急诊高压氧治疗对脑梗死患者血清细胞因子及脑血流灌注的影响

徐军鹏　程超婵　潘君枝

(永康市第一人民医院急诊科，浙江　永康　321300)

急诊高压氧治疗对脑梗死患者血清细胞因子及脑血流灌注的影响

徐军鹏程超婵潘君枝

(永康市第一人民医院急诊科，浙江永康321300)

〔摘要〕目的探讨急性期行高压氧治疗(HBOT)对脑梗死患者的治疗效果及血清细胞因子、脑血流灌注状态的影响。方法115例急性脑梗死患者采用随机数字表法分为试验组58例和对照组57例，两组入院后均给予常规方法治疗，试验组同时早期给予HBOT，对比两组治疗前后的神经缺损功能评分(NIHSS)、血清巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)、氧化修饰低密度脂蛋白(ox-LDL)、可溶性细胞间黏附分子(sICAM)-1及脑血流灌注状态指标变化。结果治疗前试验组和对照组的NIHSS评分、Barthel指数(BI)、脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、脑血流平均通过时间(MTT)、峰值时间(TTP)差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后试验组NIHSS评分、MTT、TTP显著低于对照组(P<0.05)，BI、CBF、CBV显著高于对照组(P<0.05)；治疗前试验组和对照组血清M-CSF、ox-LDL、sICAM-1水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后试验组血清M-CSF、ox-LDL、sICAM-1水平显著低于对照组(P<0.05)；治疗20 d后试验组和对照组的总有效率差异无统计学意义(P>0.05)，但是试验组愈显率(74.14%)显著高于对照组(54.39%)(P<0.05)。结论HBOT早期治疗脑梗死患者有利于改善脑部血流灌注、减轻血清炎性细胞因子水平，有利于提高治疗效果。

〔关键词〕急性期；高压氧；脑梗死；细胞因子；脑血流灌注状态

急性脑梗死(ACI)早期症状轻微不易察觉，而一旦发病，症状表现危急、进展速度快，严重增加其急救难度，造成患者预后较差、死亡率高〔1，2〕。即便ACI患者被抢救成功，也会留下身体瘫痪、脑损伤及不同程度语言或肢体功能障碍〔3〕，因此寻找积极的干预手段治疗ACI，已经成为当前医学研究的热点之一〔4〕。高压氧治疗(HBOT)作为脑科临床常见非创性治疗方式〔5〕，能有效缓解脑疾患者脑缺氧，并良性调节脑组织代谢，可显著促进脑血内氧扩散，增强大脑血氧分压〔6〕，对脑缺血性灌注损伤具有较优的治疗效果，但关于其对ACI患者神经损伤改善及血清炎性因子影响的临床研究资料较少。本文旨在探讨HBOT改善脑梗死致神经损伤及血清因子异常的临床价值。

1资料与方法

1.1一般资料本院2013年1月至2014年5月115例ACI患者采用随机数字表法分为试验组58例和对照组57例。试验组男32例，女26例；年龄54～78岁，平均(65.1±7.7)岁；治疗前神经缺损功能(NIHSS)评分(10.8±2.4)分；脑梗死范围(3.2±1.1)cm3；梗死部位：基底节32例，脑叶16例，脑干8例，小脑2例。对照组男35例，女22例；年龄53～79岁，平均(66.4±8.9)岁；治疗前NIHSS评分(11.2±3.0)分；脑梗死范围(3.0±1.4)cm3；梗死部位：基底节34例，脑叶16例，脑干6例，小脑1例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入排除标准纳入标准〔7〕： ①ACI诊断主要依据1996年第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病的诊断要点》中的诊断标准，入院后经CT、磁共振成像(MRI)检查予以证实；②患者发病至入院时间≤48 h；③获得患者家属的知情同意，本研究治疗方案获得医学伦理委员会的批准。排除标准〔8〕：①颅内出血的患者；②血压范围>180/110 mmHg的患者；③近3个月内有脑外伤病史的患者；④具有HBOT治疗禁忌证的患者。

1.3治疗方法两组均静脉滴注20 ml丹参(国药准字Z32020678，必康制药江苏有限公司)溶于250 ml生理盐水+5 ml盐酸川芎嗪(国药准字H20059447，河南科伦药业有限公司)溶于500 ml 10%葡萄糖溶液，1次/d，试验组加用HBOT治疗，于脑梗死后6～24 h内行第1次氧舱治疗，压力控制范围为220～260 kPa，加压20 min，加压吸氧3次，25 min/次，每次吸氧后间隔5 min，吸入氧体积分数为99.3%～99.8%，患者休息10 min，减压25 min出氧舱，1次/d，连续21 d治疗，患者药物治疗也为21 d，在治疗期间给予甘露醇注射液(国药准字H32025228，江苏恒瑞医药股份有限公司)，0.25～2 g·kg-1·次-1，1次/d。

1.4观察指标对比两组治疗前、治疗20 d后NIHSS变化情况，采用Barthel指数(BI)对日常生活能力进行评价；对比两组治疗前、治疗20 d后的血清巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)、氧化修饰低密度脂蛋白(ox-LDL)、可溶性细胞间黏附分子(sICAM)-1变化情况；对比两组治疗前、治疗20 d后的脑血流灌注状态指标：脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、脑血流平均通过时间(MTT)、峰值时间(TTP)。

1.5临床效果根据《脑卒中患临床神经功能缺损程度评分标准》制定〔9〕，临床痊愈：NIHSS评分减少91%～100%，病残程度0级，可恢复日常生活；显效：NIHSS评分减少46%～90%，病残程度1～3级；有效：NIHSS评分减少18%～45%；无效：NIHSS评分减少<17%或者增高。

1.6检测方法患者分别与治疗前及治疗后21 d采取空腹静脉血5 ml，3 200 r/min离心5 min获取血清，于-80℃冷存36 h内备检。 酶联免疫吸附(ELISA)法检测M-CSF、ox-LDL和sICAM-1表达，试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司，按说明书严格执行检测。脑血管血流动力学分析仪检测患者治疗前后CBF、CBV、MTT及TTP，仪器购自北京贝登医疗设备有限公司。

1.7统计学方法应用SAS9.3统计软件进行t、χ2检验。

2结果

2.1两组治疗前后NIHSS、BI变化治疗前试验组和对照组的NIHSS评分、BI差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后试验组NIHSS评分显著低于对照组(P<0.05)，BI显著高于对照组(P<0.05)；治疗后两组NIHSS评分、BI较治疗前均显著好转(P<0.05)。见表1。

表1　两组治疗前后的NIHSS、BI变化

与治疗前比较：1)P<0.05，下表同

2.2两组治疗前后的血清指标变化治疗前试验组和对照组的血清M-CSF、ox-LDL、sICAM-1水平差异不明显(P>0.05)，治疗后试验组血清M-CSF、ox-LDL、sICAM-1水平显著低于对照组(P<0.01)；治疗后两组血清M-CSF、ox-LDL、sICAM-1水平较治疗前均显著降低(P<0.05)。见表2。

表2　两组治疗前后的血清指标变化±s)

2.3两组治疗前后的脑灌注状态指标比较治疗前试验组和对照组脑CBF、CBV、MTT、TTP差异不明显(P>0.05)，治疗后试验组CBF、CBV显著高于对照组(P<0.05)，MTT、TTP显著低于对照组(P<0.05)；治疗后两组脑CBF、CBV、MTT、TTP较治疗前均显著好转(P<0.05)。见表3。

2.4临床效果比较治疗20 d后试验组和对照组的总有效率〔55例(94.83%) vs 50例(87.72%)〕差异无统计学意义(χ2=1.83,P=0.176)，但是试验组的愈显率(74.14%，临床痊愈13例、显效30例、有效12例、无效3例)显著高于对照组(54.39%，临床痊愈7例、显效24例、有效19例、无效7例)(χ2=4.889,P=0.027)。

表3　两组治疗前后的脑灌注状态指标比较±s)

3讨论

常规治疗ACI的方式主要在脑卒后治疗基础上进行心肺综合治疗、体液调节及代谢管理辅助治疗〔10〕，并以药物降颅内压及血压和缓解脑缺血再灌注损伤为主，而溶栓及降颅内压也必不可少〔11〕。ACI患者应在时间窗内给予适时的溶栓和降颅内压。对ACI患者进行上述两种治疗的最佳时间应为脑梗死后12～72 h〔12〕，而笔者认为应在2～6 h，这是因为相当数量ACI患者为老年人，其生理调节较差，对急重症的耐受性较差，因此治疗时间应越早越优。

有文献推荐HBOT治疗ACI，这是因为患者出现脑梗死后，其脑组织极易因血管栓塞而出现血、氧供应不足，故在治疗过程中采取高压补氧形式〔13〕，能够使得氧经过栓塞脑动脉进入脑组织，缓解大脑缺氧状态，使得生命体征趋于稳定。HBOT治疗ACI原理为高压氧能够增加梗死脑血管内血氧分压及表达，加快梗死脑组织氧气供应及代谢速率，有效抑制缺氧性脑损伤发展，缓解脑梗死程度。ACI患者接受溶栓及降颅内压治疗后，HBOT既能缓解其脑组织缺血、缺氧，还可显著改善梗死形成的脑神经损伤，使得患者神经功能得到更优恢复，HBOT对患者神经功能恢复具有积极临床治疗价值，推断其原因可能因为高压氧能够及时阻断脑组织缺氧性损伤，保护神经细胞。

ACI可致患者炎性因子表达上升，形成级联反应加重脑损伤〔14〕。其中M-CSF因子可造成血小板黏结，导致组织因子表达及活性上调，此外，其还和其受体结合，促进血细胞异变为泡沫细胞，损伤脑组织；ox-LDL具有强氧化性，可促使脑血管壁形成粥样硬化斑，恶化血栓；sICAM-1作为一种免疫球蛋白，能诱使脑动脉硬化，其表达可在ACI后迅速升高。HBOT可降低颅内压，缓解或抑制脑水肿，迅速消除血液内自由基，抑制炎性因子表达，显著缓解ACI后患者的炎症反应。本研究证明HBOT可显著抑制ACI患者血清炎性因子表达，缓解其造成继发性脑神经损伤，推断这也可能是试验组NIHSS评分和BI改善幅度更大的原因之一。

ACI可严重影响患者侧支循环，造成脑组织血流灌注不足，造成CBF、CBV值显著降低、MTT及TTP值显著上升，而HBOT可有效促使血黏滞度降低，抑制血小板黏结、集合，加快血栓分解和被脑组织自吸收，使得ACI患者脑血管微循环得到改善，加快脑血管供血恢复。本研究证明HBOT对改善脑组织血循环具有较优的治疗效果，推断其也可促使ACI后缺血脑组织血流灌注量得到有效恢复。本研究仍存在不足之处，未对HBOT和更多炎性因子表达的相关性进行深入讨论，且研究选取患者数量较少。

4参考文献

1赵金星，韩会军，于秋红.脑梗死患者高压氧治疗的副作用观察〔J〕.中国卒中杂志，2014；5(7)：583-6.

2刘亚玲，张红霞，于秋红，等.高压氧治疗儿童缺血型烟雾病疗效分析〔J〕.中国卒中杂志，2013；4(12)：959-64.

3Verghese S，Bhutani R，George V.Livedoid vasculopathy managed with hyperbaric oxygen therapy〔J〕.Med J，2012；68(4)：389-91.

4陈胡萍，曾宪容.伴无症状颅内动脉瘤的急性脑梗死溶栓治疗概况分析〔J〕.中华神经医学杂志，2015；14(5)：535-7.

5孙东绣，张国峰，韩键，等.高压氧综合治疗脑梗死后偏瘫24例疗效观察〔J〕.中华航海医学与高气压医学杂志，2015；2(3)：240-1.

6Chen SS，Lin Steve WN，Ueng Chi-Chien，etal.Effects of hyperbaric oxygen on the osteogenic differentiation of mesenchymal stem cells〔J〕.BMC，2014；5(15)：56.

7杨柳三.高压氧对进展型脑梗死患者血流动力学的影响〔J〕.现代中西医结合杂志，2015；10(13)：1443-5.

8桂韦，钱腊燕，马龙.高压氧联合双重抗血小板治疗急性脑梗死的疗效分析〔J〕.中华全科医学，2015；13(7)：1085-7.

9Mina T，Asl F，Yousefi R，etal.99mTc-ECD brain perfusion SPECT imaging for the assessment of brain perfusion in cerebral palsy (CP)patients with evaluation of the effect of hyperbaric oxygen therapy〔J〕.Int J Clin Exp Med，2015；8(1)：1101-7.

10杨媛，张梅奎，张寰，等.高压氧和仓外高流量常压氧在颅内动脉瘤和脑血管畸形治疗中应用比较〔J〕.现代仪器与医疗，2015；21(3)：112-4.

11Wojciech K，Alicja P，Marcin K，etal.Hyperbaric oxygen therapy (HBOT)in case of hemorrhagic cystitis after radiotherapy〔J〕.Central Eur J Urol，2012；65(4)：200-3.

12齐夏.丹参多酚酸盐联合高压氧治疗急性脑梗死的临床疗效和指标分析〔J〕.中国中医急症，2015；24(9)：1614-6.

13熊莉君，张媚，徐武平.经颅磁刺激联合高压氧治疗脑梗死的疗效观察〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2015；37(7)：522-6.

14Thorsten K，Ullrich J，Rüdger S.Cerebral air embolism after pleural streptokinase instillation〔J〕.Diving Hyperbaric Med，2013；43(4)：237-8.

〔2015-01-24修回〕

(编辑苑云杰)

基金项目：金华市科技局课题(2014-3-14)

〔中图分类号〕R743.33

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)11-2635-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.031

第一作者：徐军鹏(1976-)，男，主治医师，主要从事急诊医学研究。