升阳益胃汤加味治疗糖尿病肾病4期案例1则

李 倩

（黑龙江省中医药科学院·150036）

升阳益胃汤加味治疗糖尿病肾病4期案例1则

李 倩

（黑龙江省中医药科学院·150036）

糖尿病肾病为糖尿病的主要微血管病变，是糖尿病的主要死亡原因。起病隐匿，进展缓慢，不易察觉，西医治疗效果欠佳。糖尿病肾病属中医“消渴”范畴，中医学家多认为其病机在于阴津亏损，燥热偏胜，阴虚为本，燥热为标，笔者导师从事临床工作20余年，在临床糖尿病肾病期治疗方面颇有心得，重视肾虚，从脾肾入手，补正祛邪，取得较好疗效。

糖尿病肾病 蛋白尿 升阳益胃汤

笔者导师王立范，主任医师，为黑龙江省中医医院肾九科主任，腹膜透析中心主任，黑龙江省中医药科学院硕士研究生导师，首届中医大师传承人才培养计划学员，第五批全国老中医药专家张琪学术经验继承人。现在为中华中医药学会肾病专业委员会委员，黑龙江省中医药学会肾病专业会副主任委员，黑龙江省中西医结合学会小儿肾病专业委员会副主任委员，世界中医药联合会肾病专业委员会副秘书长，龙江医派理事，国家中医药管理局中医药文化科普巡讲专家。

糖尿病是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。其高血糖主要由于机体胰岛素分泌障碍和产生胰岛素抵抗所致。糖尿病肾病为糖尿病的主要微血管病变，是糖尿病的主要死亡原因之一。Mogensen根据1型DM的病情进展，将其分为五期。其中4期又称临床糖尿病期，出现持续性蛋白尿，UAE＞200ug/min，病理上出现Kimmelstiel-Wilson结节，GFR降低而Scr仍可正常，临床上可见高血压及大量蛋白尿[1]。目前临床多以降血糖、预防治疗。糖尿病肾病属中医“消渴”范畴，近现代中医学家对糖尿病肾病的认识有了新的进展，多认为蛋白是人体的精微物质，由脾运化之水谷精微与肾藏之精气化生。蛋白尿的生成，与脾肾两藏虚损密切相关。脾虚不能运化升清，谷气下流；脾失统摄，精微下注，所谓“中气不足，溲便为之变”；肾主封藏，受五脏六腑之精而藏之，若肾气亏虚，肾失封藏，肾气不固，精微下泄，也可发生蛋白尿。笔者导师运用升阳益胃汤加味治疗1例糖尿病肾病4期男性患者获得了较好疗效，现报告如下。

患者赵某，男，71岁，2015年03月17日无明显诱因下出现双下肢浮肿，于某院查尿常规：尿蛋白3+，血浆白蛋白13g/L，住院输人血白蛋白等对症治疗后症状未见好转，后转于我院住院治疗，入院时症见周身浮肿，尿量500ml/24h，腰酸痛，微恶寒，倦怠乏力，恶心，食欲不振，舌质淡，苔白腻，脉沉细。入院查生化系列：总胆固醇7.14mmol/L，甘油三酯：1.31mmol/L，白蛋白15g/L；尿常规：尿蛋白：3+；尿微量白蛋白：3750mg/L，尿微量蛋白/尿肌酐：7115.13mg/lg。中医诊断为水肿，辨证为脾肾阳虚，水湿内蕴。治以补肾健脾，利水渗湿，投以升阳益胃汤加味：黄芪40g，党参20g，炒白术20g，黄连10g，半夏15g，陈皮15g，茯苓30g，羌活15g，独活15g，防风15g，柴胡15g，升麻15g，炒山药30g，菟丝子20g，桑葚子20g，山萸肉20g，枸杞子20g，车前子30g，泽兰20g，坤草30g，地龙20g，7剂，日一剂，水煎，分二次服。

服药7剂，病人周身浮肿明显好转，尿量增至1500ml/24h，腰酸痛好转，微恶寒，倦怠乏力好转，食欲不振好转，舌质淡，苔白腻，脉象较前有力。复查生化系列：总胆固醇6.94mmol/L，甘油三酯1.01mmol/L，白蛋白18.2g/L；尿常规：尿蛋白2+；尿微量白蛋白2345mg/L，尿微量蛋白/尿肌酐：5540mg/lg。效不更方，仍服7剂。

继服药7天，病人浮肿消退明显，只余双下肢浮肿，尿量维持在1800ml/24h，腰酸痛明显好转，患者诉仍有倦怠乏力，时有恶寒之感，考虑邪气留恋日久，正气不足，故在上方基础上将黄芪改量至50g，加用桂枝15g，继服7剂。

患者一周后复查生化系列：总胆固醇6.82mmol/L，甘油三酯1.12mmol/L，白蛋白20.3g/L；尿常规：尿蛋白2+；尿微量白蛋白2083mg/L，尿微量蛋白/尿肌酐：3848mg/lg。患者自诉诸症皆好转，然恶寒仍有，虽加厚衣裹被，其寒不解，神疲欲寐，诊其脉沉弱，舌质淡，苔白，以升阳益胃汤合麻黄附子细辛汤加味治疗，方药如下：黄芪50g，党参20g，炒白术20g，黄连10g，半夏15g，陈皮15g，茯苓30g，羌活15g，独活15g，防风15g，柴胡15g，升麻15g，生麻黄7g，炮附子10g，细辛5g，炒山药30g，菟丝子20g，桑葚子20g，山萸肉20g，枸杞子20g。

7剂药之后，患者自述恶寒明显好转，双下肢轻度浮肿，倦怠乏力明显好转，复查生化系列：白蛋白升至27g/L；尿常规：尿蛋白1+；尿微量白蛋白：1955mg/L，尿微量蛋白/尿肌酐：2568mg/lg。随后患者出院，嘱其按时服药。

按语：升阳益胃汤出自李东垣《脾胃论》中“肺之脾胃虚论”，《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，肺金受邪，由于脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病的缘故，用升阳益胃汤补脾益肺，以达到固正驱邪之目的。此方后世临床加减运用广泛，笔者导师多用此方治疗水肿、虚劳等脾胃虚弱，生化乏源者。此例患者诊断为水肿，辨证为脾肾阳虚，水湿内蕴。本可用实脾饮温阳健脾，行气利水，然此患者周身水肿本因低蛋白血症，肾为五脏之本，肾阳不足久致脾阳虚，无以运化水谷精微，生化乏源以致低蛋白血症，无以运化水湿，则水湿内结致水肿，故投以升阳益胃汤方加减，旨在补肾健脾，利水渗湿，使水肿得消，脾得健运，生化有源。方中黄芪、党参、茯苓、白术、陈皮健脾益气，羌活、独活、防风、柴胡，以除湿而升清阳，茯苓、车前子利水渗湿，泽兰、坤草、地龙活血利水消肿，少佐黄连，以退阴火。患者久病肾虚，笔者导师加菟丝子、桑葚子、山萸肉、枸杞子，旨在补肾填精，从而达到助脾运化之功效。此外患者尚有畏寒怕冷，添衣裹被不减之感，笔者导师考虑患者除久病肾虚之外，尚且素体阳虚，时值天气骤变，复感风寒，先用桂枝祛风散寒，效果不佳，后改用生麻黄发汗解表，附子温肾助阳，细辛既祛风散寒，助生麻黄解表，又可鼓动肾中真阳之气，协助附子温里。

笔者导师秉承国医大师张琪老先生临证经验，对于水肿日久伴大量蛋白尿患者，必重用黄芪，甚者可达70-100g。黄芪甘温，归脾肺经，功擅补气健脾，益卫固表，利水消肿，升阳举陷。张琪老先生善调脾胃，认为脾胃为病，一则水液泛滥而为水肿，二则清气不升，精微不能归藏而下泄为蛋白尿，三则不能输布精微，生化乏源而形成低蛋白血症，因此重用黄芪，补气健脾，使脾气得健，脾气得运，治水肿，消尿蛋白。

[1] 叶任高，李幼姬，等.临床肾脏病学[M].07版.北京：人民卫生出版社，2007:242.

（2016-10-27 收稿）