3%（5/6）。本研究中，32例（42.67%）患者早期被误诊，首诊于本院49例CSP患者B超出现误诊6例，B超诊断符合率87.76%。所以对有剖宫产史的妊娠患者在就诊时，不管是妇产科医生还是超声诊断医生应该注意其临床特点，对妊娠着床部位进行重点检查，对于一次B超未能提示瘢痕部位妊娠的可疑患者应该复查B超，以减少误诊。随着微创手术技术的应用，宫腔镜和腹腔镜检查可作为CSP的诊断手段之一，可提供更准确的信息。本研究中，26例外院B超未诊断CSP，予行宫腔镜检查或腹腔镜检查而明确诊断，予手术治愈。

剖宫产瘢痕妊娠治疗方法有多种，有药物杀胚治疗、手术治疗等，但无统一规范。不管使用何种方法，均是以保障患者生命安全的情况下，控制出血，清除病灶，并尽量保留患者生育功能为治疗原则［7］。MTX药物杀胚后清宫术可达到一定的治疗效果，据倪娟等［8］研究治愈率为56.7%。本研究药物杀胚治疗治愈率为83.33%，效果良好。据殷丽丽等［9］研究药物杀胚治疗存有住院时间长，血β-hCG下降慢，口腔溃疡、腹泻消化道副反应，大出血甚至子宫切除等并发症，本研究中也出现类似的不良反应及并发症。宫腔镜、腹腔镜及阴道手术等微创手术应用于剖宫产瘢痕妊娠治疗均取得一定的疗效。剖宫产瘢痕妊娠分为内生性型病灶、外生型病灶两种类型，其分型影响着手术策略的制定。宫腔镜在CSP中应用，既有诊断作用，又可同时治疗，对内生型病灶清宫术或电切术治疗效果良好。杨清等［10］报道宫腔镜手术治疗CSP效果良好，血β-hCG下降迅速，但对外生型病灶易致子宫穿孔等风险，且不能修补子宫切口。本研究宫腔镜下清宫术（或电切术）10例，效果良好，但有1例电切术中出现子宫穿孔转行开腹病灶切除及修补术。邓清华等［11］报道腹腔镜手术能直视盆腔及妊娠病灶，能快速清除病灶，缝合止血，治疗效果良好。 本研究腹腔镜下行子宫瘢痕妊娠清除术6例，效果良好，无膀胱损伤等并发症出现，但此手术技术操作有较高要求，费用高。对于内生型病灶手术难度大，肌层损伤严重，尤其是局部病灶血运丰富而止血困难时，可能会因为术野不清晰而影响手术效果，应及时予转开腹手术。开腹手术腹部伤口创面损伤大，但对急性大出血的紧急处理，暴露清晰，操作简单，效果良好。张祖威等［12］报道阴式CSP病灶清除术手术操作微创，简单，并发症少，效果良好。李凤莲等［13］报道经阴式切除CSP病灶效果良好，有效率96%（48/50）。

3.3 宫腔镜联合阴式切除子宫切口瘢痕妊娠病灶的临床效果分析及优势 宫腔镜手术及阴式手术治疗CSP效果良好，但其手术有各自弊端，内生型病灶宫腔镜手术是很好的选择，可避免阴式手术对子宫肌层的损伤，阴式手术可弥补宫腔镜手术不能缝合修补子宫肌层的弊端，综合治疗是比较有效的方法。罗蒲英等［14］研究宫腔镜联合阴式切除子宫切口瘢痕妊娠病灶的方法适合所有剖宫产瘢痕妊娠手术治疗方法，效果好，一次性清除率高，手术并发症少11.11%（5/45）。蒋清清等［15］报道宫腔镜结合经阴道手术治疗子宫瘢痕妊娠效果良好。本研究采用此法治疗CSP 38例，效果良好，治疗有效率97.37% （37/38），手术并发症5.26%（2/38），同时予存有子宫瘢痕憩室者行修补术18例，术后恢复良好。本研究通过对不同的方法治疗CSP效果分析，由阴式手术及宫腔镜手术经验的医生，采用宫腔镜联合阴式病灶切除术方法有以下的优势：（1）操作简单，可拟行子宫瘢痕妊娠内、外生型病灶均能应对的两种手术准备；（2）宫腔镜手术及阴式病灶切除术，均为微创手术，对子宫肌层破坏较少，术后患者恢复快，住院时间短；（3）宫腔镜检查可明确宫腔内妊娠物或残留组织物的附着部位，明确宫腔内妊娠物或残留组织物包块与子宫瘢痕切口的位置，或是否有憩室形成以能决策手术方法。

刘玉华等［16］研究宫腔镜联合阴式手术治疗子宫瘢痕憩室经期恢复及憩室恢复效果满意。CSP并子宫憩室形成，宫腔镜联合阴式手术一次性瘢痕妊娠病灶完全清除率高，同时可行憩室修补术，减少再次妊娠子宫破裂的风险，手术时间短，缝合、止血操作简单，术中出血少，阴道流血时间短，并发症少，术后血β-hCG降至正常时间短，避免了杀胚药物的副反应。宫腔镜联合阴式病灶切除手术安全度高、效果好、费用低，可在基层使用，值得临床推广。然而CSP有发生难以控制大出血、子宫破裂甚至切除子宫的风险，临床医生一定要掌握治疗原则，抢救措施及流程，出现难以控制的大出血时，及时果断决策治疗方案，以避免严重并发症的发生，维护患者的身心健康。

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Clinical Effect Analysis on Hysteroscope-assisted Transvaginal Cesarean Scar Pregnancy Debridement Surgery

BAN Qing-mei，CUI Yan-ping，HU Qing-lan.//Medical Innovation of China，2016，13（12）：132-137

【Abstract】Objective：To study the clinical effect of hysteroscope-assisted transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery.Method：A retrospective analysis of the efficacy of 75 cases of cesarean scar pregnancy admitted in our hospital from January 2010 to June 2015，methotrexate（MTX） in curettage treatment after killing the embryo were applied 18 cases，curettage was adopted in 2 cases，hysteroscopy check plus curettage or transurethral resection were used in 11 cases，laparoscopic surgery was used in 6 cases，hysteroscopy assisted transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery were used in 38 cases（6 cases of the above mentioned were converted to gynecological open surgery after ineffective treatment）.Result：MTX treatment after curettage enjoyed good effect，the cure rate was 83.33%，but with a long hospital stay，slow blood β-hCG decline，and negative resistance after 25-40 d，there were side effects of medication.Hysteroscopy check plus curettage or transurethral resection of the intra-uterine scar pregnancy had good effect，the cure rate was 90.91%，but the external-type lesions had the risk of uterine perforation.Laparoscopic surgery of external-type lesion had good effect，the cure rate was 100%，but with high technical requirements for the operation and high cost，whilethe endogenous type had myometrium trauma.Laparoscopic surgery had good effect，especially in the emergency treatment of acute bleeding，but abdominal wound was large.Hysteroscopy-assisted transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery were suitable for both the endogenous type and the external-type lesions surgery to repair at the same time the uterine scar diverticulum surgery，the patient had less vaginal bleeding，no significant complications were found，the cure rate was 97.37%，the blood β-hCG were dropped down to the normal range after 15-25 d.Conclusion：Hysteroscopy-assisted transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery is proved to be effective and safe，therefore it is worthy of clinical application.

【Key words】Hysteroscopy； Combination； Transvaginal resection； Cesarean scar pregnancy

通信作者：班清媚

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.039

收稿日期：（2015-12-14） （本文编辑：程旭然）