品管圈在缩短急性心肌梗死急诊绿色通道停留时间中的应用

江　敏　李　莹　毛秋婷　黄素芳

430030　武汉市　华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊内科



品管圈在缩短急性心肌梗死急诊绿色通道停留时间中的应用

江敏李莹毛秋婷黄素芳

430030武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊内科

摘要目的：运用品管圈缩短急性心肌梗死急诊绿色通道停留时间。方法：开展以“提高急性心肌梗死急诊绿色通道停留时间合格率”为主题的品管圈活动，对164例急性心肌梗死患者在急诊绿色通道的停留时间进行了调查，分析原因，制定并落实相应的对策。观察品管圈活动后急性心肌梗死患者急诊绿色通道停留时间合格情况。结果：开展品管圈活动后急性心肌梗死急诊绿色通道停留时间合格率由活动前的53.66%提高至78.09%，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：品管圈活动在缩短急性心肌梗死急诊绿色通道停留时间中效果显著，有效提高了急性心肌梗死的抢救效率，同时还有助于提升圈员的团队协作精神和质量管理能力。

关键词品管圈；急性，心肌梗死；绿色通道；停留时间

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.066

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是临床常见的急性心血管疾病，病情重，变化快，病死率较高[1]。随着急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)技术在AMI中的应用，缩短急诊绿色通道中的停留时间在AMI患者抢救过程中显得至关重要。时间就是心肌，时间就是生命，血管再通治疗进行的越早，患者的获益就会越大[2]。《2013年美国ACCF/AHA急诊ST段抬高性心肌梗死治疗指南》中要求急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10 min内完成临床检查，描记18导联心电图并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30 min内开始溶栓治疗或90 min内开始急诊经皮冠脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)[3]。然而按照传统就诊流程，我院AMI患者在急诊绿色通道中停留时间大于90 min者占40%以上。为有效控制AMI急诊绿色通道“时间窗”，我院急诊科于2013年6月开展了以“护心圈”为圈名，以“提高AMI急诊绿色通道停留时间合格率”为主题的品管圈(QCC)活动，取得了显著效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年6月～2013年6月我科就诊的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者164例为活动前 ，其中男108例，女56例；年龄(58.50±9.35)岁。选择2013年6月～2014年6月我科就诊的STEMI患者251例为活动后，其中男183例，女68例；年龄(63.50±7.85)岁。两组患者性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1成立品管圈小组采取自愿报名的形式成立QCC 小组，小组成员共10名，推选组长1名，辅导员1名(由护士长担任)。小组成员共同确定圈名为“护心圈”，设计了圈徽，其图案意喻着“用我们充满爱心的双手，呵护您的心脏，托起您的生命”。圈长负责对QCC 活动进行管理和统筹安排，辅导员负责对QCC 活动进行指导与监督，圈员参与活动中每个步骤的实施。QCC活动按PDCA的步骤，即P阶段：主题确定、活动计划拟订、现状把握、目标设定、解析、对策拟订；D阶段：对策实施与检讨；C阶段：效果确认；A阶段：标准化、检讨和改进，共10个步骤进行[4]。

在主题确定上，全体圈员通过头脑风暴，列出所有工作中待解决的问题，根据“重要性、迫切性、可行性和圈能力”选题四要素原则，把所总结出的问题采用5，3，1打分标准，最后确定活动主题为“提高AMI急诊绿色通道停留时间合格率”,计算公式：AMI急诊绿色通道停留时间合格率=STEMI患者进入急诊科至获得决定性治疗(送入CCU或心导管室)在规定时间内的例数/STEMI患者的总例数×100%。

1.2.2现状把握在现状把握阶段，根据我科与我院计算机中心合作，自行研发的“急诊患者追踪查询系统”，自动检索STEMI患者的急诊就诊时间和获得决定性治疗时间，从而计算出患者在急诊绿色通道的停留时间。统计2012年6月～2013年6月我科就诊的164例STEMI患者在急诊绿色通道停留时间数据，发现停留时间在30 min内有5例，30～60 min有45例，60～90 min有38例，90 min～3 h有62例，3 h以上者有14例，AMI急诊绿色通道停留时间合格率只有53.66%。

1.2.3原因分析10名圈员首先应用鱼骨图，从人员、物品、方法和其他方面上，对所有可能造成AMI患者在急诊绿色通道停留时间过长的原因进行查找，其次对查找出的可能原因进行圈选以找出要因，具体见图1。最后根据2012 年6月～2013年 6月所收集的164例STEMI患者在急诊绿色通道停留时间数据，使用柏拉图进行停留时间过长的要因分析，见图2，并对圈员所圈选出来的要因进行真因验证。最终确认患者病情复杂难以确诊、就诊流程不熟悉、住院床位紧张、家庭经济、医护配合不够默契和医患沟通不足是导致停留时间过长的真因。因此，将本次品管圈改善的重点确定为：提高快速识别/筛查AMI患者的能力、快速启动AMI急诊绿色通道、后期建立系统评价及不典型病例追踪机制、加强医护配合和医患沟通。

图1　AMI患者在急诊绿色通道停留时间过长原因分析鱼骨图

图2　AMI患者在急诊绿色通道停留时间过长原因分析柏拉图

1.2.4目标设定10名圈员对选定的主题从需多部门配合、1个部门配合、能自行解决3个方面，采用1，3，5分评分标准，得出圈能力为50%；根据柏拉图得出改善重点比例为80%。代入目标值计算公式得出：目标值= 现况值-(现况值×改善重点比例×圈能力)=53.66%+(53.66%×80%×50%)=75.12%。改善幅度=(现况值-目标值)÷现况值×100%=(53.66%-75.12%)÷53.66%×100%=39.99%。

1.2.5对策拟定和实施针对改善重点，使用头脑风暴及综合评价等方法，拟定了5个改善策略集，按先后顺序分步骤实施。每个策略集都有相应的子策略方案，分别由1位圈员负责培训科室内所有工作人员，掌握方法后督促实施，检查实施效果，具体如下：

1.2.5.1提高快速识别/筛查AMI患者的能力我科实行初评-早期检查-再评估流程。护士接诊患者30 s内，通过“边看、边问、边分诊”进行初评[1]。所有胸痛患者入科后立即普查心电图，不必等待医师医嘱再做心电图，根据病情轻重缓急即刻实施救治。部分心电图早期表现不典型者，持续心电监护动态观察ST-T变化，再评估病情变化，及时提供病情动态信息。如果还不能明确诊断则即刻检测心肌梗死标志物，我科开展床旁快速定量检测心肌梗死标志物(金标准)——肌钙蛋白I，由原来2 h提速到20 min出结果，大大提高了诊断效率和准确率。

1.2.5.2快速启动AMI急诊绿色通道我科与心内科密切协作实行联动机制，开放急诊PCI，优化急救流程，变传统“急诊-心内科病房-心导管室”为现在“急诊-心导管室”模式。 同时采取具体措施，包括实行“先抢救、后挂号缴费”的绿色通道制度，各项化验单、检查单和处方单上加盖“重点病种”专用章，提供“绿色通道、抢救优先”标识牌，门诊各辅助科室设有“绿色通道”专用窗口，极大方便了患者，节约了时间，提高了抢救效率，为患者带来了福音。同时建立信息化电子抢救记录单和AMI临床路径登记本，通过详实的记录为护理管理和护理科研提供大量宝贵的数据资料和科学依据。

1.2.5.3后期建立系统评价及不典型病例追踪机制通过“急诊患者追踪查询系统”软件检索门诊诊断和出院诊断不同的特殊/不典型病例进行后期个案追踪。以急诊专科护士牵头的追踪小组通过随访患者、查阅病历、文献资料，以讨论、交流和护理查房的形式提升急诊护士专业能力。我们通过病例追踪暴露工作中存在的问题，及时采取改进措施以提高医护的急救综合能力、完善急救设施及优化急诊流程，提高科室整体快速反应水平。

1.2.5.4加强医护配合组织低年医师和护士学习掌握STEMI急救绿色通道救治流程，组织全科人员进行各种抢救仪器设备、常见急危重症的抢救培训，医护合作培训模拟演练急救技能从而锻炼急救护士的快速应对及抢救人员之间的默契配合与协调，提高护士的急救技能, 培养团结协作精神[5]。

1.2.5.5加强医患沟通加强医患沟通技巧培训，不断提高自身语言文字表达能力，及时有效沟通，做好心理疏导。强调医师及时交代病情的重要性，让患者和家属了解病情状况和严重程度，以及疾病的相关知识和治疗方案，以便于患者和家属及时准确地作出判断和决定。要求医师与患者沟通时多注重语气、语速、沟通环境，沟通后及时自我评价，以提高沟通效果。

1.3效果观察观察QCC活动前后AMI患者急诊绿色通道停留时间合格率，以停留时间≤90 min为合格。观察QCC进步率、目标达成率及圈能力。

1.4统计学处理采用SPSS 11.0统计软件对所得数据进行统计学分析,等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1有形成果

2.1.1QCC活动前后AMI急诊绿色通道停留时间合格率比较(表1)

表1　AMI患者急诊绿色通道停留时间合格率比较　例(%)

注：活动后AMI患者急诊绿色通道停留时间0～30 min 8例，31～60 min 69例，61～90 min 119例，91～3 h 42例，>3 h 13例

2.1.2QCC进步率与目标达成率根据QCC 的进步率计算公式：进步率=(改善前-改善后)/ 改善前×100%，本次QCC 活动进步率达30.67%；根据QCC的目标达成率计算公式：目标达成率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%，本次QCC 活动目标达成率达113.79%。

2.2无形成果以问卷形式，从活动参与度、解决问题能力、团队精神、沟通协调能力、责任和荣誉等方面，对圈员进行无形成果调查，每项最高5 分、最低1 分。结果显示，团队精神成长最多，解决问题能力和沟通协调能力次之，活动参与度和责任与荣誉第三，见雷达图(图3)。

图3　QCC无形成果雷达图

3讨论

3.1提高AMI急诊绿色通道停留时间合格率的重要性急性心肌梗死系供应心肌的冠状动脉发生急性闭塞导致心肌的坏死，快速开通闭塞的血管，实现心肌再灌注可挽救濒死的心肌从而改善心功能,降低病死率。因此，尽早、充分、持续地开通梗死血管是改善患者预后的关键所在[6]。美国AHA和ACC治疗指南要求在AMI患者到达医院后90 min内开始介入治疗第1次球囊扩张[7]。有研究显示[8]，患者就诊至球囊扩张时间每延长10 min,急诊直接PCI的绝对获益就将减少0.94%～1.17%,急诊PCI最关键的就是缩短心肌梗死患者在急诊的停留时间[1]。2011年颁布的急诊绿色通道管理规定[9]，要求AMI患者在“急诊绿色通道”停留时间，即自到达急诊科至获得决定性治疗的时间A级(优秀)为小于60 min，B级(良好)为小于90 min，从而使AMI患者得到最及时的静脉溶栓或急诊PCI治疗。我科开展“护心圈”活动的目的就是尽最大可能缩短AMI患者在诊断、检查、治疗、转运过程中各环节的时间，使患者在关键“时间窗”内得到及时救治，争取达到“急诊绿色通道”停留时间A级的要求。

3.2QCC活动可缩短AMI患者急诊绿色通道停留时间我科“护心圈”就如何缩短AMI患者急诊绿色通道停留时间，提出了“提高AMI急诊绿色通道停留时间合格率”活动主题，采用头脑风暴，围绕人、物、方法等因素寻找心肌梗死急救流程中各个环节的护理问题，绘制鱼骨图和柏拉图分析导致耗时过长的要因，针对每一个影响因素，提出切实可行的整改措施，应用PDCA循环进行对策实施。结果显示，AMI急诊绿色通道停留时间合格率由53.66%提高到78.09%，目标达成率为113.79%，进步率为30.67%。由此可见，开展QCC活动对缩短AMI患者急诊绿色通道停留时间，提高抢救效率有积极作用。

3.3QCC活动可提升参与人员的综合素质在本次品管圈活动中，通过共同设计圈名、圈徽、选定主题、解析问题、拟定对策并实施的过程，提高了圈员主动参与管理的意识，其责任心、积极性、团队精神、荣誉感以及对持续改进护理质量的认识、优化急救流程的方法、相互沟通协调能力等方面都有了很大的提升，为全面优化和改善科室的各项工作，进一步提高工作质量和效率奠定了良好的基础。活动中通过辅导和培训，各种品管手法从不懂到熟练应用，业务知识与技能亦逐渐提高，培养了圈员在临床护理工作中能够运用科学方法主动发现问题和解决问题的能力，使他们综合素质得到提升[3]。

综上所述，品管圈活动在缩短AMI患者急诊绿色通道停留时间中效果显著，有效提高了AMI的抢救效率，同时还提高了QCC圈员的团队协作精神和质量管理能力。

参考文献

[1]程宝珍，张小红，牛娟.急诊全程优化护理在抢救急性心肌梗死患者中的应用[J].护理学杂志,2012,27(5):9-11.

[2]李然，郭学苹，田丽.优化急诊流程对ST段抬高心肌梗死病人就诊至球囊扩张时间的影响[J].护理研究,2014,28(4)：1237-1239.

[3]李宪凯，徐亚伟.2013ACCF及AHA急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南更新解读[J].中国实用内科杂志，2013，33(4)：289-295.

[4]章飞雪,于燕燕,徐枝楼,等.品管圈活动在精神科老年病房基础护理质量管理中的作用[J].中华护理杂志，2013，48(2):127-130.

[5]许乐芬,王茂桂,陈慧.医护合作培训临床护士急救技能的实践[J].中华护理杂志,2008, 43(2)：148-149.

[6]陆剑嵘，韦芳，毛莉娟，等.绿色通道在急诊心脏介入治疗中的实施[J].护理学杂志，2007，22(21)：22-23.

[7]安德，李保，王敬萍，等.新型急诊绿色通道模式对急性心肌梗死患者行直接PCI术疗效的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2009，7(10)：1150-1152.

[8]Bradley EH,Roumainis SA,Radford MJ,et al.Achieving door-to-balloon time:How to successful hospitals do it[J].J Am Coll Cardiol,2005(46):1236-1241.

[9]中华人民共和国卫生部医管司，中国医院协会.三级综合医院评审要素与方法说明[M].北京：人民卫生出版社，2011：39-40.

(本文编辑陈景景)

Application of quality control circle on shortening the retention time of acute myocardial infarction emergency green channel

JIANG Min,LI Ying,MAO Qiu-ting,et al

(Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology，Wuhan430030)

AbstractObjective:To use quality control circle to shorten the retention time of acute myocardial infarction emergency green channel.Methods:Implemented the quality control circle activity with theme of "improve the qualified rate of retention time of acute myocardial infarction emergency green channel", investigated the retention time of 164 patients with acute myocardial infarction in emergency green channel, analyzed reason, developed and carried out related countermeasures. Observed the qualified condition of retention time of patients with acute myocardial infarction in emergency green channel after the quality control circle activity.Result:The qualified rate of retention time of acute myocardial infarction emergency green channel after the quality control circle activity increased from 53.66% before the activity to 78.09%,the differences had statistical significance (P<0.05).Conclusion: Quality control circle activity had obvious effect on shortening the retention time of acute myocardial infarction emergency green channel.It could improve the salvage rate of acute myocardial infarction,as well as increase the team spirit and quality management ability of circle members.

Key wordsQuality control circle;Acute myocardial infarction;The green channel;The staying time

(收稿日期：2015-04-19)

江敏:女，本科，主管护师,护士长

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