桡骨远端骨折的掌侧入路治疗

宋士学

（桓仁满族自治县人民医院 骨外科，辽宁 桓仁 117200）

桡骨远端骨折在临床十分常见，经手法复位后石膏外固定等保守治疗，大多可获得良好效果。但对桡骨远端粉碎性骨折，尤其是累及关节面骨折疗效难以令人满意。部分患者出现桡骨短缩，关节面不平整等，导致畸形愈合，还有部分患者出现腕关节创伤性关节炎、关节疼痛等并发症。近年来随着对桡骨远端骨折的不断认识（尤其是累及关节面的桡骨远端骨折），理念不断更新，我院2008年3月-2014年8月对18例桡骨远端骨折采用掌侧入路切开，T型钛板内固定治疗，疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组18例，男7例，女11例；年龄35～67岁,平均52.4岁。根据AO分型桡骨远端骨折可以分为，A型：关节外骨折；B型：部分关节内骨折；C型：完全关节内骨折。每一型内又再分1，2，3亚型。本组中B型11例，C型7例[1]。

1.2　手术方法

图1　术前X线正位片

图2　术前X线侧位片

图3　术后X线正位片

图4　术后X线侧位片

本组手术均采用掌侧Henry入路[2]。患者取平卧位，患肢外展于托手架上，采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂扎止血带。切口始于桡骨茎突前方，沿肱桡肌的内侧缘直线向上延伸，依次切开皮肤、皮下组织，将桡侧腕屈肌和桡动脉、桡静脉牵向尺侧，在旋前方肌桡骨远端止点处切开并牵向尺侧，剥离骨折端骨膜，显露骨折线，清理骨折端血肿及嵌顿的软组织，直视下行骨折复位，恢复桡骨的长度及掌倾角和尺偏角。可用克氏针临时固定骨折端，术中用C臂X光机透视，确认复位满意和桡骨远端关节面平整，选择合适的T型钛板锁定置于桡骨掌侧，调整钢板位置，安装螺钉，螺钉尖端必须与桡骨远端背侧骨皮质平行，防止与肌腱磨损缝合旋前方肌、皮下组织、皮肤。术中透视如发现背侧骨缺损严重或背侧骨块移位翘起明显，可行背侧辅助切口植骨或复位内固定治疗。

1.3　术后处理

术后常规石膏外固定2～4周开始腕关节及前臂的主动功能锻炼。指导患者行指间关节掌指关节、肘关节、肩关节的功能锻炼。术后第6，12，24周摄X线片，复查骨折愈合情况，检查腕关节功能，并指导行腕关节功能锻炼。

2　结果

本组术后功能恢复时间1～6个月，平均2.3个月。随访7～12个月，平均10.3个月。X线片显示骨折全部愈合，关节面平整，与对侧比较桡骨纵轴无短缩，掌倾角 7°～15°，平均 9°；尺偏角 17°～24°，平均22°。优良15例，可3例，

3　讨论

桡骨远端骨折是较为常见的骨折。女性多于男性，好发于中老年[3]。腕关节是全身最重要、活动频率高、功能恢复要求较高的关节之一，治疗不当易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，严重影响手功能。尤其是关节内骨折，单纯的石膏外固定很难做到关节面良好对位和牢靠固定，易造成桡腕及桡尺关节创伤性关节炎，造成腕关节的无力、畸形、短缩、僵硬、疼痛及活动受限。桡骨远端关节内骨折约占整个前臂骨折的5%，占桡骨远端骨折的25%。桡骨远端关节内骨折治疗的原则和其他部位一样，治疗目的是恢复关节面的完整平滑，避免进一步的组织损伤，维持解剖复位或接近解剖复位，尽力做到相对稳定的内固定，恢复桡尺、桡腕关节的稳定性，最大限度地保护腕部的功能[4]。

正常桡骨远端关节面掌倾角为10°～15°，尺偏角20°～25°，桡骨茎突较尺骨茎突长1.0～1.5 cm。这些独特的结构，使腕关节具有灵活的功能，在复位时应尽量恢复其解剖结构。Baratz等[2]认为，关节面超过2.0 mm，局部应力将增加27%～51%，同时应力中心部位将转移到尺骨，产生腕关节的位置及运动变化，并导致创伤性关节炎，影响腕关节的功能。桡骨远端粉碎性骨折复位的好坏直接影响腕关节功能的康复。

桡骨远端骨折掌侧入路相对背侧入路有较多优点，首先掌侧入路由肌间隙进入，仅将旋前方肌切开对组织损伤轻，由止点处切开旋前方肌术后便于缝合对功能影响小。桡血管神经直视下牵开，正中神经有桡侧腕屈肌腱保护不易损伤，且固定钻孔时也不会损伤。再者桡骨远端的掌侧面较平坦，利于钢板的安放和贴服，解剖型钢板，符合桡骨远端的自然掌倾角度，同时接骨板表面有旋前方肌覆盖，可以隔离肌腱，避免肌腱直接在钢板表面滑动引起肌腱损伤、断裂。如果是关节外骨折，远侧显露至关节囊外即可，不损伤腕掌侧韧带，不进入关节，有利于术后恢复。对于关节内粉碎性骨折，需显露关节面，由于有掌倾角存在较背侧入路更能直视下复位。最后固定时由于有掌倾角的存在，即使没有透视设备，螺钉一般不会进入关节间隙。而背侧入路虽然浅且显露方便，但多数骨折粉碎严重，尤其是骨折端向背侧移位的骨折（Collos骨折），骨皮质在压力的作用下，粉碎及压缩严重，因此复位标志不清。采用背侧切口将破坏桡骨远端背侧尚完整的软组织及伸肌腱鞘膜等软组织，术后反应明显，功能也受到影响。如果在桡骨背侧放置钛板，背侧Lister结节往往影响钛板的放置，需将其切除，这样导致拇长伸肌腱的骨性结构破坏，拇长伸肌腱斜跨钛板，长时间磨损导致拇长伸肌腱断裂或肌腱炎[5，6]。因此背侧入路仅作为掌侧入路的辅助治疗。

参考文献：