超声对孕11～13+6周胎儿颅内透明层检查声像研究*

周富强，蔡莹莹，刘宇清，刘滨月，陈莹，鄂占森，陈金华，黄雪兰

（广东省深圳市龙岗中心医院 超声科，广东 深圳 518116）

脊柱裂是胎儿常见的先天性神经管畸形之一，是多种原因引起的神经管的后神经孔不能闭合的一种状态[1]。脊柱裂的发病率约为1/1 000，其中,开放性脊柱裂约占30%左右[2]。由于早孕期缺乏可靠的颅内征像（如柠檬头、香蕉小脑、颅后窝池消失），且胎儿脊柱骨化并不完全，很难直接通过超声观察脊柱的形态或异常排列等情况，因此目前临床上对于开放性脊柱裂的筛查和诊断大多在中晚孕期。但是，胎儿颈项透明层（nuchal translucency,NT）已广泛应用于孕11-13+6周胎儿染色体异常的筛查。在胎儿NT的标准切面上可以很清楚地观察到位于脑干和脉络丛之间的第四脑室无回声区（即胎儿颅内透明层，intracranial translucency,IT）。正常11～13+6周胎儿IT可以清晰显示，而开放性脊柱裂胎儿的IT由于脑组织移位挤压会变小或消失[3]。本研究通过测量5 000例11～13+6周胎儿的颅内透明层厚度,对开放性脊柱裂进行筛查，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月-2014年12月到本院进行产前超声检查的5 000例孕妇作为研究对象，年龄17～45岁，平均26.4岁，孕周11～13+6周，检测胎儿颈项透明层和颅内透明层及头臀径（crown-rump length,CRL）、双顶径及羊水等。入选要求：胎儿头臀径在45～84mm范围内，如发现无脑儿、露脑畸形的胎儿则剔除出样本范围，随访所有进行颅内透明层测量的胎儿至出生后，确认是否存在畸形。

1.2 仪器

仪器选用本院的彩色多普勒超声诊断仪GE E8、Philips iU22。

1.3 方法

对孕11～13+6周患者常规测量NT的标准切面（英国胎儿基金会对胎儿颈项透明层面部正中矢状面），测量颅内透明层厚度。胎儿颅内透明层测量方法为：将图像放大至能够显示出颅内透明层即第四脑室，测量脑干和第四脑室脉络丛之间的最大宽度的数值，把游标放在胎儿第四脑室有强回声带的前缘和后缘，进行不少于3次的测量，取其最大值[4]。并同时观察和测量胎儿双顶径、头围、小脑延髓池和羊水等胎儿指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。头臀径与颅内透明层前后径相关性采用Person相关系数进行评估，胎儿头臀径作为自变量，颅内透明层前后径作为因变量，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

5 000例胎儿中有4例不能显示颅内透明层，其中，早孕期诊断3例，中孕期诊断1例。超声诊断为开放性脊柱裂，患者在妊娠终止后明确诊断。其余4 996例超声检测明显可见颅内透明层，测得胎儿头臀径平均值为（59.96±9.79）mm，中位数58.7mm；颅内透明层平均厚度（1.55±0.25）mm，中位数1.5mm；4例脊柱裂胎儿头臀径分别为45.23、53.12、62.60和66.49mm，不少于3位医师通过查看标准胎儿面部正中矢状面均不能看到颅内透明层。随着孕周的增加颅内透明层厚度也逐渐增加，11孕周时，测得颅内透明层厚度为（1.31±0.14）mm，13孕周时，颅内透明层增加到（2.24±0.28）mm，13孕周与11孕周颅内透明层厚度比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 孕周、头臀径和颅内透明层厚度的关系（±s,mm）

表1 孕周、头臀径和颅内透明层厚度的关系（±s,mm）

注：†与11孕周比较，P＜0.05。

孕周 头臀径 颅内透明层厚度11孕周 46.27±5.61 1.31±0.14 12孕周 57.75±6.38 1.79±0.20 13 孕周 66.89±7.32 2.24±0.28†P值 0.037 0.006

3 讨论

正常胎儿神经管在约孕6周末已完全闭合，而开放性脊柱裂正是由于神经管闭合不完全所致[5]。由于开放性脊柱裂胎儿的脑脊液会通过裂口漏至羊膜腔，随着脑脊液量的逐步减少，引发脑室系统及椎管内压力的缓慢降低，颅内结构随之后移，脑干及小脑被疝入枕骨大孔内，脑干因受挤压而增粗，小脑延髓池及IT减小或消失，从而导致颅内结构的一系列异常。这些异常结构是笔者进行早期筛查胎儿开放性脊柱裂的重要理论依据。笔者在对胎儿进行孕11～13+6周NT检查时，如果不能在胎儿面部的正中矢状切面上清晰地找到颅内透明层，就应该考虑开放性脊柱裂的可能，应及时对胎儿进行详细的检查。Sebire等[6]报道了3例胎儿颅脑在此时期可出现柠檬征（前额隆起，两侧颞骨内陷，形似柠檬）。2012年Macones等[7]的研究表明，有50%的胎儿脊柱裂可以通过双顶径基本的测量而作出早孕期预测诊断，开放性脊柱裂胎儿双顶径缩小，低于第5百分位数。另外，Garcia-Posada等[8]有研究表明，正常胎儿小脑延髓池宽度随孕周增加而增加。而开放性脊柱裂的胎儿，小脑延髓池宽度明显缩小，低于正常第5百分位数。本研究中的4 例脊柱裂的病例，有2例出现了柠檬头的表现；2 例双顶径、头围、小脑延髓池缩小，与前面的研究结果基本相符；NT均在正常范围；羊水量未见增加；2例做了胎儿染色体检查，结果正常。

本研究中测得的孕11～13+6周胎儿颅内透明层数值范围，可以为孕早期筛查开放性脊柱裂提供正常值参考范围。研究结果表明超声对孕早期开放性脊柱裂的诊断有很好的指导性。当然，早孕期怀疑开放性脊柱裂的病例，必须等到中孕早期再次确认。本研究的病例数有限，结果有待于更大规模更多样本的多中心研究来进一步证实。

[1]黄苑铭,马小燕,黄冬平,等.超声检测孕11-13+6周胎儿颅内透明层的研究[J].中华医学超声杂志(电子版),2011,8(4):772-776.

[2]郭海欣,吕国荣,陈少华,等.超声检测中孕早期胎儿开放性脊柱裂的指标及其意义[J].中国超声医学杂志,2014,30(11):1014-1016.

[3]陈叙,常颖,崔洪艳,等.孕11-13周+6胎儿多个超声指标联合母血清学指标在筛查染色体异常胎儿中的价值[J].中华妇产科杂志,2013,48(11):85-818.

[4]方芳.超声诊断18周胎儿开放性脊柱裂合并钩状手畸形合并特纳综合征1例[J].中国医学影像技术,2011,27(5):1069.

[5]Ghi T,Pilu G,Falco P,et al.Prenatal diagnosis of open and closed spina bifida[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2006,28(7):899-903.

[6]Sebire NJ,Noble PL,Thorpe-Beeston JG,et al.Presence of the'lemon' sign in fetuses with spina bifida at the 10-14-week scan[J].Ultrasound Obstet Gynecol,1997,10(6):403-405.

[7]Macones GA,Stamilio DM,Odibo A,et al.Discussion:'ultrasound screening for fetal spina bifida,' by Bernard et al[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(4):e1-e2.

[8]Garcia-Posada R,Eixarch E,Sanz M,et al.Cisterna magna width at 11-13 weeks in the detection of posterior fossa anomalies[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2013,41(5):515-520.