姜良铎“从态论治”思想临床解析

王春勇，康 雷，姜尚上

(北京大学第三医院，北京 100191)

姜良铎“从态论治”思想临床解析

王春勇，康 雷，姜尚上

(北京大学第三医院，北京 100191)

总结姜良铎教授从态论治经验，从案例解析其从态论治”疑难病症的具体操作思路，即运用当代的生物-心理-社会医学模式为研究背景，结合现代科学对疑难病的最新认识，辨证时着眼于病灶的微观状态，又关注患者的脏腑、三焦、气血宏观状态，总的立法以通调三焦为大法，治疗时整体把握，结合心理、行为等方法多因素干预，使复杂病症得以合理有效的治疗。

从态论治;临床解析;姜良铎

姜良铎教授是国家级名老中医，从医50余年，在发热性疾病、呼吸病、肝病、老年病及内科疑难病的诊疗方面有丰富的经验且疗效突出，素以解决疑难病症而著称，擅长制定医疗决策和健康计划，因其卓著的临床疗效和深刻的学术见地，使我们在师承的学习过程中受益良多。特别是在治疗过程深刻体会了老师“从态论治”的学术思想，给予我们处理临床复杂问题以清晰路径和有益启发，在此与同道分享验案2例，以期反映其治疗思想之一斑。

1 从态论治重度荨麻疹

案1:患者，男，60岁，2013年9月13日初诊。主诉反复发作荨麻疹3年余，加重2周，伴休克就诊。3年前由于生气后发作荨麻疹，逐渐加重，辗转京津两地多方治疗疗效不佳。疾病发作则周身红斑、风团，头面，双耳红肿，唇舌肿胀不痒，四肢肿痒，严重时伴发休克持续2～3 d，服用抗过敏药物改善，发作时多伴眩晕、血压降低、腰痛、腹泻、汗出如洗，此后逐渐发作频繁，近2个月每周至少2次，程度逐渐加重。曾用清热祛风、解毒止痒之品，经治疗3年余无效。2013年8月26日发作严重，先后出现后背瘙痒，随后头面肿胀、眼睛肿胀、咽喉压迫感，呼吸困难，周身瘙痒红斑，汗出如泄，渐渐视物不清、意识丧失、呼叫不知，求助120抢救，注射“地塞米松”后改善。症见面色苍白，食欲可，入睡困难，多梦杂乱不清，时有心悸，后背疼痛，舌苔黄腻，脉弦。患者血压长期处于140～150 mmHg/90～95 mmHg之间，服用西药控制不佳，冠心病5年，2000年行冠脉支架手术，2012年脑梗塞，伴有左侧肢体麻木。中医诊断隐疹(肝阳化风、血分郁热)，西医诊断慢性荨麻疹，辨证属肝阳化风、血分郁热。

2013年9月13日初诊:辨证属息风潜阳、清热凉血、安神散疹。处方:生龙骨30 g，天麻15 g，炒白芍15 g，羚羊角粉1.2 g，桑叶20 g，菊花15 g，秦艽10 g，生地30 g，赤芍12 g，丹皮10 g，水牛角30 g，知母10 g，玄参30 g，炒酸枣仁15 g，知母10 g，生甘草9 g，丹参15 g，五味子9 g，炒栀子10 g，淡竹叶10 g。

2013年10月11日二诊:服上方21剂，第4天小发作1次，无休克，头面、眼睛微肿，瘙痒，无眩晕、头痛，食欲可，大便调，小便黄，多汗动辄汗出，无恶风，时有气短，入睡困难，多梦健忘，服用西药同前，BP130/80 mmHg。处方:上方加珍珠粉1.2 g(冲服)、琥珀粉3 g(冲服)、莲子心5 g、麦冬15 g以增加清心安神之力。

2013年11月15日三诊:服上方发作程度明显缓解，偶有红色皮疹发作、瘙痒，散在于颈项、足背，无明显大发作，时有眼睑充血，无休克，食欲可，睡眠差，入睡困难，心烦急躁，大便1～2行时溏，小便调，时有心悸，BP130/80 mmhg。效不更方，上方加川芎9 g、茯神9 g、炒栀子20 g、豆豉30 g，继续增加清胸膈热、安神之力，以巩固疗效。继续服用3个月，停药半年后随访无再发。服用西药同前，血压基本为130/80 mmHg，控制佳。

按语:我们注意到老师从患者整体状态入手治疗，不仅治愈这例严重的慢性荨麻疹患者，而且多年控制不佳的高血压也得到良好控制。回顾此例患者以往的治疗经过我们发现，患者曾用清热祛风、解毒止痒之品，虽然经过3年多治疗无效，而老师着重应用息风潜阳、清热凉血、安神之品，少佐疏风宣透祛风之品，竟愈此多年之沉疴痼疾，可见其把握病机之精准。然而如果在其早期治疗过程中，其他医生能及早地重视患者固有的内伤基础(慢性荨麻疹是在此内伤疾病的基础上发生的，其病机特点必然兼有内伤基础疾病的的特征。而高血压、冠心病、脑血管病患者的病机为肝阳上亢、风阳上扰证型却是常见证型)，可能患者的疾病就会在更早时间内治愈。

姜良铎认为慢性荨麻疹患者病情反复发作，常伴有内伤基础，治疗要在治疗新发病的前提下，充分重视患者的内伤基础，综合评价患者状态。此病重点在“风”邪和“热”邪，疾病起因多由内风潜伏于内，外风感而触发;疾病发展多因“风”邪伴随“火”邪相并而发，风借火势，火借风威，风火相扇，外伤肌肤毛窍，内伤血分阴液，随导致疾病诸多症状，病情反复发作。本病病位以心肝两脏为主，立法宗《素问·至真要大论》奇偶之立方原则:“奇之不去则偶之，是谓重方”，针对临床患者的证候特征，立心肝同治之“重方”大法。方取《通俗伤寒论》之羚角钩藤汤，《医学衷中参西录》之镇肝息风汤，《伤寒论》之栀子豉汤，《备急千金药方》之犀角地黄汤，《金匮要略》之酸枣仁汤五大名方之精华，融息、平、清、凉、养为一体，通调三焦气血，药选羚羊角、钩藤清肝息风，桑叶、秦艽散风息风，二者相和内清外散;龙骨、牡蛎平肝潜阳，白芍、玄参柔肝潜阳，二者相和内敛外降，再以栀子、豆豉、竹叶、甘草清胸膈气分之热，水牛角、生地、赤芍、丹皮凉血分之热，二者相和清气凉血;再辅以桑叶、秦艽疏散宣透，使内郁之热外达，最后以枣仁、知母、茯神、川芎养血安神，使肝血养则邪风有潜，心神安则火起无源。全方标本兼治，心肝同调，虚实兼顾，内外清疏，可谓治疗隐疹(肝阳化风、血分郁热)之虚风、实火错杂兼见之良方。

加减运用:风疹瘙痒明显，加苦参、白鲜皮、蝉蜕;口干燥热明显;加石膏、寒水石、麦冬、天花粉，眩晕耳鸣明显;加珍珠粉、天麻、白蒺藜;伴有恶心、呕吐加半夏、生姜、藿香、佩兰;伴有腹泻、腹痛，加枳壳、苍术、白术，白扁豆;心悸失眠明显加琥珀、莲子心、灵芝;口苦、便秘、苔厚，加生大黄、芒硝;腹泻便溏，祛栀子，加干姜、白术。

跟师体会:重视患者外感病的内伤基础是姜良铎“从态论治”思想的重要组成部分，是姜良铎教授临床治疗复杂性疾病的重要思维方法。姜良铎教授认为内伤基础病构成新近外感病的病机背景，研究患者的内伤基础是评估患者整体前状态的重要线索，是决定治疗疾病主次先后的主要依据。《内经》中也非常重视新病与故疾的治疗的标本缓急。例如《素问·标本病传论》所论，“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标。病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本……。”依然是指导我们处理外感新病与内伤故疾的重要原则。

姜良铎认为疾病的内伤基础决定外感病邪的发病状态和趋势，并其在治疗呼吸热病的过程中，首先提出外感咳嗽的内伤基础，因为患者的内伤基础常常会导致2种或2种以上病机的叠加。如肝阳偏亢、气阴两虚的患者感受风寒邪气、郁闭肺气导致的咳嗽病症，我们治疗就要考虑患者多种病机共存的状态，治疗选方在“祛寒宣肺止咳”的基础上，还要佐以平肝潜阳、益气养阴之品才能获得更好的疗效。姜良铎认为人体感受外邪发病的过程，无论是感受何种病邪均以人体载体、内伤基础决定外感病邪后的发病状态和趋势，因此在人体整体背景下探讨带有内伤背景的外感疾病的治疗规律就显得十分必要。

认识患者的内伤基础有利于整体把握疾病的状态。要了解患者的内伤基础，就需要全面评估患者的健康状态，搜集可能与当前疾病相关的其他脏腑的功能状态。如外感咳嗽的治疗，除考虑鼻窍、呼吸道和肺脏的功能状态外，还要总揽人体整体，充分考虑气、血、津、液及心、肝、脾、肾、胆、胃、大肠、小肠、膀胱的功能状态对咳嗽的影响，毕竟《素问·欬论》开篇就讲“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。这提示医者研究疾病要站在适当的高度，既要熟悉局部病变的特征，又要能总揽全局、系统调整，才会使疾病迅速康复，健康全面受益。临床忌讳“只见树木，不见森林”的单纯局部治疗，要建立“头痛刺脚”的整体医疗观。

姜良铎认为临床疑难疾病的治疗关键是把握其状态，即错综复杂的病机。简单的疾病我们仅仅需要考虑单一因素、单一脏腑、单一病邪就能完成治疗。然而面对临床复杂疾病，或者说是具有错杂病因病机的疑难疾病，就需要综合评估患者的状态，通调三焦，“从态论治”。患者的内伤基础是评估其当前状态的重要线索，因此治疗疾病的有效处方也是依据这类患者的特殊内伤基础，有针对性地设计和安排治疗的标本缓急。在慢性荨麻疹的治疗过程中，特别是临床中伴有高血压的患者，在治疗“标”即外风的同时，对“本”即内在肝风的平息、血分郁热的清理以及心神的安养又有着重要的临床意义。他认为“治风先治血，血行风自灭”是古人“从态论治”慢性“风”邪为病的治疗总则，是“标本”理论的具体临床应用。

2 从态论治寻常型银屑病

案2:患者，男，23岁，2014年1月24日初诊:主诉周身出现成片红色小丘疹伴瘙痒、脱屑2周。2周前发热38～39℃，无明显诱因，静脉用药头孢类抗菌素2 d，发热退后周身成片出现红色小丘疹，疹色鲜红，瘙痒异常，脱屑明显，四肢分布明显，前胸、后背也可见散在分布。伴见情绪急躁、心慌心悸、口苦、食欲可、无恶心、大便黏腻不爽、小便黄赤，舌红、苔黄腻、脉弦数。既往体健有饮酒习惯，每周白酒1次100～150 ml，此次发热退后2～3 d有食用海鲜病史，常年晚睡，多午后1点入睡。中医诊断白疕，西医诊断寻常型银屑病，辨证属络中生风、热毒伤脉，治宜祛风通络、凉血解毒。处方:桑叶15 g，桑枝30 g，赤小豆15 g，连翘15 g，水牛角30 g，生地30 g，赤芍15 g，麦冬15 g，丹皮12 g，侧柏叶15 g，玄参15 g，白茅根30 g，白薇10 g，青蒿15 g，地骨皮15 g，知母10 g，蕲蛇肉10 g，地龙15 g，全蝎6g，黄连10 g，莲子心5 g，虎杖15 g，马齿苋30 g，青黛10 g，炒栀子10 g，豆豉10 g，熟大黄10 g，芒硝5 g，生甘草10 g，枳壳15 g，土茯苓30 g，生薏苡仁15 g，炒酸枣仁15 g，知母10 g，甘草10 g，30剂水煎服，每日1剂。嘱其减少辛辣厚味饮食，起居劳逸规律，保持情绪稳定，放松心情。

2014年3月7日二诊:服上方30剂皮损明显消失，瘙痒明显改善，仅有局部轻微潮红，下肢微痒，仍有心烦、嗜睡，纳可，大便2 d一行微溏，小便黄赤，舌红苔白。效不更方，上方加羚羊角粉1.2 g(冲服)、白蒺藜9 g、炒白芍12 g、竹叶10 g、郁金10 g、地肤子10 g、露蜂房6 g、寒水石30 g(先煎)、败酱草30 g，以增加息风止痒、清热解毒之效，防余火复燃。30剂水煎服，每日1剂，6个月后追访无复发。

按语:现代医学认为，银屑病为免疫相关的慢性复发性炎症性皮肤病，临床治疗复杂，治疗目的在于控制病情，减缓向全身发展的进程，减轻自觉症状及皮肤损害，尽量避免复发，提高患者生活质量。治疗此例患者，姜良铎以“从态论治”理论，整体全面把握患者状态，认证准确，用药果断，初诊就以“复方”大方应对，以祛风通络、凉血解毒为大法，熔古今名方为一炉，以清热解毒凉血诸方中，再配合蕲蛇、地龙、全蝎搜剔经络中风邪。特别是蕲蛇，《开宝本草》“主中风湿痹不仁，筋脉拘急……大风疥癣及暴风瘙痒”，疗效甚佳，使此难愈之疾消除于月余，如果没有对病机把握如此精准难以至此。在疾病得到初步治愈的基础上，要防止此类疾病的临床反复性，继续巩固疗效，不可见好就收，令余火复燃。姜良铎还认为凡是此类疾病，患者多有情绪极度紧张焦虑的过程，生活饮食无秩序，饮酒、吸烟、药物都有可能诱发银屑病的发生，所以嘱咐患者减少辛辣厚味饮食，保持起居劳逸规律，保持情绪稳定，放松心情。总之，在积极治疗的同时注意调整患者心理状态，纠正不良生活行为和方式，是治疗不可缺少的内容，可以促进疾病痊愈，减少疾病复发。

治疗思路:姜良铎认为，此类患者的三焦、脏腑、血分、络脉热毒明显，治疗要全面清解患者所感受之毒邪，要领在于因势利导，彻底、全面解除患者感受之热毒并给邪出路，因此处方依然采用《内经》“重方”大法。本病病机为络中生风、热毒伤脉，方选桑叶、桑枝、赤小豆、连翘，仿《伤寒论》麻黄连翘赤小豆汤意，改辛温之麻黄为辛凉之桑叶，辅以桑枝通络、疏散郁热，再配合蕲蛇、地龙、全蝎搜风通络。特别是蕲蛇，《开宝本草》:“主中风湿痹不仁，筋脉拘急……大风疥癣及暴风瘙痒。”配合地龙、全蝎搜剔络中风邪效果良佳。再配合《温病条辨》清营汤，药用水牛角、生地、玄参、麦冬、黄连、银花、竹叶等清营透热、养阴凉血，辅以《伤寒论》调胃承气汤，大黄、芒硝、甘草通腑泄热和胃给邪出路。青黛泻肝凉血，枣仁养血安神，全方清泻心、肺、肝、胃中实热，清凉、宣透血分之郁热，特别是清脏腑热毒过程中，应用虫类药蕲蛇、地龙、全蝎搜剔络中风邪，使风热毒邪全面彻底清理，达到清热、息风、凉血、解毒之效。

加减运用:皮肤瘙痒加露蜂房、土茯苓、苦参、地肤子、白蒺藜祛风化湿止痒;皮损潮红、血热明显加侧柏叶、白茅根、莲子芯、竹叶清热凉血;五心烦热、阴虚内热明显者加赤芍、丹皮、知母凉血清热;午后傍晚低热者加白薇、青蒿、地骨皮清透虚热;腹胀便秘加虎杖、郁金、厚朴、枳壳理气通腑;懊恼烦躁者加豆豉、炒栀子清胸膈之热;便溏黏腻者加马齿苋、生薏苡仁化湿清热;口干口渴明显者加寒水石、生石膏;眩晕耳鸣加羚羊角粉、钩藤、白芍平肝息风。

姜良铎认为“从态论治”治疗疾病是临床应对复杂性疾病的有效治疗思想。“从态论治”我们理解就是全面把握疾病的形成、演变规律，从多个层面参与治疗，提高治疗的有效性。从大的方面，世界卫生组织对健康有一个比较完整的定义，即健康是身体、心理还有社会的良好状态。作为临床医生，一定要从这三个角度给予患者健康的支持。应用药物给予患者生理上的支持，辨证论治、对证治疗，心理上给予患者必要的指导、疏导及心理安慰和支撑，同时不可忽视社会因素对其健康的作用，及时关注患者家庭、社会背景对其健康的影响，从而便于洞察疾病真相，宏观认识疾病真相。

跟师体会:姜良铎“从态论治”思想［1］强调临床医师要注重多学科知识的运用。作为临床医生，要尽可能地利用现代已有的知识和学问，无论是西医还是中医，凡是有利于临床认清疾病真相、提高临床治疗效果的技术都可以借鉴、参考、应用。现代医学对疾病的认识我们不能忽视，但是临床治疗又必须立足中医理论去思考，要善于继承以往前辈的治疗经验，重视成方验方的临床应用，积极解决临床中的问题。他常常教导我们做学问要严谨求实、实事求是，对医学知识中西医内容都不可偏废，它山之石可以攻玉，要各取长处为我所用。如现代医学认为重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、替换或序贯治疗，要考虑患者治疗的安全性和治疗方案的个体化，这与中医的认识是完全一致的。

在临床中应用老师的治疗方法治疗银屑病，也获得了良好的反馈。但需要注意以下几点:一是治疗初期发病患者因为疾病以热邪充斥三焦为主，所以服药后患者常大便次数增多，这都是治疗过程中必要的，要给邪气以出路，使治疗较快地取得治疗效果，大便次数每日2～4行、质微稀溏都是可取的，保持三焦腑气通畅;二是治疗中后期要注意热邪治病特征，常常要耗气伤津，注意患者气阴状态的固护;三是患者忌口很重要，辛辣厚味对疾病有很明显的不良作用，要提示患者减少相应食物摄入;四是药物的选择要因人而宜，针对患者状态及时调整，特别是针对此类患者虫类药物可以明显提高治疗效果，其作用不可忽视。

总之，姜良铎［2］潜心医疗实践50余年，在多年的临床实践中认识到，只有全面把握疾病的形成、演变规律，从多个层面参与治疗，才能最大程度地提高治疗效果。其“从态论治”学术思想涵盖了诸多内容，包括“外感病内伤基础”、“三焦郁滞”、“通补排毒”、“角药”等诸多见解，都是来源于临床实践的真知灼见，是其思想的深刻凝练。通过学习，我们对老师的学术思想有了深刻的理解和认识，有益于提高临床实战能力和提升临床治疗水平，值得一生实践和学习。

［1］姜良铎.从息论态，综合施治［J］.中医杂志，2007，48(5): 395-397.

［2］焦扬，刘承.姜良铎内科方药心得［M］.北京:科学出版社，2010:4.

Clinical Analysis of Professor Jiang Liangduo's Theory of“From the State on the Prescription”

WANG Chun-yong，KANG Lei，JIANG Shang-shang

(Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China)

Summarizing Professor Jiang Liangduo from the state on the prescription to investigate the evidence of experience，from the cases study on the specific operation method of“from the state on the prescription”to the difficult and complicated diseases，namely use the modern biological-psychological-social medical model as the research background，combine with the latest understanding of modern science on difficult and complicated diseases，focus on the lesions of the microscopic state and pay more attention to the Zang Fu viscera、triple energizer、blood macroscopic state of the petients，the general legislation is to regulate the Sanjiao activity，treatment of overall grasp，combined with the methods of psychological and behavioral intervention of multiple factors，make sure that the difficult and complicated diseases can be reasonably effective treated.

From the state on the prescription;Clinical analysis

R242

A

1006-3250(2016)11-1552-03

2016-05-27

王春勇(1974-)，男，副主任医师，在读博士，从事中医内科及情绪相关疾病的临床与研究。