1例盆腔器官脱垂患者灌肠导致直肠穿孔的鱼骨图原因分析

李连红　孙　丽　孟　辉　张　平　尹安春

116011　大连市　辽宁省大连医科大学附属第一医院护理部



1例盆腔器官脱垂患者灌肠导致直肠穿孔的鱼骨图原因分析

李连红孙丽孟辉张平尹安春

116011大连市辽宁省大连医科大学附属第一医院护理部

鱼骨图由日本管理大师石川馨先生发明，又名石川图。它是一种发现问题根本原因的方法，也称因果图，被广泛应用于技术与管理领域[1]。灌肠是一项侵入性护理技术操作，本身就具有一定的风险性。由于患者自身、灌肠材料、操作者的技术水平等各种原因可产生相应的并发症，肠穿孔是灌肠严重并发症之一。临床上，由于灌肠导致的直肠穿孔虽不多见，可一旦发生，将会给患者及家属带来巨大的痛苦，操作者也会因此产生极大的心理压力。本文运用鱼骨图法对1例盆腔器官脱垂患者术前灌肠导致直肠穿孔的影响因素进行分析，帮助临床护士提高对侵入性操作的风险意识，提出应对措施，为防范操作并发症提供依据，现报道如下。

1病例介绍

患者，女性，75岁，主因发现阴道脱出物7个月，阴道间断不规则流血7 d，于2014年6月30日收入我院妇科病房，入院诊断：盆腔器官脱垂Ⅳ度。拟于2014年7月3日行阴式全子宫切除术、阴道前后壁修补术。术前晚，值班护士遵医嘱为该患者行大量不保留灌肠清洁肠道，常规取左侧卧位，灌肠液为0.1%肥皂水500 ml，水温40 ℃，灌肠袋内液面距肛门45 cm。当肛管润滑后插入肛门约10 cm时，患者主诉疼痛，护士遂将肛管拔出约2 cm并询问患者，患者无主诉。于是，护士打开调节器缓慢注入灌肠液约500 ml。灌肠过程中，患者眉头紧锁，主诉有强烈排便感。之后患者由家属陪同去卫生间，仅排少量稀水便。返回病房后呕吐1次，诉腹胀，无明显腹痛，灌肠后检查肛管前端完整，未见血迹。通知值班医师，医师嘱行相关检查，腹部立位平片示：腹腔肠管积气，未见膈下游离气体及气液平面。全腹CT检查提示：直肠周围盆腔脂肪间隙内积气、积液，高度怀疑为直肠穿孔所致。急请普外科会诊，急行剖腹探查术，术中见盆腔少许淡黄色渗出，腹膜反折以上直肠未见损伤；腹膜反折以下直肠周围淡黄色略浑浊渗出约100 ml，周围组织水肿，考虑为腹膜反折以下直肠损伤，行乙状结肠单腔造瘘术。术后转普外科继续治疗。

2方法

2.1成立分析小组组织妇科13名临床护士(含副主任护师2人，主管护师5人，护师4人，护士2人)成立分析小组，利用头脑风暴法进行分析讨论，列出灌肠导致直肠穿孔的影响因素。

2.2绘制鱼骨图按鱼骨图分析法，从患者自身、灌肠材料、护士操作、技能培训4个方面归纳灌肠导致直肠穿孔的影响因素，并绘制鱼骨图(图1)。

图1　灌肠导致直肠穿孔的原因

3讨论

3.1患者自身方面

3.1.1直肠壁菲薄老年人多有慢性便秘，坚硬粪块长期压迫肠壁，导致黏膜缺血、坏死，使局部肠壁变薄[2]。本例患者为高龄老人，盆腔器官脱垂Ⅳ度，子宫脱垂合并阴道前壁和后壁膨出。阴道后壁膨出也称直肠膨出，可使直肠壁变薄，膨出重者出现排便困难，排便用力又可加重直肠膨出[3]。两种因素叠加，使直肠壁薄度及脆性增强，此种情况下灌肠，极易导致直肠穿孔。

3.1.2直肠解剖位置异常直肠位于盆腔的后部，长度约15 cm左右，上接乙状结肠，借直肠骶骨筋膜与骶尾骨相贴，并沿其前面下行，至尾骨平面与肛管相连，形成约90°的弯曲[4]。直肠在冠状面上有3个侧曲，自上而下依次凸向右侧、左侧、右侧，直肠腔内有3条直肠横襞，位置与3个侧曲相对，分别距肛门13，11，8 cm，中间横襞较大。在进行直肠检查时，如未注意直肠弯曲、横襞位置和方向，容易损伤肠壁[5]。由于老年人肠道周围组织支撑减弱，肠道容易形成皱褶，肠壁弹性减弱，使直肠弯曲位置改变，直肠横襞更为凸显，灌肠时极易被肛管侵及而造成局部损伤。

3.1.3心理紧张手术是一种有创性治疗方式，给患者带来一定的应激反应。围手术期患者对于麻醉、手术、疼痛和意识不清状态充满了恐慌与不安。本例患者即处于手术前的紧张状态。进入处置室灌肠，环境的陌生和对灌肠操作的恐惧感又增加其紧张程度，肛门括约肌的收缩会更加明显，肛管插入的阻力增大，容易使操作者用力过度，导致直肠损伤。

3.1.4疼痛反应迟钝由于老年人器官功能下降，对痛觉及应激反应迟钝[6]。因此，本例患者在灌肠过程中，没有明显、强烈的痛觉表现，未能引起操作者的注意，没有及时停止操作，继而加重患者的损伤。

3.2灌肠材料方面目前临床使用的灌肠器，没有按照患者的个体化需求设计为不同内径规格、不同材质。谭惠莲[7]认为，硅胶肛管与组织相容性好，管壁柔软，对患者刺激小。本例患者使用的苏州市日月星塑胶有限公司生产的同一规格的一次性灌肠冲洗器，肛管部分为硬塑材质，质地硬，管径粗约8 mm，并无个体化差异，用于直肠膨出、肠壁薄脆的患者更易导致直肠黏膜的损伤。

3.3护士操作方面

3.3.1评估不足护士对直肠局部解剖结构不熟悉，对于直肠弯曲、直肠横襞的位置及方向概念模糊；对本例患者自身病理生理因素所造成的直肠局部改变，亦缺乏足够的认识，没有预估到操作潜在的风险性。因此，护士应重视和加强对各项护理技术操作并发症及相关解剖与生理知识的学习。对于此类高风险患者，应与主管医师沟通，是否可以改换其他术前清洁肠道的方式，如口服缓泻剂等，以避免严重并发症的发生。如必须灌肠，则应针对患者个体情况，采取相应的防范措施，以保证患者安全。

3.3.2操作不当由于对本例患者评估不足，常规应用设备部提供的一次性灌肠器，及包内配置的液体石蜡棉球，润滑不够充分。当肛管接触肛门时，肛门括约肌会产生收缩，如在此时继续插入会有一定的阻力，稍加用力就很容易造成直肠黏膜损伤。若操作前将粗硬的肛管更换为管径较细、质地较软的无菌硅胶吸痰管或导尿管，并使用大量消毒石蜡油均匀、充分润滑；插管前用棉签蘸取石蜡油先润滑肛周，肛门括约肌会随即收缩，此时应与患者谈心，分散其注意力放松心情，待肛门括约肌舒张的一瞬间再轻轻插入肛管，可以降低直肠穿孔的风险系数。

3.3.3操作观察不仔细护士受惯性思维约束，对于本例患者的主诉和面部表情均认为是灌肠带来的不适感，仅给予常规指导，没有耐心细致地进一步询问患者，没有针对患者个体情况全面评估病情。对于老年患者，因器官功能退化反应，更应重视其不良主诉，警惕其面色、表情等变化，操作中给予更多关心和体贴，发现异常应及时停止操作，通知医师处理，避免不良事件发生。

3.4技能培训方面科室在技能培训中，未注重对侵入性操作风险的的评估，对护士的风险教育不足，亦缺乏对护士思维能力的培养。因此，应改进培训模式，在护理操作技能培训中加强对护士发散性思维的培养[8]，引导护士克服惯性思维，改变局限性的思维模式，结合疾病专科特点思考操作中患者的各项护理需求，提高护士分析问题、解决问题的综合能力。

4小结

一般认为，肠穿孔发生的原因与操作时动作粗暴、用力过猛；肛管质地粗硬或反复多次插管；灌入液量过多，肠道内压力过大有关。本文通过鱼骨图分析，找出了灌肠导致直肠穿孔的多种原因。认为肛管、直肠无病变时，操作动作粗暴、用力过猛穿破肠壁，是灌肠导致肠穿孔的重要原因；而特殊情况下，并非一定为护理操作不当所引起。在灌肠局部病理状态下，局部的病理改变很可能成为肠穿孔的根本原因。本例患者直肠壁菲薄、直肠解剖位置异常，其局部的病理改变，应为灌肠导致直肠穿孔的根本原因。

基础护理教材中,大量不保留灌肠的禁忌证为妊娠、急腹症和严重心血管疾病等。结合本文应用鱼骨图找出的灌肠导致直肠穿孔的根本原因，认为盆腔器官重度脱垂应列为灌肠禁忌症，轻度脱垂患者则应慎重灌肠。

因此，在临床工作中护士应加强学习，注重提高自己的分析及辨识能力，提高护理风险意识，全面评估患者病情与侵入性操作的风险性。并针对患者个体情况，采取相应的防范措施，有效预防操作并发症的发生。

参考文献

[1]朝艳玲，孔含含，陈强华，等.19例护理不良事件原因分析与管理对策探讨[J].当代医学,2014，20(13):102-103.

[2]胡文昌,夏志伟,刘黎明,等.老年自发性直肠穿孔8例误诊分析[J].临床误诊误治,2011,24(7):32-33.

[3]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:284-287.

[4]陈孝平.外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:574-575.

[5]王怀经,张绍祥.局部解剖学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2011:229-230.

[6]王玉梅.老年性结直肠穿孔103例临床分析[J].中国医药指南,2013,11(22):41-42.

[7]谭惠莲.两种肠道准备方法对择期手术患者术前睡眠质量的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2014,35(23):3570-3571.

[8]勾忠杰,李金林,贺钰,等.护理操作技能培训中培养护士发散性思维的实践[J].护理学杂志,2011,26(9):14-16.

(本文编辑冯晓倩)

(收稿日期：2015-06-09)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.076

通信作者：尹安春，女，本科，主任护师，护理部主任

李连红：女，本科，主任护师