门诊患者食物诱发严重过敏反应的病因及临床特征

王子熹，韩　伟，李　宏，尹　佳

[中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院变态(过敏)反应科， 北京 100730]

ChinJAllergyClinImmunol，2016，10(3)：191- 196

严重过敏反应常危及人的生命，及时识别、诊断严重过敏反应对于尽早采取正确抢救措施至关重要。同时，避免触发因素是严重过敏反应最根本的治疗方式，所以应最大限度地找到致病病因。因此，总结严重过敏反应患者的致病病因及临床特征非常重要。我国严重过敏反应的首位诱因为食物过敏，占全部诱因的77%[1]。本文针对食物引起的严重过敏反应，详细分析患者的临床表现、伴发吸入物变应原、基础病史以及其同疾病严重程度的关系。

资料与方法

对象

入选病例来自2008年6月18日至2012年7月1日北京协和医院变态(过敏)反应科门诊患者，用电子门诊系统回顾性检索严重过敏反应者，诊断标准符合《世界变态反应学组织(World Allergy Organization,WAO)严重过敏反应诊治指南》[2]。

方法

进一步检索病案系统，查留档病案，根据详细确切病史、发病前进食记录、变应原皮肤试验、特异性IgE检测(血清sIgE水平>0.35 kU/L，ImmunoCAP检测法)、饮食排除法及2年随诊观察诊断严重过敏反应的诱因为食物致敏原。根据年龄分为2组，13～17岁为青少年组，≥18岁为成人组。临床特征按不同器官系统进行总结。

严重过敏反应患者按疾病的严重程度分为轻中度及重度[3]。重度患者指出现危及生命的症状及体征，包括：意识丧失、晕厥、头晕黑矇、收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、因严重低灌注或缺氧导致的心血管系统/神经系统严重并发症以及在胸闷喘憋的基础上出现喘鸣、紫绀或呼吸频率≥25次/min。

统计学处理

结　　果

一般情况

医师个人电子门诊系统显示从2008年6月18日至2012年7月1日共14 722人次就诊，回顾性检索严重过敏反应者，共检出170例，留有门诊大病历97例，进行致病病因分析，其中食物诱发为77例，年龄13～61岁，中位年龄28岁，男性37例(48.1%)，女性40例(51.9%)，青少年组(13～17岁)共21例(27.3%)，成人组(18岁以上)共56例(72.7%)。

食物诱发因素

食物诱因能明确具体食物69例，占89.6%。最常见的食物诱因为小麦，占53.2%。青少年组最常见诱因为蔬菜/水果(57.1%)，而成人组为小麦(55.4%)。青少年组蔬菜/水果(57.1%vs. 26.8%)及豆类/花生作为食物诱因的比例较成人组显著升高(52.4%vs. 21.4%，均P<0.05)(表1)。

伴发吸入物致敏情况

青少年患者并发吸入物致敏显著高于成人(95.2%vs. 51.8%，P<0.05)，主要是花粉致敏比例明显升高(71.4%vs. 32.1%，P<0.05)。男性并发吸入物致敏显著高于女性(75.7%vs. 52.5%，P<0.05)，主要是尘螨致敏比例明显升高(40.5%vs. 20.0%，P<0.05)(表2)。

不同食物变应原伴发的吸入物致敏原种类和比例亦不相同(图1)。蔬菜/水果及豆类/花生过敏患者，其同时伴发花粉致敏的比例较高，分别为81.5%和73.9%，而海鲜过敏患者，其伴发尘螨致敏的比例较高，占60.0%。

表1　严重过敏反应患者的食物诱因Table 1　Food triggers of anaphylaxis

临床症状

临床症状方面，皮肤症状是常见，占80.5%(62/77)；其次为呼吸道症状，占57.1%；此后依次为低血压相关症状(头晕、黑矇、晕厥等，占46.8%)、消化道症状(41.6%)以及喉头水肿(18.2%)。特殊表现方面，有频发室性早搏1例，脑功能障碍(抽搐伴/不伴暂时记忆力障碍)2例，阴道出血2例(表3)。

蔬菜/水果严重过敏反应患者，与非蔬菜/水果过敏患者相比，其呼吸道及消化道症状发生比例明显升高(分别为74.1%和59.3%，P<0.05)；小麦过敏引起的严重过敏反应中，运动诱发比例明显升高(31.7%，P<0.05)(表4)。

基础病史与疾病严重程度的关系

存在哮喘基础病史的患者出现轻中度过敏反应的比例更高(21.2%vs. 6.8%)，但差异不具有统计学意义(P>0.05)；而存在慢性荨麻疹和(或)皮炎的患者出现重度过敏反应的比例更高(29.5%vs. 9.1%，P<0.05)(表5)。

图1　不同食物过敏原合并吸入物致敏情况Fig 1　Inhaled allergen sensitization profiles in food induced anaphylaxis patients

Table 2　Inhaled allergens sensitizations in food-induced anaphylaxis [n(%)]

*吸入物致敏原包括花粉、尘螨、霉菌、动物皮屑、蟑螂等

表3　特殊临床表现过敏反应患者病例特点Table 3　Clinical characters of anaphylaxis patients with special manifestations

呼吸道症状:胸闷、气短、咳嗽、喘憋等呼吸道症状；消化道症状:恶心、呕吐、腹痛、大便不成形等消化道症状；低血压:头晕、眩晕、黑矇、晕厥、血压下降等低血压相关表现；皮疹:全身瘙痒、风团、水肿等皮肤症状

表4　不同食物过敏原严重过敏反应患者的临床症状及运动诱发情况Table 4　Clinical manifestations and exercise-induced profiles in different food allergens　[n(%)]

与其他食物过敏原相比，*P<0.05

表5　基础病史同疾病严重程度的关系Table 5　Relationship between underlying diseases and severity of anaphylaxis

讨　　论

严重过敏反应是一种迅速发作的、可危及生命的、严重的系统性变态反应性疾病。其症状累及多个系统，包括皮肤、呼吸道、消化道以及心血管系统[4]。食物过敏为最常见的病因，尤其在儿童[5]。由于人种、遗传、生活环境、饮食习惯等因素影响，不同地区人群的常见诱因并不相同。欧美的研究认为最常见的食物诱因为坚果、花生、鱼及贝类[6- 7]。然而针对亚洲国家的一些研究认为小麦和荞麦过敏更常见[8- 9]。北京协和医院尹佳教授主持了全国最大规模的严重过敏反应流行病学研究，发现食物为最常见诱因，占77%，其中41%为谷物致敏[1]。本研究中有89.6%(69/77)的患者找到了食物诱因，其中小麦过敏是食物诱发严重过敏反应的首位因素，占53.2%，这与我国及亚洲的数据相一致，表明本研究人群的数据具有代表性。而究其原因，首先，考虑同亚洲人群基因遗传、饮食习惯有关。其次，针对于小麦一种食物而言，检测手段完备，包括水溶及醇溶小麦皮肤点刺试验，以及小麦、面筋及麦胶蛋白等蛋白及组分特异性IgE血清学检测，确诊率相对较高；而对于水果、蔬菜等大类而言，很多种食物缺乏相应检测制剂，因此造成检出率下降。另外，水果、坚果等常常单独进食，且发作时间距离进食较近，所以容易找出致病原因，在门诊诊断清楚后便不再建大病历留档，而本研究数据来源于门诊建档病例，因此可能未纳入这一部分患者。

由于存在交叉致敏组分，食物过敏患者常伴发吸入物致敏。本研究发现，食物严重过敏反应患者中，63.6%伴发吸入物致敏，尤其是青少年患者中，伴发花粉致敏的比例显著高于成人(71.4%vs. 32.1%)。而花粉过敏患者常会伴发蔬菜/水果等过敏[10- 11]，这也部分解释了青少年组蔬菜/水果及豆类/花生过敏显著高于成人组的原因。在临床上，对于青少年花粉症患者，尤其要注意提醒患者观察有无明确的水果、蔬菜、花生、豆类等食物过敏症状，一经发现应严格禁食，避免出现严重过敏反应的风险。

在此需要说明，由于针对严重过敏反应患者进行食物激发试验风险较高，本研究中的食物诱因的确诊是通过食物致敏的证据(血清特异性IgE和食物过敏原点刺)同发病前进食食物相吻合，并且禁食后2年内不再发作为依据的。然而对于吸入物，仅依靠血清学和(或)皮试确定，不一定会出现临床症状，故此强调的是伴发的吸入物“致敏”情况。

临床症状方面，皮肤症状是最常见的，占80.5%；其次为呼吸道症状，占57.1%。尤其是蔬菜/水果过敏患者，出现呼吸道症状更常见，这可能也与该类患者并发花粉致敏比例较高有关。

严重过敏反应反复发作可导致重要器官缺血缺氧，有些特殊的表现值得临床医师借鉴鉴别：如室性早搏、心肌缺血、脑功能障碍、阴道出血等。有文献指出冠状动脉痉挛是严重过敏反应在心血管系统的表现，并称之为Kounis综合征(Kounis syndrome)[12]，应予注意，尤其是有冠状动脉硬化危险因素的患者，早期识别ST段抬高对诊断和治疗冠状动脉痉挛很关键[13]。阴道出血可能也与滋养子宫内膜的螺旋小动脉痉挛有关。子宫平滑肌也会有反应，有报道严重过敏反应时有子宫痉挛[14]。

此外，尹佳等[15]对小麦面食过敏研究发现：小麦依赖运动诱发的过敏反应，主要针对小麦中的醇溶成分，是一种诊断困难、临床上被严重低估的严重过敏性疾病。特点是特异性lgE和运动在发病中均起到重要作用，IgE是发病的关键因素，而运动是发作的触发因素和“免疫佐剂”。研究发现，小麦及其他谷物导致的严重过敏反应中，运动诱发的比例可达25.5%，显著高于非谷物诱因病例的比例(4.6%)；同时随访发现患者经过忌食，或进食后一定时间内不运动，均可有效避免严重过敏反应的发生，也进一步验证了上述观点。

对疾病严重程度的预测方面，存在慢性荨麻疹/皮炎的患者，出现重度发作的比例更高(29.5%vs.9.1%)，而哮喘患者反而重度发作比例低(6.8%vs.21.2%)。仔细询问这些哮喘患者发现，其均长期吸入激素，依从性较好，同时对呼吸道及皮肤症状很警觉，及时使用支气管扩张剂，并至医院就诊，因此呼吸系统不易出现重症反应，且治疗及时，因此重度发作比例反而低。但既往反复皮疹的患者，却因为对皮疹发作警觉性不高，延误了治疗，导致重度发作比例高。为此，在临床工作中应该提醒慢性荨麻疹/皮炎患者警惕严重过敏反应发作症状，及时就诊，并同时积极鼓励哮喘患者坚持正规治疗，随身携带支气管扩张剂，避免出现危及生命症状。

综上，本研究分析了食物诱发的严重过敏反应的门诊患者的临床特点，发现最常见的食物诱因为小麦，且常由运动诱发。食物严重过敏反应常常伴发吸入物致敏，尤其对于青少年花粉症患者，应注意提醒观察有无明确的水果、花生、豆类、蔬菜等食物过敏症状，一经发现应严格禁食，降低出现严重过敏反应的风险。临床症状方面，皮肤症状最常见，其次为呼吸道症状，而抽搐、室性早搏、阴道出血等少见特殊症状亦要引起重视。既往存在慢性荨麻疹/皮炎的患者应嘱其警惕严重过敏反应发作症状，如有不适及时就诊。对于哮喘患者应积极鼓励坚持正规治疗，随身携带支气管扩张剂，避免出现危及生命症状。

志谢感谢2013年于北京协和医院变态(过敏)反应科进修的孟文霞医师在病历收集整理工作中付出的辛勤劳动

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