认知行为疗法改善下肢动脉硬化闭塞症介入术后病人焦虑及抑郁的效果

潘易飞，林细吟



认知行为疗法改善下肢动脉硬化闭塞症介入术后病人焦虑及抑郁的效果

潘易飞，林细吟

Effect of cognitive behavioral therapy for improving anxiety and depression in patients with peripheral arteriosclerotic occlusive disease after interventional treatment

Pan Yifei，Lin Xiyin

(Affiliated First Hospital of Harbin Medical University，Heilongjiang 150081 China)

摘要:[目的]探讨认知行为疗法改善下肢动脉硬化闭塞症介入术后病人焦虑及抑郁的效果。[方法]将76例下肢动脉硬化闭塞症病人随机分为治疗组与对照组各38例,均给予介入治疗,介入后对照组给予常规护理,治疗组在此基础上加用积极的认知行为疗法干预,护理观察周期为14 d。比较两组术后14 d的踝肱压指数(ABI)、NO值、ET值、焦虑评分、抑郁评分及SF-36得分。[结果]两组术后14 d ABI值均明显高于术前(P<0.05),同时两组ABI值比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后14 d的NO值与ET值比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后14 d焦虑与抑郁评分明显低于术前(P<0.05),同时治疗组术后14 d焦虑与抑郁评分明显低于对照组(P<0.05)。治疗组术后14 d生理功能、社会功能、生理职能与躯体疼痛评分都明显高于对照组(P<0.05)。[结论]认知行为疗法应用于下肢动脉硬化闭塞症介入术后能有效改善病变状况,维持ET与NO表达的平衡,缓解焦虑、抑郁情绪,有利于提高生活质量。

关键词:认知行为疗法；下肢动脉硬化闭塞症；焦虑；抑郁；介入治疗；生活质量

当前下肢动脉硬化闭塞症(ASO)的发病率逐年上升,成为我国致残率最高的疾病之一[1]。下肢动脉硬化闭塞症病人多为老年病人,多数同时合并糖尿病、高血压、脑卒中等慢性疾病,导致对于治疗与护理的要求更高[2]。研究表明,血管内皮功能与下肢动脉硬化闭塞的发病过程密切相关,在生理条件下内皮源性的舒张因子,即氧化亚氮(NO)和内皮素(ET)之间保持平衡,维持血管的正常状态[3-4]；而相关的血管内皮损伤破坏了内皮舒张因子及收缩因子之间的平衡状态,诱发一系列的炎症反应,加速了下肢动脉硬化闭塞症的进程[5]。传统外科手术对于下肢动脉硬化闭塞症的疗效已经被认可,但是对于病人的创伤都比较大[6]。当前新型球囊及支架的发明使下肢动脉介入术得到了广泛应用,其可以容易地通过长段闭塞病变,从而使介入成功率得到明显提高,减少了血栓斑块脱落造成远端术梢血管栓塞的风险。而随着现代康复医学的发展,临床治疗已从以疾病为中心的单纯治疗扩展到以人为中心的整体干预[7]。下肢动脉硬化闭塞症的生理创伤和心理压力更加具有复杂性、特殊性,研究证实社会心理因素与下肢动脉硬化闭塞症病因、临床表现及预后密切相关[8]。

1对象与方法

1.1对象选择2011年2月—2015年2月在我院住院诊治的下肢动脉硬化闭塞症病人76例。纳入标准:经CT血管重建、核磁血管成像明确诊断为下肢动脉硬化闭塞症；单肢体发病；有严重的间歇性跛行、静息痛或组织坏疽；年龄20岁～70岁,适应介入治疗；意识清醒,可以正常交流；知情同意本研究且得到医院伦理委员会的批准。排除标准:合并肝脏、肾脏等各种严重性疾病者；期间使用抗抑郁、抗焦虑相关药物者；有精神病史,存在精神障碍者；患肢存在严重感染引起败血症者。根据随机数字表法分为治疗组与对照组各38例。治疗组：男20例,女18例；年龄34岁～68岁(58.23岁±3.12岁)；体重指数24.13 kg/m2±3.14 kg/m2；合并高血压10例,糖尿病8例,冠心病6例,高血脂4例；发病位置:左下肢20例,右下肢18例。对照组：男19例,女19例；年龄34岁～69岁(58.12岁±3.00岁)；体重指数24.22 kg/m2±3.98 kg/m2；合并高血压9例,糖尿病9例,冠心病7例,高血脂5例；发病位置:左下肢19例,右下肢19例。两组性别、年龄、体重指数、发病位置与合并疾病比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法均给予介入治疗,对下肢病变部位的血管施行球囊扩张。根据病变远侧正常血管最近段直径和病变长度选择不同型号的血管专用Amphirion Deep球囊,球囊扩张时的压力上限为球囊的爆破压力,扩张过程中要根据病人状适当调节球囊扩张压力,每次球囊扩张的持续时间为3 min。介入成功标准:残余狭窄<30.0%，术中造影显示患肢病变动脉通畅,其远端主干或侧支循环增多。

1.3护理方法介入治疗后对照组给予常规护理,主要为保持病房室内空气流通与卫生,保持患肢皮肤额干燥、整洁,严格观察病人意识状态与生命体征,按照医嘱进行对症处理。治疗组在此基础上加用积极的认知行为疗法干预,在介入后经常与病人进行沟通,根据病人疾病状况制订相应的护理计划,减轻病人焦虑与抑郁情绪,减少并发症的发生；随时与病人进行治疗方面的交流,增加其治疗的信心；在介入治疗后耐心地向病人介绍相关注意事项,让病人积极地配合治疗,树立康复信心；对于卧床制动病人,鼓励进行早期功能锻炼,锻炼时在旁鼓励,不定期地询问病人患肢状况,并适当地调整锻炼时间与强度；并且根据病人的病情采用不同的按摩肢体疗法,包括按、摩、揉、捏,按照先轻后重,由慢而快,每天2次,每次15 min；在满足介入治疗后恢复的情况下,提供的食物可以参照病人的个人喜好,多食高蛋白、高纤维素、低脂肪等食物,注意少吃多餐。两组护理观察周期为术后14 d。

1.4观察指标

1.4.1踝肱压指数(ABI)测定术前与术后14 d采用多普勒仪进行测定,首先测定肱动脉处收缩压(BSBP),然后计算得到踝动脉收缩压(ASBP)和ABI值,ABI值<1.0提示存在下肢血管病变,ABI值1.0～1.3提示血管正常,ABI值>1.3提示存在动脉硬化。

1.4.2NO与ET检测术前与术后14 d清晨空腹选择肘静脉血4 mL,均置于抗凝管中,以3 000 r/min离心15 min,取上层血清置于-20 ℃冰箱内保存,ET采用酶联免疫吸附双抗体夹心法原理测定,NO采用硝酸还原酶法测定,试剂盒由伊莱瑞特生物科技有限公司提供,严格按照说明书操作。

1.4.3焦虑及抑郁状况术前与术后14 d采用Zung氏焦虑自评量表与Zung氏抑郁自评量表评定焦虑与抑郁状况,中间值都为40分,分数越高,焦虑及抑郁状况越严重。

1.4.4生活质量术后14 d采用简化生活质量量表(SF-36)进行生活质量的调查,包括生理功能、社会功能、生理职能与躯体疼痛4个维度,得分越高提示生活质量越高。

1.5统计学方法采用SPSS 14.0软件进行统计分析,计数资料比较采用χ2检验,计量资料比较采用t检验或方差分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组ABI值比较(见表1)

组别例数术前术后14dt值P治疗组380.38±0.101.09±0.08-14.978<0.05对照组380.39±0.090.78±0.07-8.111<0.05t值-0.0456.222P>0.05<0.05

2.2两组NO与ET含量比较(见表2)

±s)

2.3两组手术前后焦虑与抑郁评分比较(见表3)

±s)　分

2.4两组术后14 d生活质量评分比较(见表4)

±s)　分

3讨论

下肢动脉硬化闭塞症为非外伤性致残率比较高的一类疾病,病情进展快,常会导致病人截肢甚至死亡。早期治疗多采用膝下自体大隐静脉倒转或原位移植,但远期通畅率并不理想,并且对于病人的创伤较大[8]。当前介入治疗正在快速地替代外科血管搭桥治疗下肢动脉硬化闭塞症,不过传统的球囊由于球囊的直径较大、长度较短,需对病变部位反复扩张,容易形成动脉夹层[9]。本研究采用的血管专用Amphirion Deep球避免了多次扩张病变部位,对膝下动脉狭窄治疗具有一定优势。病人一旦患有下肢动脉硬化闭塞症,心理将承受巨大的压力,担忧疾病给健康造成巨大的影响，即使接受介入手术治疗后,病人仍普遍存在抑郁、悲观和焦虑等消极情绪[10]。认知行为疗法将过往以疾病为护理中心推向至以人为护理中心,满意病人的身心需要,倡导主动帮助、主动服务、主动细节,有效地满足病人对生活质量的需求[11]。本研究显示，术后14 d两组ABI值比较差异有统计学意义(P<0.05),表明认知行为疗法可使患肢踝肱指数升高,从而有利于改善预后。并且很多下肢动脉硬化闭塞症病人长期处于高血糖状态,可使血管内皮细胞必发生缺血、缺氧,最终导致功能受损；同时激活内源性凝血系统,使其长期处于高凝状态,不仅直接抑制了NO的释放,同时使ET的分子表达增加[12]。同时下肢动脉硬化闭塞症的狭窄管腔可进一步加重组织缺血缺氧,使儿茶酚胺和神经肽增加,同时使ET与NO表达的平衡进一步紊乱,形成恶性循环。介入治疗能向动脉壁产生有梯度的压力,避免了对病变血管多次及节段性扩张,减少血管撕裂及局部血管出现夹层的危险性[13-14]。本研究显示，两组术后14 d血清ET值明显低于术前(P<0.05),NO值明显高于术前(P<0.05),同时两组NO与ET值比较差异有统计学意义(P<0.05),表明认知行为疗法也能维持ET与NO表达的平衡,维持内皮细胞的正常功能。

下肢动脉硬化闭塞症病人普遍存在焦虑、抑郁症状,多数病人长期受疾病的折磨,加上对手术效果、疾病预后的担心和对疾病相关知识不了解,会产生焦虑、抑郁情绪,严重影响到病人的身心健康。同时病人也有着广泛的信息需求,渴望尽可能了解有关疾病的相关知识[15]。要求护士在病人住院期间耐心、主动倾听病人的主诉,积极采用认知行为疗法,加强下肢动脉硬化闭塞症的相关知识宣教和病人的心理疏导[16]。护士应根据不同时期病人的不同心理特征,通过鼓励、安慰、疏导、诱导、解释等方法,帮助病人正确认识疾病,解除顾虑,建立健康行为和生活方式,积极配合治疗。本研究显示，两组术后14 d焦虑与抑郁评分明显低于术前(P<0.05),同时治疗组焦虑与抑郁评分明显低于对照组(P<0.05),表明认知行为疗法能尊重病人的个人需要,从而有效缓解病人的焦虑、抑郁情绪。并且认知行为疗法以现代护理观为指导,联系护理系统中的各个环节,将护理程序作为核心要求，护士将注意力放在病人自身及其以外等影响疾病恢复的因素上[17-18]。本研究显示，治疗组术后14 d生理功能、社会功能、生理职能与躯体疼痛评分都明显高于对照组(P<0.05),表明认知行为疗法的应用能够提高病人的生活质量,临床护理效果明显优于一般护理模式。

总之,认知行为疗法应用于下肢动脉硬化闭塞症介入术后能有效改善病变状况,维持ET与NO表达平衡,缓解焦虑、抑郁情绪,有利于提高生活质量。

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(本文编辑苏琳)

(收稿日期:2015-09-02;修回日期:2016-02-18)

中图分类号：R473

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.028

文章编号：1009-6493(2016)03C-1111-03

作者简介潘易飞,护师,本科,单位:150081，哈尔滨医科大学附属第一医院；林细吟单位:510275,中山大学护理学院。

基金项目2013年度广东省自然科学基金,编号:S2013010014314。