改良克氏针内固定治疗掌指骨骨折的临床疗效

王加利，陈仲华，王晓辉，刘永亮，宋飞远，孟祥坤

（临沂市沂水中心医院 手足外科，山东 临沂 276499）

手部掌骨骨折在临床上较为常见，因掌骨是掌横弓的重要组成部分，背侧与伸肌腱相邻，远端参与掌指关节构成；而近节指骨四周几乎均有肌腱存在，掌、指骨骨折后对手部功能影响大。选择何种手术固定方法既能使骨折解剖复位，利于骨折的愈合，又利于早期功能锻炼，防止术后肌腱、关节粘连等并发症的发生，是临床工作者思考的问题。2010年5月-2013年3月，我科对67例掌骨、近节指骨骨折患者，采用闭合复位或小切口切开复位联合改良克氏针交叉内固定治疗，取得了满意的临床疗效。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组共67例，其中男41例，女26例；年龄14～65岁，平均39.5岁。外伤原因：握拳撞击伤7例，重物砸伤24例，摔伤13例，车祸伤13，工作事故伤10例。32例掌骨骨折，其中单一骨折21例，双骨折8例，三根掌骨骨折2例，四根掌骨骨折1例；骨折部位：掌骨颈骨折7例，掌骨干骨折20例，掌骨基底骨折5例；开放性骨折10例，闭合性骨折22例。35例58指近节指骨骨折患者，其中单一近节指骨骨折20例，双指骨折9例，三指骨折4例，四指骨折2例；骨折部位：近1/3节段骨折12指，中1/3骨折21指，远1/3骨折10指；开放性骨折22例，闭合性骨折13例。急诊手术32例，择期手术35例。

1.2　手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，患肢外展位，术中用止血带。

近节指骨骨折：针对不同部位的骨折，改良克氏针出针点，固定指骨骨折。开放性骨折彻底清创后手术。闭合性骨折根据骨折部位取手指近节背侧纵形小切口，切开皮肤皮下，纵行切开部分中央腱，将肌腱牵向两侧，显露出指骨断端，局限剥离骨膜，清除断端嵌入组织。近1/3节段及中1/3骨折患者，将1.0 mm克氏针交叉自远端骨质两侧钻透后，将中央腱及侧腱束拉向背侧，克氏针自肌腱掌侧穿出，皮肤出针点位于近指间关节近端（B，b点），骨折复位后将克氏针逆行钻出近端固定；远1/3骨折患者，将骨折复位成功后，自（A，a点）掌指关节以远，腱帽区域内用1.0 mm克氏针闭合穿针，顺行固定。固定满意后，被动屈、伸手指，感觉活动无阻力感；冲洗，止血，消毒，修复切开各层，折弯剪短克氏针，留于皮外。

图1　手部CT平扫掌骨干横切面

1.3　术后处理

术后5 d复查X线片及应力位片，开始进行手指及关节的主、被动屈伸功能锻炼。术后约6周复查X线片，拔除克氏针。

2　结果

本组67例创面Ⅰ期愈合，骨折均解剖复位，随访6～24个月，平均15个月。手背、指背线形瘢痕，皮肤感觉正常，骨折愈合率100%，愈合时间4～10周，平均7周；手指屈指、伸指功能恢复良好，无分指、并指功能障碍。按中华医学会手外科学会手指总主动活动度(TAM)测定法[1]，掌骨骨折：优26例，良5例，可1例，优良率96.8%；近节指骨骨折：优23例，良8例，可4例，优良率88.5%。

典型病例：患者 男，46岁，因铁矿石砸伤导致右手第2，3，4掌骨骨折，给予小切口切开复位，克氏针冠状位交叉内固定（图2-7）。

患者 女，32岁，因机器挤伤导致左手食指、中指、环指近节指骨开放性骨折，给予清创缝合克氏针交叉内固定（图8-14）。

3　讨论

3.1　掌骨、指骨骨折的特点及手术指征

掌骨骨折分头、颈、干、基底骨折四类，其中以掌骨颈骨折、掌骨干骨折最多见。掌骨骨折常见有旋转、缩短及成角移位，无论从运动功能还是外观角度考虑，均应进行复位、固定，否则可能出现握物不适感、爪状指畸形、关节活动障碍、肌腱粘连、伸肌腱自发断裂等并发症[2]。近节指骨由于暴力的作用，可以发生横形、斜形或螺旋形骨折，骨折后，因中央腱束和骨间肌的牵拉，骨折的近侧端屈曲，远侧端背伸，骨折向背侧成角畸形；因近节指骨四周几乎均有肌腱存在，骨折后易引起肌腱、关节粘连等并发症。鉴于掌骨、近节指骨对手部功能的重要性，笔者认为伴有移位的掌骨、指骨骨折均应采用闭合或切开复位内固定术，以利于手部早期功能锻炼。

3.2　传统治疗方法

图2　术前X线片正位

图3　术前X线片斜位

图4　克氏针交叉固定

图5　克氏针交叉固定

图6　术后回访

图7　术后回访

图8　术前X线片

图9　克氏针出针点片

图10　红色区域为腱帽区近端克氏针出针点示意图

图11　骨折固定术后

图12　被动屈伸手指

图13　术后复查X线正位片

图14　术后复查X线斜位片

传统治疗掌骨、指骨骨折的方法较多，如闭合复位石膏外固定治疗，多为基层医院所采用，此方法操作简单，创伤小，但存在骨折断端复位差，易发生骨折再移位，固定时间长，易引起肌腱、关节粘连等并发症，导致手功能障碍。目前用于掌骨、指骨骨折内固定的器材较多，最常用的为克氏针和微型钢板、钛板。克氏针固定具有手术操作简单、创伤小、术后取针容易、费用低等优点；缺点是早期功能锻炼可导致克氏针滑动、移位，导致骨折端分离、再错位，且克氏针位于皮下，关节屈曲时，手部皮肤紧张，引起疼痛感觉，影响功能锻炼[3，4]。微型钢板、钛板内固定治疗掌骨、指骨骨折优点是骨折复位准确，固定牢靠，手指可早期功能锻炼，有利于手部功能恢复；缺点是创伤较大，对骨折端血供破坏大，易出现肌腱、关节粘连等并发症，特别是对掌骨头、颈骨折、近节指骨骨折，粘连发生率较高，且需要二次手术取出微型钢板，费用高[5，6]。

3.3　掌骨骨折冠状位固定的理论基础

掌骨近端靠拢，与腕骨组成腕掌关节，2-5腕掌关节皆属平面关节，周围由厚韧的骨间韧带紧密连接，活动范围微小；掌骨远端与指骨构成掌指关节，侧方有副韧带加强，掌侧有掌板支持，四周有肌腱通过，使掌骨远端较为稳定。本术式采用小切口切开，将骨折解剖复位；充分利用掌骨的稳定性，应用外固定支架的原理，以相邻的掌骨互为固定支架，通过3根克氏针交叉相互固定，结为一体，既能避免背侧成角，又能防止侧方移位，达到稳定固定的效果。

3.4　本术式优缺点

本术式治疗掌骨骨折具有创伤小，骨折端血运破坏小，解剖复位，骨折愈合快，取针简单，费用低等优点，且固定稳固，不影响关节及肌腱的活动，可早期进行功能锻炼。而且克氏针外端位于第2掌骨桡侧或第5掌骨尺侧，不影响手背皮肤的活动，无疼痛感，利于早期功能锻炼，恢复手功能，提高患者术后生活质量。而对于不同部位的近节指骨骨折，改良并明确克氏针出针点，注意术中操作细节，最大限度地降低了影响手指功能锻炼的因素，利于患者手功能康复。缺点是存在针道感染可能，不适于掌骨头部骨折、第1掌骨骨折、近节指骨关节内骨折；损害手部骨间肌，存在导致患者分指、并指功能障碍的风险。

3.5　注意事项

对于第2，3掌骨的单一骨折，克氏针自第2掌骨桡侧穿针固定；第4，5掌骨的单一骨折，自第5掌骨尺侧穿针。因掌骨远端活动范围大于近端，要保证骨折断端远端2根克氏针内固定，而近端可采用1根克氏针内固定以增加稳定性；克氏针自掌骨中点“J”点处进针，采用斜行交叉固定，避免远端克氏针平行于掌指关节固定，这样既能增加克氏针在掌骨内的长度，增加稳定性，又降低因掌指关节屈曲功能锻炼而导致骨折断端背侧成角及侧方移位的风险。

掌骨是掌横弓的重要组成部分，通过手部CT水平位平扫影像分析，掌横弓第3掌骨位于最高点，将第2，5掌骨最掌侧缘形成A-B水平线，第2，3掌骨髓腔中点连线形成A-a线，与A-B线形成上倾角α角；第4，5掌骨髓腔中点连线形成B-b线，与A-B线形成上倾角β角。克氏针固定时自掌骨“J”点处进针，并保持上倾角度，才能准确钻入相邻掌骨，达到稳定固定的目的。

多发掌骨骨折，如第2，3掌骨同时骨折，可交叉固定2，3掌骨，并行第2掌骨骨折断端的固定，增加第2掌骨的稳定性；如第4，5掌骨同时骨折，可行第5掌骨骨折断端的交叉固定，增加第5掌骨的稳定性，再将4，5掌骨交叉固定为整体；如3-5掌骨同时骨折，可固定第5掌骨骨折断端，再行交叉固定骨折的掌骨，必要时自第2掌骨桡侧进针，加固第3掌骨远端；2-5掌骨同时骨折，先交叉固定第2，5掌骨骨折断端，增加其稳定性，再分别用2根克氏针自第2掌骨桡侧进针固定2，3掌骨远端，自第5掌骨尺侧进针固定4，5掌骨远端，近端分别从两侧用1根克氏针固定。

对掌骨基底骨折、第1掌骨基底关节内骨折及第5掌骨掌骨颈骨折，因闭合复位较容易，固定简单，术后骨质愈合率高，可采用闭合复位内固定[7，8]。

对近节指骨骨折，术中应避免克氏针自肌腱穿出，尽量缩短克氏针在皮内的距离，因此对于螺旋骨折、大斜形骨折，可采用克氏针横向内固定，利于功能锻炼；而对于严重的掌骨、指骨粉碎性骨折，微型外固定系统外固定，可取得满意疗效[9]。

参考文献: